脑出血规范化治疗-协和医院神经科陈吉相

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1、脑出血规范化治疗,协和医院神经科 陈吉相,脑出血规范化治疗,2007年成人自发性脑内出血治疗指南 美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定 脑出血治疗指南 2006年由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定 成人自发性脑出血诊断标准和处理原则(草案) 卫生部医疗服务标准专业委员会 制定,脑出血急性期的治疗包括5个主要方面：,(1) 一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体征（血压、脉搏、血氧浓度和体温） (2) 预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效应或癫痫发作

2、）和内科并发症（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE）,脑出血急性期的治疗包括5个主要方面：,(3) 早期二级预防减少脑出血早期复发率 (4) 早期康复 (5)外科手术,卒中的一般治疗与监测,“一般治疗”是指进行临床和辅助检查监测及治疗，以稳定急性期患者病情。 包括： 呼吸道和心脏、液体和新陈代谢的管理 控制血压 预防深静脉血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其他感染和褥疮。,卒中的一般治疗与监测,卒中单元通常可以降低死亡率，改善功能预后。 目前公认，一般内科疾病的治疗是治疗卒中的基础。,卒中的一般治疗与监测,1）首诊处理应保持患者呼吸道畅通，抬高床头30度或头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分泌物和呕

3、吐物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应给予气管插管或气管切开术 （2）病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化；有条件时应对危重患者生命体征等指标进行持续监护。,卒中的一般治疗与监测,（3） 吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。 （4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天如无禁忌症应尽早鼻饲。 （5）对症治疗：烦躁不安的患者应积极寻找病因并给予针对性处理，必要时使用镇静剂；尿潴留者可保留导尿，便秘者可选用缓泻剂；保持皮肤清洁干燥。,卒中的一般治疗与监测,（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，定时翻身拍背。留置导尿时应做膀胱冲洗。,血压的

4、监测和处理,血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，对于原发性ICH，几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值。因此仍存有争议。 以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在180 mm Hg以下，平均动脉压维持在130 mm Hg以下，其证据有以下支持点：,血压的监测和处理,（1）单独的收缩压210 mm Hg与血肿扩大或神经功能恶化的关系不太明显。 （2）在人类，PET监测发现，当动脉压下降15并没有使脑CBF下降。 （3）前瞻性研究表明，当ICH患者发病60 h内使血压降至160/90 mm Hg以下时，其中有7患者神经功能恶化，9的患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的趋势。 （4）最大

5、的前瞻性研究及rFa治疗ICH试验证明 基线血压与血肿扩大无关系。,血压的监测和处理,（5）收缩压升高的患者更易发生血肿扩大，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关或是血肿扩大的主要原因目前还不明确。 （6）回顾性研究表明，入院时的急性期快速降压与病死率升高相关。 （7）在脑外伤的经验与自发性ICH一样，均支持脑灌注压维持在60 mm Hg以上。,血压的监测和处理,在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压（CPP）降低，颅内压升高使脑血流量不足。 Qureshi等在一项前瞻性研究中，将29名急性脑出血患者的血压控制在16090 mm Hg以下。他们发现

6、有9%的患者出现血肿扩大，在Brott的这项研究中，没有设定目标血压进行管理，发现有38%的患者在发病24 h以内发生血肿扩大。,血压的监测和处理,卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压（MAP）大约在50150 mm Hg时，脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的MAP水平，因此对于正常人可以耐受的MAP水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。,血压的监测和处理,对于患有慢性高血压病的患者，应将其MAP控制在120 mm Hg以下，但是应避免降压幅度20%，MAP不应84 mm Hg。 根据目前尚且有限的数据，对于既往有高血压病史或

7、者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者，推荐血压控制高限为收缩压180 mm Hg，舒张压105 mm Hg。如果需要治疗，其目标血压为160/100 mm Hg（或MAP为120 mm Hg，,血压的监测和处理,对于没有已知高血压病史的患者，推荐血压控制上限为160/95 mm Hg。如果需要治疗，其目标血压为150/90 mm Hg（或者MAP为110 mm Hg）。 对于颅内压（ICP）升高的患者，其血压上限和控制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压 （CPP=MAP ICP）在6070 mm Hg之间，以保证足够的脑灌注，但是这些数据均来自脑外伤患者。,血压的监测和处理,其他需要立

8、即降压治疗的指征： 当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心肌缺血（虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉弓夹层。,血压的监测和处理,自发性脑内出血血压升高时的治疗建议(美国) 如果收缩压200 mmHg或平均动脉压150 mmHg, 要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。 如果收缩压180 mmHg或平均动脉压130 mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80 mmHg。,血压的监测和处理,如果收缩压180 mmHg或平均动脉压130 mmH

9、g，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(参考目标值：平均动脉压110 mm Hg或血压为160/90 mmHg)，每隔15分钟给病人做一次临床复查。,血压的监测和处理,应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂，因为其降压迅速而且降压幅度大。同样需要谨慎使用皮下注射可乐宁。,血压的监测和处理,静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。 最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉缺

10、血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压。,血压的监测和处理,静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。在重症监护室，可通过动脉漂浮导管连续监测血压。,可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物,颅内压升高的治疗,抬高床头 床头抬高30可增加颈静脉回流和降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置，避免头偏向一侧。对于低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注压下降。因此，行此措施时应排除低血容量的患者，动脉血压换能器也应调整位置以确保脑灌注监测的可靠性。,颅内压的治疗,脑脊液引流 脑室造口引流术的作用还没有前瞻性研究明确，且它的应用与高的病死率和致残率有关。脑室内放置导管可以 监测颅内压，也是降低

11、颅内压的有效方法。可根据颅内压的情况，间断、短时间释放脑脊液。 脑室造口引流术的主要风险是感染和出血,颅内压的治疗,止痛和镇静 躁动患者如果需要气管插管或其它操作，可以考虑给予静脉镇静措施。缓慢静脉滴注镇静药物应缓解疼痛并降低升高的颅内压，并需监测患者的临床状态。 神经肌肉阻滞 肌肉活动可使颅内压升高，因为它使胸内压升高及影响脑静脉回流。如果对某些患者镇静和止痛无效，可考虑神经肌肉阻滞。,颅内压的治疗,药物治疗：以下药物联合或单独使用。 20%甘露醇125250ml快速静脉滴注，每68小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。 甘油果糖250500ml,静点，每日12次。 速尿：2040mg，

12、静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质平衡。,颅内压的治疗,对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。 治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在6070 mm Hg。,颅内压的治疗,目前仍不推荐使用类固醇激素。 最近关于5项试验中206名脑出血患者的一篇综述表明，类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异。 Poung vari等资料表明类固醇治疗的患者较对照组更易发生感染并发症。 但是作者指出，因为这些研究采用的方法有很大不同，所以对其结果应该谨慎采用。,颅内压的治疗,过度通气的目的是使动脉二氧

13、化碳分压达到3035 mm Hg。有控制的过度通气的优点是作用短暂，在通气后1 h最有效。脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降，提示预后较差。,颅内压的治疗,如果渗透治疗和过度通气不能治疗颅内高压，可以考虑应用巴比妥酸盐诱导昏迷。巴比妥酸盐可以减少脑血流量和降低新陈代谢，从而降低颅内压。应用戊巴比妥钠（剂量310 mg/kg，注射速度1 mg.kg-1.min-1）或者硫喷妥钠（一次剂量10 mg/kg）并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。,颅内压的治疗,剂量应该根据脑电图连续监测进行调整。脑出血患者应用大剂量巴比妥酸盐的经验有限，仍需要临床试验进一步证实。,癫痫的治疗,痫性发作在ICH患者中

14、非常常见，且可能不是抽搐型的。ICH患者痫性发作的频率依赖于监测的程度。最近公布的涉及761例患者的大样本的临床试验表明，4.2的痫性发作发生在早期，而8.1患者在发病后30 d内发作。,癫痫的治疗,脑叶出血和少量出血患者的癫痫发病率较高。早期癫痫发作提示脑叶出血和神经系统并发症，主要是再出血在一项早期的研究中，所有的癫痫发作（17%，112名患者中19名发作）均发生在脑出血发病时。这项研究没有发现癫痫与出血量的关系，但是与血液是否破入脑皮质有关。 另外，28%的嗜睡或者昏睡患者出现非抽搐性癫 痫或惊厥。,癫痫的治疗,癫痫常提示神经功能恶化和中线移位。有癫痫发作的患者NIHSS评分增高的几率较

15、高。年龄和最初的NIHSS评分是预后的独立预测因素。,癫痫的治疗,脑叶出血的患者可以酌情早期预防性给予抗癫痫治疗，其他部位的出血患者不推荐预防性治疗。如果患者出现癫痫发作，应给予抗癫痫治疗，用药种类、剂量可根据癫痫发作情况确定。 抗惊厥治疗应连续应用30 d。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。,静脉血栓的防治,ICH患者深静脉血栓和肺栓塞的一级预防问题是一个棘手的问题。ICH患者发病后3个月再发ICH的发生率为1。理论分析表明抗凝治疗引发的再次出血的风险较总体再发ICH的风险提高2倍。对ICH患者选择性治疗的挑战是如何平衡危及生命的血栓栓塞和再发性ICH

16、（其病死率为50）。ICH再发的风险依出血的部位和年龄有所不同，但是前瞻性研究资料较少。,静脉血栓的防治,深静脉血栓和肺栓塞的预防 而ICH患者预防深静脉血栓的随机试验是 弹力袜对弹力袜+间断性气体压迫方案，应用超声寻找无症状的深静脉血栓。结果发现，单纯应用弹力袜者深静脉血栓的发生率为15.9，而对照组为4.7。,深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的预防,卧床或不能活动的患者，推荐使用弹力袜或低分子肝素预防静脉血栓形成。低分子肝素的使用应充分权衡出血风险，特别是颅内出血恶化风险，脑出血早期通常不使用这种治疗方法，通常在无凝血机制障碍和血压控制良好的情况下，只对有DVT或者PE的高危患者，发病3-4天后应用一半剂量。,静脉血栓的防治,第七届美国胸科医生学会抗血栓和血栓治疗会议的专家推荐，急性脑出血患者初期可以应用血栓泵预防DVT/PE。,上消化道出血,使用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等药物治疗。如果上述措施无效，有条件的医院，可考虑胃镜下止血、手术治疗或血管介入治疗。,发 热,体温的控制 脑的温度是缺血性脑