慢病患者健康管理流程

《慢病患者健康管理流程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢病患者健康管理流程（104页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、慢性病患者健康管理,黑龙江省疾病控制中心 靳 林 2013.11 哈尔滨,1,健康管理的内容,国家基本公共卫生服务规范根据基层卫生服务机构的特点制定了基层医生在对居民进行慢性病筛查和患者管理时的工作流程，将此过程分为评估、分类和处理三个步骤。 评估：指判断患者疾病危险程度、询问病史和一般体格检查的过程； 分类：是根据评估结果确定患者病情控制程度以便给予不同的处理 处理：对患者进行治疗，包括开处方、开展针对性健康教育与康复指导、预约下次随诊时间。,主要内容,一、慢病患者的筛查 二、慢病患者的随访 三、慢病防治的适宜技术 四、转诊 五、实践讨论,一、慢性病患者的筛查,高血压筛查流程图,一、慢病患者

2、的筛查,（一）适用对象 第一次前来基层卫生服务机构接受服务的居民。 血压必须筛查，血糖建议筛查。 （二）目的 1、及时发现原发性高血压患者及2型糖尿病患者 2、将已确认的患者纳入健康管理,一、慢病患者的筛查,（三）工作流程 1、测量血压/检测血糖 2、评估患者有无危险情况 3、依据既往疾病情况和血压/血糖控制情况，对患者进行分类管理,诊断标准,一、慢性病患者的筛查,（四）高血压患者筛查工作流程 1、测量血压 （1）35岁以上居民首诊测压，测压率要达90%以上，且要留有测血压证据。 （2）测双侧上臂血压值 （3）评估病情，正确处置,正常人双上肢的血压差别一般 不超过10 毫米汞柱， 少数可 达2

3、0 毫米汞柱。超过 20 毫米汞柱可能就有临床意义了。 建议转诊大医院确诊。差别过大可见于主动脉缩窄、大动脉炎、动脉导管未闭、锁骨下动脉发育异常等 患者随访时，以血压较高一侧为准。,测量双侧上臂血压,评估病情，正确处置 收缩压200mmHg，舒张压120mmHg。警惕急进性高血压或高血压危象。 处置：监护;静脉用药降压治疗;判定靶器官受累程度，对症治疗;尽快转诊。 收缩压180mmHg，舒张压110mmHg。警惕高血压危象。 处置：监护;三药联合降压;判定靶器官受累程度，对症治疗;观察 2 小时，转诊或继续观察治疗。 收缩压180mmHg，舒张压110mmHg。 继续筛查（随访）步骤。,2、检

4、查有无危险情况 （1）意识改变 （2）剧烈头痛或头晕 （3）恶心呕吐 （4）视力模糊、眼痛 （5）心悸胸闷。 （6）喘憋不能平卧 （7）心前区疼痛 （8）妊娠期或哺乳期妇女 处置：紧急处理后立即转诊，2周内主动随访。,脑血管意外,视网膜病变或脑血管意外,心血管意外 心功能不全,特殊人群,3、患者分类并管理 （1）既往无高血压 本次血压值正常： 无危险因素：告诉居民每年至少要测量一次血压。 有危险因素：告诉居民每半年要监测一次血压。 本次血压值异常： 告知居民血压的影响因素，嘱其去除这些因素，依据非同日3次测量值诊断。 （2）既往有高血压：参见患者随访管理。,高血压的危险因素,1、年龄55岁 2

5、、血压高值：收缩压 130 139mmHg和/或舒张压8589mmHg 3、超重或肥胖 体质指数：BMI 24 腰围：男90cm（2.7尺）；女 85cm（2.6尺） 4、高血压病家族史（一、二级亲属） 5、长期过量饮酒（日饮白酒量2两） 6、长期膳食高盐,筛查完成后的注意事项 1、接诊记录单有无健康教育记录。 2、无档案者，建立居民健康档案。 重点关注身高、体重、BMI、生活方式 3、有档案者，填写高血压患者随访表 4、诊断不明确或疑似继发性高血压者要转诊,注意血压值尾数和相关记录的齐全,（1）门诊日志或电子病案 （2）健康体检表和随访表 （3）接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单,高血压患者

6、随访流程图,二、慢性病患者的随访,（一）高血压患者随访,、适用对象 已接受健康管理的原发性高血压患者。 、目的 1、提高患者对治疗的依从性。 2、及时发现患者的异常，预防并发症，提高生存质量。,（一）高血压患者随访,、工作流程 1、测量血压（同筛查，仅测一臂） 2、检查有无危险情况（同筛查） 3、对居民病情及遵医等情况进行评估 4、依据血压和药物不良反应及并发症情况对患者进行分类处理,3、评估患者病情及遵医情况,（1）询问症状,检查体征,1、体温、呼吸、脉搏 2、体重 3、腰围 4、心肺体征（视触叩听） 5、视力检查 必要时行辅助检查 1、心电图 2、血尿常规、心功、肾功、血生化检测 3、眼底

7、检查 4、X线检查,头痛、头晕 恶心呕吐 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻出血不止 四肢发麻 下肢水肿,腰围测量方法及要求,测量尺应为非伸缩性材料制成 定位：测量者沿腋中线触摸肋弓下缘和髂嵴，在其连线中点用油笔作标记（双侧） 皮尺刻度下缘经过两个标记点轻轻贴住皮肤水平环绕，卷尺绕腰的水平面要与身体垂直；勿压入软组织 在被测者平静呼气末时读数，厘米为单位 ，精确到0.1厘米。,（2）询问和判断患者是否有合并症,（3）了解居民生活方式 吸烟 饮酒 体育锻炼 饮食 心理状态,戒烟 限酒：每日不超过50克 规律锻炼：每日30分钟 低盐低脂 乐观向上,（4）询问患者辅助检查情况（其他医院也可） 判断患者

8、合并症严重程度,4、对患者进行分类处理 血压控制满意，无其他异常。 血压控制不满意，无其他异常 有较严重难以耐受的药物不良反应 出现新的并发症或原有并发症出现异常,高血压治疗目标 血压控制满意SBP140mmHg且DBP90mmHg 血压控制不满意SBP140mmHg和/或DBP90mmHg 药物不良反应（adverse drug reactions,简称ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。,处置方案：临床,血压控制满意，无其他异常 继续原方案治疗，嘱患者规律服药，3个月内至

9、少随访一次。,处置方案：临床,血压控制不满意，无其他异常 1）依从性好（患者规律服药，干预计划执行良好） 药物无效：换不同类的另一种药物。2周内主动随访 药物效果不明显：调整药量或联合用药。2周内主动随访 已调整过药物：建议转诊，2周内主动随访。 2）依从性不好（未规律服药） 针对原因做健康教育，制定改进方案并督促患者按医嘱服药，2周内主动随访。,处置方案：临床,出现难以耐受的药物不良反应 换不同类的另一种药物。2周内主动随访 建议转诊，2周内主动随访。 出现新的并发症或原有并发症出现异常 建议转诊，2周内主动随访。,处置方案：公共卫生管理,与患者共同制定生活方式干预计划，下次随访时进行评估。

10、 告知患者疾病并发症危险信号，及时就医。 告知患者药物的不良反应。 填写随访服务记录表，告知下次随访时间。 对患者开展针对性健康教育。 每年进行一次健康体检。,生活方式干预步骤,1、确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状况 2、分析控制各种危险因素对预防慢性病作用的大小，提出循证医学建议； 3、结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制订危险因素控制优先顺序、阶段目标和干预计划； 4、创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓励高风险个体争取亲友、同事的配合，积极参与有关活动组织； 5、结合经常性的监测与评价，适时调整干预策略和措施,1、个人行

11、为危险因素调查,个体化干预计划制定,1、个人行为危险因素调查,2、风险因素与慢性病发病危险的关系, 吸烟与肺癌、肝癌、胃癌、食管癌关系密切，还与口腔癌、咽癌、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和 宫颈癌有关联。 血糖与肿瘤有关，高血糖增加肝癌、胆囊癌、胃癌、呼吸道肿瘤的风险。 腰围与结直肠癌、胰腺癌、绝经期的乳腺癌、子宫内膜癌、肾癌有关联。 ：存在正相关关系。“”越多说明正相关关系越强。,4、营造支持性环境,高血压患者需及时就医的危险信号,1、头晕头痛 2、恶心呕吐 3、心悸胸闷 4、夜间憋醒 5、心前区疼痛 6、视物模糊、眼痛 7、四肢麻木、无力 8、下肢水肿、行走时下肢疼痛,常用抗高血压药物的不

12、良反应,（1）教育患者正确认识高血压的危害，规范治疗以预防心脑血管病的发生。 （2）教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式； （3）教育患者要坚持规范化药物治疗；降压治疗要达标； （4）教育患者要定期在家庭或到诊室测量血压；,高血压患者健康教育的要点,免费内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部的常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。 65岁以上老人执行老年人体检要求。,每年一次健康体检内容,糖尿病患者随访流程图,二、慢性病患者的随访,（二）糖尿病患者随访,、适用对象 已接受健康管理

13、的2型糖尿病患者。 、目的 1、提高患者对治疗的依从性。 2、及时发现患者的异常，预防并发症，提高生存质量。,（二）糖尿病患者随访,、工作流程 1、测量血压、血糖 2、检查有无危险情况 3、对居民病情及遵医等情况进行评估 4、依据血糖和药物不良反应及并发症情况对患者进行分类处理,1、测量血压、血糖 （1）空腹血糖16.7mmol/L，酮症或酮症酸中毒，紧急处理后转诊 （2）空腹血糖3.9mmol/L ，低血糖，紧急处理后转诊。 （3）SBP 180mmHg和/或DBP 110mmHg，高血压危象，紧急处理后转诊； （4） 3.9mmol/L 空腹血糖 16.7mmol/L（ 3.9mmol/L

14、 随机血糖 20mmol/L）且SBP 180mmHg和DBP 110mmHg，可继续随访步骤。,2、检查有无危险情况 （1）意识改变 （2）呼气有否酮味 （3）深大呼吸、皮肤潮红、发热 （4）视力模糊、眼痛 （5）心慌出汗 （6）持续性心动过速 （7）发热，体温39 （8）妊娠期或哺乳期妇女 处置：紧急处理后立即转诊，2周内主动随访。,脑血管意外,视网膜病变或脑血管意外,低血糖症,特殊人群,酮症,感染，血糖较难控制,3、评估患者病情及遵医情况,（1）询问症状,检查体征,1、体温、呼吸、脉搏 2、体重 3、腰围 4、心肺体征 5、视力检查 必要时行辅助检查 1、心电图 2、血尿常规、肾功、血脂

15、、糖化血红蛋白 3、眼底检查 4、超声/X线检查,多食 多饮 多尿 视力模糊 下肢浮肿 手脚麻木 感染 体重明显下降,（2）判断有否出现新并发症或原有并发症出现异常,4、对患者进行分类处理 血糖控制满意，无其他异常。 初次血糖控制不满意或出现药物副作用 连续两次血糖控制不满意 连续两次随访药物副作用没有改善 出现新的并发症或原有并发症出现异常,糖尿病治疗目标 血糖控制满意：空腹血糖7mmol/L （糖化血红蛋白7%） 血糖控制不满意：空腹血糖7mmol/L （糖化血红蛋白 7%） 优选糖化血红蛋白作为判断血糖控制的指标。,处置方案：临床,血糖控制满意，无其他异常 继续原方案治疗，嘱患者规律服药

16、，3个月内至少随访一次。,处置方案：临床,初次血糖控制不满意或出现药物不良反应 1）依从性好（患者规律服药，干预计划执行良好） 药物无效：换不同类的另一种药物。2周内主动随访 药物效果不明显：调整药量或联合用药。2周内主动随访 已调整过药物：建议转诊，2周内主动随访。 2）依从性不好（未规律服药） 遗忘或担心副作用，针对原因做健康教育，制定改进方案并督促患者按医嘱服药，2周内主动随访。： 出现副作用：换不同类另一种药物，2周内主动随访。,处置方案：临床,连续两次血糖不满意 1）依从性好（患者规律服药，干预计划执行良好） 建议转诊，2周内主动随访。 2）依从性不好（未规律服药） 遗忘或担心副作用，针对原因做健康教育，制定改进方案并督促患者按医嘱服药，2周内主动随访。： 出现副作用：换不同类另一种药物，2周内主动随访。,处置方案：临床,连续两次药物副作用没改善 建议转诊，2周内主动随访。 出现