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1、临床路径病历书写与 质控评估标准探讨,卫生部北京医院 赵学英,1,2,3,病案管理的院内利用,随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。 国际疾病编码及手术操作编码在临床路径、重点学科评审、医院等级评审、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。 疾病与手术操作代码已成为是医院科学化管理的重要依据之一。 病案数据信息的准确性制约了医院管理、医疗、教学、科研对病案资源的挖掘利用,4,病案资料的社会服务作用,用于社会基本保险 医疗保险机构付费使用 用于公检法 用于伤残鉴定 患者个人使用 其他需求调阅病案 医疗统计、配合医疗行业相关部门进行的流行
2、病学调查、死因调查、妇幼部门的母婴保健检查、新生儿死亡调查,5,电子病案的应用价值,用于临床决策、医疗教育、科研文献检索、患者服务、医院信息系统建设和规划、医疗保险、远程会诊等 为提高医护人员的临床和科研水平服务 为完善患者的病情监测体系服务 为加强医院之间的交流合作服务 为提升医学院校的教学质量服务,6,病案质量监控,病案质量监控：包括病历环节质量监控与病案终末质量管理两部分。 病案内容质量管理：主要是通过病案书写质量检查，由质控医师从格式和医疗合理性等各方面进行监控。 病历环节质量监控： 1、针对运行病历中存在的问题反馈到医务处及医生 2、时间点要求计算机系统控制,7,病历书写质控评估标准
3、 临床路径质控评估标准 临床路径病历质控示例 2011版医院评审标准对病历的相关要求,8,病历书写质控评估标准,9,病案质量监控的依据,中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 病历书写基本规范（2010年） 医疗机构病历管理规定 侵权责任法 医院评审标准（2011版）,10,病案质量监控原则,严格执行法律法规 遵循医学伦理学原则 遵照临床操作规范 培养临床医师的临床思维 突出三级医师职责，加强各级医师对 病历书写的责任。,11,病案质控主要内容,住院病案首页 入院记录 首次病程记录 病程记录（三级医师查房记录、手术相关记录、抢救记录、会诊记录） 出院/死亡记录 各类知情同
4、意书,12,病案质控主要方法,1、结构质控：单否项 2、内涵质控：内容及质量 常见的主要问题： 打印病历少手工签名 查房内容无内涵为流水记录 病历内容重复，甚至发生严重拷贝错误 有单否项,13,病案质控重点项目,1） 签字：是否有资质 分级手术是否具有资格 2）主诉、现病史能否导出第一诊断 3）病历特点是否突出，能否导出第一诊断 4）鉴别诊断围绕第一诊断 5）诊疗计划具体明确 6）有对病人病情评估,14,7）上级查房应有内容而不是首程的拷贝 8）抗生素治疗应有病程，如为限制性用药应有上级医师意见，时间与医嘱一致 9）输血病程应与输血单一致，有指征、输血品种及输血量、有无反应、输血后评估等 10
5、）疑难讨论、死亡讨论应有讨论结果或最后综合意见 11）重要检查结果应分析，如危急值的处理及随诊记录，应有上级医师意见，时间与医嘱一致,15,病案质控重点项目,12）操作或手术应有知情同意书，麻醉评估表及安全部位核查表 13）抢救记录、死亡记录应记录准确时间，并注意时间与医嘱一致 14）会诊申请应有会诊目的，会诊意见应针对会诊目的 15）出院记录应有注意事项及指导病人继续治疗方案并满足再就诊需求 16）时间按病历书写规范完成，与医嘱一致,16,病案质控重点项目,临床路径质控评估标准,17,临床路径基本概念,临床路径是对某一个病种治疗过程中的医疗行为进行标准化，有时间顺序要求，有每日诊疗工作要求，
6、有医嘱要求，在一定的时限内实现预期目标，从而规范医疗行为，达到既减少费用又保证医疗质量的目的。 进入路径标准举例： 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）临床路径（ICD-10: J44.0/J44.1) 子宫肌瘤临床路径（ICD-10: D25) 经腹子宫全/次全切除术（ICD-9-CM-3: 68.39/68.49),临床路径与病案书写质量监控原则,根据前卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）颁布的病历书写基本规范和22个专业112个病种临床路径制定临床路径病案书写质量监控标准,临床路径质量监控特点,紧密联系临床路径，既有共性又有特性。 根据临床路径的共同特点确定病案书写质量监控的一般标
7、准。 根据每一个单病种临床路径的特殊性确定临床路径病历书写质量监控的特殊标准。,临床路径的主要内容,预期结果 评估 多学科的服务措施 病人及其家人的教育 出院计划 变异的记录,临床路径的主要形式,临床路径标准住院流程 主要包含适用对象、诊断依据、治疗方案的选择、标准住院日、进入路径标准、出院标准、变异及原因分析 临床路径表单 对住院期间的每一天提出每日主要诊疗工作 、重点医嘱、主要护理工作、病情变异记录、医师签字、护士签字,临床路径对病历书写内容要求,入院记录应包含病例入选临床路径的依据 病程记录应记录医疗过程按照临床路径标准住院流程进行的情况，以及按照临床路径表单中规定的日程或分阶段执行的情
8、况与效果 对临床路径目标实现的评估 如果病情发生变异应仔细记录出现的变异情况并分析原因,临床路径质量监控评判标准,为了使质量监控具有公平性，减少主观因素的评判，基本上以“有”或“无”确定评判标准。 分值标准： 分值设定为三档四个分值： 5分：书写齐全，内容完美； 4分：书写有轻度缺陷； 3分：书写有中度缺陷； 1分：书写有重度缺陷； 0分：没有书写相应内容,临床路径与病案书写质量监控,评分方法： 每一小项为5分 将每项的实得分相加即为总分 分值计算方法： 1分的实际分值：100/(项目数5) 实际得分 计算实际得分：总分1分实际分值,临床路径与病案书写质量监控,临床路径“适用对象”和“入选标准
9、”检查项目主要是： 入院记录初步诊断 首次病程记录初步诊断 出院记录出院诊断 病历首页出院诊断,临床路径与病案书写质量监控,临床路径“诊断依据”检查项目主要是： 入院记录 首次病程记录 上级医师查房记录,临床路径与病案书写质量监控,临床路径“预期结果”“评估”检查项目主要是： 首次病程记录 病程记录 上级医师查房记录,临床路径与病案书写质量监控,临床路径“治疗方案的选择” “治疗方案与药物选择”检查项目主要是： 首次病程记录中治疗计划 上级医师查房记录 病程记录 医嘱,临床路径与病案书写质量监控,临床路径“必需要做的辅助检查和选择的辅助检查”检查项目主要是： 病程记录 上级医师查房记录 医嘱,
10、临床路径与病案书写质量监控,临床路径“出院标准”检查项目主要是： 出院前病程记录 出院前上级医师查房记录 临床路径“出院计划”检查项目主要是： 出院前病程记录 出院记录,临床路径与病案书写质量监控,临床路径表单“重点医嘱”检查项目主要是： 长期医嘱 临时医嘱 病程记录 上级医师查房记录,临床路径的变异监控,临床路径“变异及原因分析”检查项目主要是： 病程记录 上级医师查房记录 知情同意书的补充内容 是否准确记录病情变异情况并分析原因及对临床路径的影响。,外科病案书写质量监控内容,拟施手术及术前评估 围手术期病程记录 出院标准及出院计划,入院记录,时限要求：患者入院24小时内完成 现病史 临床路
11、径诊断依据的重点内容在现病史中要有描述，主要包括四方面的内容 主要症状 病情演变过程 伴随症状 此次入院前的诊疗过程 个人史、月经史、婚姻生育史、手术史、过敏史、输血史、家族史、遗传病史、既往病史及治疗情况。所有这些都应记录，如果没有，记录“否认”,入院记录,体格检查： 生命体征；神志、心脏、肺部、腹部体征；专科体征 临床路径诊断依据中提及的体征 与诊断和鉴别诊断有关的体征 辅助检查 临床路径诊断依据中提及的辅助检查结果 与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果 初步诊断 第一诊断与临床路径要求的诊断一致 其他诊断也应全部列出 如果有补充诊断或更正诊断要有记录,首次病程记录,时限要求：患者入院8小时
12、内完成。 病例特点 简明扼要，重点突出。重点记录本病例的特点，如年龄、月经情况、既往健康状况、病情特点、突出的症状、体征以及检查结果等。不应重复现病史或诊断依据。 初步诊断 第一诊断符合临床路径的诊断。 诊断依据 临床路径中提及的诊断依据要有描述。 鉴别诊断 依各单病种有不同鉴别诊断内容。 诊疗计划 应记录临床路径治疗方案中的内容；对超出治疗方案的内容也应记录，并应说明理由。,住院期间病历记录,查房记录 时间 首次查房内容 上级医师查房内容 常规查房内容 其他记录 当有抢救、会诊、交接班、转科时，应有抢救记录、会诊记录、交接班记录、转出转入记录 当住院时间超过30日时应有阶段小结等 重点记录内
13、容：治疗后疾病转归等,围手术期病历记录,建立完善的围手术期管理流程加强术前、术中、术后三个环节管理，详细准确记录在案，防止手术患者、手术部位及手术方式等发生错误，确保围手术期患者的安全 术前准备（包括各级医师术前看病人记录） 上级医师查房记录 主管医师查房记录 麻醉师术前访视记录 术前小结 术前讨论（病情较重或手术难度较大时需要）,手术知情同意书 麻醉知情同意书 输血知情同意书（有输血可能的患者）,围手术期病历记录,围手术期病历记录,手术日 手术记录 麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录 术后首次病程记录 手术后 麻醉术后访视记录 上级医师查房记录 主管医师查房记录 （包括各级医师术后看病
14、人记录）,出院病历记录,上级医师查房记录 评估病情转归情况及手术治疗效果 确定符合出院标准 确定出院后的治疗方案、出院后注意事项,医嘱记录,临床路径医嘱执行情况 执行时间符合病程记录 须与病程记录中分析的治疗、检查方案一致,临床路径病历质控示例,44,外科病历质量监控操作示例 子宫肌瘤,以子宫肌瘤为例解读如何按临床路径要求评估病案质量 病历书写住院第一天（完善病历） 术前准备日住院第1-3天 手术日住院第2-4天 术后第一日住院第3-5天 术后第二日至第七日住院第4-11天,病案质量监操作步骤 子宫肌瘤,主要诊疗工作 住院第1天询问病史；体格检查；完善病历开具有关辅助检查；上级医师查房与手术评
15、估 入院记录 主诉：指患者的主要症状时间,病案质量监操作步骤 子宫肌瘤,经量增多、经期延长的特点 现病史 月经周期 注意月经的变化 月经特点描述要准确，区别卵巢囊肿、子宫肌腺瘤，是否伴有头晕、乏力，是否有压迫症状 专科情况（妇科特有）下腹部是否有包块、部位，有否合并症体征 辅助检查：超声表现,病案质量监操作步骤 子宫肌瘤,首次病程记录 诊断依据：诊断、鉴别诊断有关的病史、症状、体征、辅助检查 鉴别诊断：有无并发症、有无其他盆腔疾患（卵巢的肿瘤、子宫肌腺症、妊娠子宫等）除病史、体征外包括实验室检查 诊疗计划：开具化验单如：血、尿、便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、盆
16、腔超声心电图、胸部正位片、肺功能测定 、和超声心动图 （必要时）病历中要记录开具特殊检查的原因、结果及分析, 围手术期记录内容 住院第1-3天（术前准备日） 上级医师查房并确定有否手术指征、确定手术方案 疑难病例讨论（中等手术术前讨论） 完善术前准备，改善一般情况，必要时请相关科室会诊记录会诊的原因、专家意见、处理、结果。 向家属交待病情并签署各种知情同意书（手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书等） 麻醉医师术前、术后访视记录,病案质量监操作步骤 子宫肌瘤,住院第2-4日（手术日） 手术记录：麻醉、体位、术式、探查、标本、器械清点 手术当日病程记录 手术医嘱 术后即刻复查血常规、 住院第3-5天（术后1天） 记录观察内容：引流管、尿管、胃肠功能、手术评估、 有否麻醉、手术并发症 术后医嘱 住院第4-11日（出院前） 出院前手术评估、同意出院记录,病案质量监操作步骤
