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1、CGMS + CSII “双C”在糖尿病血糖波动治疗中的意义,主要内容,A1c=6.7%,A1c=6.7%,6.7% A1c,血糖控制良好还是血糖控制不佳?,血糖波动是血糖紊乱中的重要组份,Monnier L, et all. Diabetes Care 31:S150, 2008,HbA1C并非反映血糖的全部,血糖波动,血糖波动对糖尿病并发症的影响,已有以下研究表明： 血糖波动与心血管病变、肾病、视网膜病变以及外周神经病变等多种糖尿病并发症有关,血糖波动对糖尿病肾病和心血管并发症的影响,Diabetes. 2009 Nov;58(11):2649-55. Epub 2009 Aug 3.,F
2、innDiane研究,肾病进展组,无肾病进展组,P0.001,有心血管事件组,无心血管事件组,P=0.023,血糖波动对糖尿病神经病变的影响,Diabetes Metab. 2008 Dec;34(6 Pt 1):612-6. Epub 2008 Sep 27.,Bragd研究,无神经病变组,神经病变进展组,有神经病变组,P=0.034,SDBG是糖尿病外周神经病变的独立预测因子(P = 0.03，OR=2.34，1.06-5.20),血糖波动与患者死亡率的关系,Diabetes Care. 2000 Jan;23(1):45-50.,血糖波动最大一组人群死亡率最高，而血糖波动最小一组人群生存
3、期更长,将患者按照血糖波动大小分为三组，绘制10年生存曲线,血糖波动和重症患者死亡率成正相关,Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,按照血糖波动大小分为4组，随着血糖SD值的增加，ICU死亡率与院内死亡率均逐渐增加,血糖波动与氧化应激产物的相关性,MAGE值与PGF2的线性关系,血糖波动可能通过加重氧化应激，从而增加并发症风险,血糖波动 血糖控制的重要指标,Hirsch et al. Journal of Diab and Its Complications 19 (2005) 178-181,慢性并发症的发生和患者死亡率的增加,氧化应激和氧自由基的产生,高频率
4、，大幅度的血糖波动,“相比单独使用A1c而言，血糖波动指标联合A1c， 是评价血糖控制和长期并发症的更好选择”,体外培养人脐静脉内皮细胞14天后，间断性高葡萄糖环境下细胞凋亡最为明显,正常葡萄糖,高葡萄糖,间断性高葡萄糖,Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E924-E930.,小结,什么是血糖波动？,血糖波动的定义,血糖
5、波动没有公认的定义 血糖波动代表血糖的稳定性发生异常 血糖波动独立于点血糖和A1c之外,日内血糖均值,日内血糖波动,如何评价血糖波动？,日内血糖波动 日间血糖波动 进餐相关性血糖波动 严重低血糖危险,为了精确量化血糖波动的程度，可从以下几方面进行评估：,血糖波动评价参数,血糖波动（Blood glucose variability): 血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态 血糖波动评价参数： 日内，日间，餐后，其他独立系数,平均血糖波动幅度（MAGE) 血糖水平的标准差（SDBG） 最大血糖波动幅度（LAGE） 血糖波动的频度分布 时间百分比,M值(Schlichtrulls M-val
6、ue） 低血糖指数（LMBI）等,日间血糖平均绝对差（MODD) 空腹血糖变异系数（CVFPG),餐后血糖曲线下面积增值（AUCpp）,平均血糖波动幅度（MAGE）： 优点：变化不依赖于血糖的整体水平。被认为是评估血糖波动的“金标准” 缺点：需人工计算，需依赖CGM系统,血糖波动的金指标-MAGE,Service FJ. Diabetes, 1970,19:644-655.,采用“滤波”的方法，去除所有幅度未超过一定阈值的细小波动，从而真正反映血糖波动的程度而不是离散特征,血糖波动评估参数的合理选择,临床上应根据各参数特点和评估目的进行合理选择 MAGE 是评估日内血糖稳定性的精确参数，但统计
7、较为复杂 SDBG 作为一种简易的评估参数，具有一定的实用价值 LAGE、血糖波动的时间百分比和曲线下面积 可部分反映血糖波动特征 FPG-CV评价日间血糖波动比较简便,日内多点血糖监测（如8点血糖） 患者较痛苦，信息不全面 日内最低FPG与最高PPG之间差值 简便，但信息很不全面 正常人血糖在3.9-7.8mmol/L，血糖波动幅度在2-3mmol/L 糖尿病患者控制良好时，FPG在4.4-7.0mmol/L，PPG不超过10mmol/L，也就是说血糖波动幅度最大为5mmol/L左右。 如果PPG与FPG超过5mmol/L，就可以考虑血糖波动是否过大,如何发现血糖波动,定量尿糖测定,1.5A
8、G,现代糖尿病管理需要不同角度的血糖监测手段的整合,血糖监测的三种有效手段,A1c=6.7%,A1c=6.7%,6.7% A1c,血糖控制良好还是血糖控制不佳?,一位患者每日测定的血糖值基本在“可接受”范围内时,有限的点血糖无法反映血糖谱全貌 血糖波动丢失,三大临床指标监测系统,Lepore, et al, Diabetes 2000,49:2142-8,动态血糖监测系统（CGMS），动态心电图（Holter），动态血压监测（ABPM）被称为三大临床指标监测系统。,每天288个血糖值记录 每日血糖图 多日血糖图 特定时间血糖图 血糖图小结,CGMS-发现和评价血糖波动的最佳工具,CGMS提供全
9、面的血糖波动信息-1,平均血糖值(mmol/L) - 9.5 血糖波动幅度(Min-Max) - 2.4-21.4 血糖波动程度(STDev) - 4.5,血糖波动的频次 - 5次 高(低)血糖持续时间 - 9小时45分 高(低)血糖占百分比 - (41%),CGMS提供全面的血糖波动信息-2,高/低血糖曲线下面积,CGMS提供全面的血糖波动信息-3,高/低血糖曲线下面积,CGMS提供全面的血糖波动信息-4,CGMS提供全面的血糖波动信息-5,日间血糖波动趋势与幅度,血糖目标由医师根据患者情况自行设定,CGMS提供全面的血糖波动信息-6,患者的血糖波动规律,CGMS提供全面的血糖波动信息-7,
10、3:00,6:00,9:00,12:00,15:00,18:00,21:00,0,5.6,11.1,16.7,时间,血糖（mmol/dL),病例：某2型糖尿病患者，血糖波动图谱,寻找原因：使用超短效INS，大剂量15分钟后进餐，先吃菜后吃饭,改变进餐习惯，注射大剂量后即进餐，或者考虑使用方双波,病例：寻找血糖波动的原因,小结,如何消除血糖波动？,减少和消除血糖波动的措施,糖尿病教育 生活方式调整并稳定 药物：二甲双胍 阿卡波糖 符合生理的胰岛素替代和补充,合理的胰岛素给药系统,血糖波动大是长期胰岛素泵治疗的适应症,中国胰岛素泵治疗指南（2009） 明确指出： 血糖波动大 是胰岛素泵长期治疗的适
11、应症之一,胰岛素泵治疗（CSII）也是目前最佳的血糖波动解决方案,胰岛素泵疗法提供更稳定的外源性胰岛素浓度,白色圆圈：睡前1针/日 长效胰岛素 黑色圆圈：胰岛素泵 基础率泵入insulin Aspart,T. Parkner et al. Diabet Med. 2008 May;25(5):585-91.,胰岛素泵者全天外源性胰岛素浓度较平稳,使用胰岛素泵疗法的患者体内外源性胰岛素浓度较为平稳 可达到血糖平稳控制的效果,胰岛素皮下注射组夜间的外源性胰岛素AUC较日间升高74%（P=0.001）,平稳降糖 降低血糖波动,CSII治疗下，患者的血糖波动（SDBG）明显小于MDI.,Hoogma
12、RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7. DeVries JH ,et al. Diabetes Care. 2002 Nov;25(11):2074-80. Hanaire-Broutin H, et al. Diabetes Care. 2000 Sep;23(9):1232-5.,P=0.011,P=0.016,试验结果： CSII组在 餐前血糖SD值（P=0.011）, MAGE （P=0.016），显著低于MDI组（P0.005）,血糖控制良好的1型糖尿病患者中，CSII血糖波动更小,胰岛素泵灵活多变的基础率分段设置,灵活的基础胰岛素输
13、注波形有助于减少血糖波动,如何利用“双C”治疗血糖波动,CGMS发现和评价血糖波动 制定针对性的治疗方案 CSII治疗血糖波动，平稳降糖 CGMS评价疗效,双C应用第一步根据CGMS图指导CSII初始剂量,CSII总量设定： - 根据血糖总体控制水平决定总量增减 基础量/大剂量分配： - 根据餐前和餐后血糖水平决定比例的分配 基础率分段： - 根据空腹和餐前血糖水平决定基础率的分段,例：双C治疗基础率总量调整,基础胰岛素过量,2.2mmol/L,5.6mmol/L,缺乏基础胰岛素,11.1mmol/L,双C应用第二步根据CGMS图指导CSII剂量调整,CGMS读图三步法，精细调整CSII治疗方
14、案 Step1: 首先观察整体血糖，指导CSII总量的增减 Step2: 观察夜间和餐前血糖，指导基础率的调整 需考虑的因素:各种事件（运动、食物、情绪等）的影响 Step3: 观察同一餐前和餐后血糖，指导大剂量剂量 的调整和波形的选择 需考虑的因素:各种事件（进餐时间、数量和成分等）的影响,双C应用第三步根据CGMS图评估CSII治疗效果,血糖水平 血糖波动,戴泵前,戴泵半年后,双C第一天：CGMS评估和认知DM,24小时的基础血糖图： 1、符合精确度标准 2、血糖控制目标：3.9-8.0mmol/L 3、波动：目标以内血糖：62% 高于目标的范围：22% 低于目标的范围：16% 4、现象：
15、夜间低血糖 午餐后高血糖,邱x 男 1DM 16岁 MDI治疗，胰岛素总量50单位,双C应用实例,根据用泵前的用量计算：一日总量(T)用泵前胰岛素用量80% （6%血糖达标，同时有低血糖发生，上泵时考虑减量20%）,双C二天：CGMS指导CSII的初始剂量设置,总量设置：40单位,剂量分配：基础量16单位、大剂量24单位,因发现夜间低血糖，餐后有高血糖，故40%用于基础率，60%用于餐前量,基础率分段：基础量16单位，平均基础率0.65单位/小时,戴泵治疗,Step1 观察整体血糖,问题：夜间低血糖、餐后高血糖 解决：减少基础率、增加大剂量,戴泵治疗,双C第三天：CGMS指导CSII方案调整,
16、Step2 观察夜间和餐前血糖,-问题: 上半夜血糖下降过快、下半夜血糖相对平稳 -解决: 降低0:00-3:00的基础率，3:00-8:00 基础率不变,问题： 早餐前和午餐前血糖低血糖 晚餐前高血糖,解决发案： 减少上午基础率、增加下午基础率 餐前适当加餐 减少运动量,Step3 观察同一餐前和餐后血糖,问题： 早餐前血糖偏低而餐后血糖偏高 午餐前血糖低而餐后血糖过高 晚餐前后血糖高，但变化不大 解决方案： 早餐大剂量不变 中餐大剂量增加 晚餐大剂量不变,双C第6天：用CGMS评估CSII方案,第4天 第5天 第6天 第7天 Totals,小结,STAR 3未来“C”时代,由ADA大会主席在2010年奥兰多ADA大会上公布 并发表在2010年7月22日的新英格兰医学杂志上,N Engl Med.
