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1、天津市第三中心医院,绩效考核中的缺陷管理 与PDCA,医院简介,天津市第三中心医院 建于1957年，是一所以治疗、研究肝胆疾病为特色，集医疗、教学、科研、预防为一体的综合性三级甲等医院，是天津医科大学临床学院、南开大学附属医院。现有职工1800人，实际开放床位1277张。卫生部人工细胞工程技术研究中心、天津市人工细胞实验室、天津市肝胆疾病研究所、天津市再生医学中心、天津市卫生局电镜中心、透析移植中心、呼吸机治疗中心等均设在我院。,我院定位：,公益性,非营利性,我院财政拨款占医院总收入、总支出比例,财政拨款包括经常性财政补助、设备专项拨款（医院需支付五年的设备占用费）、改扩建贷款政府三年贴息、一
2、次性开办费、SARS专项拨款等。,我院经常性财政拨款占离退休人员工资比例,财政拨款包括经常性财政补助、设备专项拨款（医院需支付五年的设备占用费）、改扩建贷款政府三年贴息、一次性开办费、SARS专项拨款等。,非营利性,自收自支,公立医院所面临的两难局面能否在短时间内解决？ 中国医疗卫生的道路怎么走？ 一个医院如何在夹缝中生存？,绩效考核定义,企业在既定的战略目标下，运用特定的标准和指标，对员工过去的工作行为及取得的工作业绩进行评估，并运用评估的结果对员工将来的工作行为和工作业绩产生正面引导的过程和方法。,绩效考核作用,一、 达成目标绩效考核本质上是一种过程管理，而不是仅仅对结果的考核。 二、 挖
3、掘问题绩效考核是一个不断制订计划、执行、改正的PDCA循环过程，体现在整个绩效管理环节，包括绩效目标设定、绩效要求达成、绩效实施修正、绩效面谈、绩效改进、再制定目标的循环，这也是一个不断的发现问题、改进问题的过程。 三、 分配利益与利益不挂钩的考核是没有意义的，员工的工资一般都会为两个部分：固定工资和绩效工资。绩效工资的分配与员工的绩效考核得分息息相关，所以一说起考核，员工的第一反应往往是绩效工资的发放。四、 促进成长绩效考核的最终目的并不是单纯地进行利益分配，而是促进企业与员工的共同成长。通过考核发现问题、改进问题，找到差距进行提升，最后达到双赢。 绩效考核的应用重点在薪酬和绩效的结合上。在
4、设定薪酬时，一般已将薪酬分解为固定工资和绩效工资，绩效工资正是通过绩效予以体现，而对员工进行绩效考核也必须要表现在薪酬上，否则绩效和薪酬都失去了激励的作用。,医院的工作千头万绪，都很重要什么是最重要的事情？我们每天都在做的事情 医疗工作,但,理 念,常抓不懈,有关医疗质量和安全问题的工作,病人=风险,病人越多，风险越大,没有不存在医疗质量问题的医院,医疗质量工作的 全方位,调动积极性 引导、疏导积极性,全面抓 齐抓共管,每一个人 各个方面,管理=考核 严格考核=严格管理,考核的权威性取决于考核结果能否和分配与用人公平严格兑现,考核的权 走形式走过场威性 公正的结果严格的考核职工的心悦诚服,？,
5、 N:, Y:,思考与研究,策略,令人信服/科学的考核方法,公正的结果,严格的兑现,预防 某种方法带来的负面效应上有政策，下有对策,如何考核,加强管理 机制先行,SMART原则,1. 绩效指标必须是具体的（Specific） 2. 绩效指标必须是可以衡量的（Measurable） 3. 绩效指标必须是可以达到的（Attainable） 4. 绩效指标是实实在在的，可以证明和观察(Realistic) 5.绩效指标必须具有明确的截止期限（Time-bound）,病人满意医生的4个标准：我们的要求,水平 质量 服务 费用,既定奖多少,外部考核 病人选医生 外行考内行,内部考核 内在质量考核 内行考
6、内行,常规考核：,决定扣多少,病案、病历质检，病历等级评定诊疗常规制定、学习、执行各项常规的严格执行情况在岗情况、状态,考核形式：日查 夜查 抽查 督查,所有行政科室全部参加考核，医管部门重在医疗质量本身的考核,考核月汇总、月讲评,对每名职工的考核汇总，包括状态、典型事件及扣罚意见的提出 对各科主任、负责人管理情况的考评打分 对各职能科室负责人的考评打分 对医院领导班子成员的不记名打分,强调考核者在考核别人的同时也正在被别人考核相互制约，相互监督考核者的被考核,截至2013年9月底，已召开各类考核会724次！,更新考核形式 不断规范考核体系,口头和文字汇报每月考核情况 （纸质版资料）,PPT展
7、示和汇报每月考核情况 （电子版资料）,利用PDCA、根因分析、脆弱性分析 等质量管理方法分析考核情况,PDCA循环的步骤和方法,病历内容缺陷,医疗质量管理案例,医疗质量管理案例,病历缺陷反馈,重视不足,没有形成良好的学习氛围,管理措施没有及时跟进,考核不严格,对药品的适应症不了解,趋利,社会因素,不合理用药,培训、讨论不及时,医疗质量管理案例,出院带药管理,26,Plan,Do,Act,启动临床用药预警机制，对PPI专题讨论,以出院带药为切入点，发现临床用药存在的问题，采取措施加以规范,PPI类药品适应症掌握不严格，提示后改进效果不明显,Check,自2012年3月开始，每月对出院带药情况进行
8、检查、分析，反馈临床科室,医疗质量管理案例,科主任重视不足,各级医生工作效率观念差,没有给临床科室明确的信息,管理缺乏连续性,从思想上对此项工作不重视,个人工作能力和工作习惯,分原因,工作量大，一级医生书写负担过重,病历归档不及时,考核不严格,团队意识欠缺,医疗质量管理案例,病案归档管理,28,进一步提高病历归档效率，达到3天归档率为90%的标准,Plan,Do,Act,Check,病案归档不及时，反复强调，但管理效果不好，采取必要的措施，加强管理,实时监控出院病历归档情况，及时提醒，对重点科室重点人重点管理,通过对全院出院病历归档时间进行分析，制定合适的病历归档时限，提出可行的考核措施,医疗
9、质量管理案例,门急诊病历,门急诊管理案例,门急诊抽查处方,门急诊管理案例,一、患者安全专项检查,外出检查交接不规范,人员因素,交接制度落实监管不严,环境因素,患者外出检查治疗项目多,责任护士对患者病情评估意识较差,运送人员缺乏安全意识,护士与运送人员之间缺乏沟通,安全管理意识淡漠,管理因素,根源分析,新入职运送人员缺乏培训,交接表内容不完善,护理质量管理案例,一、患者安全专项检查,外出检查交接不规范,护理质量管理案例,安全管理临床用药专项检查,管理因素,对护理人员用药培训欠到位,护士因素,未制定特殊用药指南,未执行操作规程,对各项药物管理及使用制度不熟悉,缺乏责任心未及时巡视,患者因素,体位改
10、变,对静脉输液注意事项健康指导不到位,静脉用药问题,一、患者安全专项检查,护理质量管理案例,静脉用药专项检查,一、患者安全专项检查,护理质量管理案例,护士方面,安全管理意外跌倒/坠床专项检查,一、患者安全专项检查,护理质量管理案例,护士方面,安全管理意外跌倒/坠床专项检查,一、患者安全专项检查,护理质量管理案例,Company Logo,一、院内查岗,人事管理案例,Company Logo,三、国内请销假情况（2）,人事管理案例,Company Logo,夜间查岗1,人事管理案例,夜间查岗1,二、物业卫生管理方面（病房区域）,2. 病房区域卫生,总务管理案例,三、基础设施维修管理,3. 班长抽
11、查维修质量情况：5月份抽查20次，2、3、7、8、9、10、11、14、15、16、17、21、22、23、24、25、28、29、30、31日）问题62件。,总务管理案例,检查、汇总问题： 1.将科室查出的问题与报修的问题汇总、公示。 2.维修责任人根据问题的内容、次数查找原因。,病室卫生间设施完好率的PDCA分析,修订完好率的考核标准： 1.补充完好率的考核标准，包括：水暖、电气。 2.标准包括：问题次数、完好率等级、完好率系数。,现状分析： 1.病区内卫生间设施的问题较多，集中在三个问题上：座便圈盖松动、水龙头滴水、手盆活动。 2.维修人员检查的不细致，病室的卫生间不能做到逐个检查。 3
12、.对日常检查的设施还不明确。,措施： 1.明确检查的内容，将日常的报修分为：可控内容和不可控内容。 2.可控的内容指的是通过主动巡查可以发现的问题，水暖分为16项，电气分为8项。 3.不可控的内容是指突发的问题，,总务管理案例,物业卫生管理,5. 物业实行量化考核的PDCA分析：,P,D,A,C,Plan（现状）: 1. 部分保洁员对评价考核有抵触，特别是实行MDT后，感到压力很大； 2. 接受考核要有一个过程；,Action: 1. 改进部分病区的工作 流程； 2. 规范统一医疗废物的登记本； 3. 每月院方与物业总结会，把工作做细、做好；,Do: 1. 有的保洁员对40条还不清楚，工作做不
13、到位； 2. 日常培训工作要加强； 3. 先提示，后扣罚；,Check: 1. 检查中发现病区工作流程不规范； 2. 医疗废物的登记本太乱，记录随意，需要统一格式；,总务管理案例,产科、手术室 楼梯烟头问题,患者因素,管理因素,安保人员自身因素,人员不固定,责任心不强,个人能力差,病人多、急、危重、户外凉,环境复杂 火药味浓,监管不力,巡视欠缺,25楼区域禁烟存在问题分析,禁烟管理方面,家属着急议事,执行力差,保卫管理案例,科室定期或不定期的跟踪、督查、抽查,控烟管理方面,下午探视高峰段中筒吸烟和烟头多、问题分析与解决,明确2名控烟员的职责，要求探视时间强化管理。,分析：1探视高峰、吸烟人多；
14、 2. 巡视密度不够,造成前边走后边吸； 。,治理的对策：加强探视高峰人员巡查密度和检查。,保卫管理案例,10层走道广播制止吸烟,设备物资管理案例,设备使用安全管理,1.做好除颤仪使用及日常维护管理，确保操作人员熟知操作流程，除颤仪处于100%完好状态。 2.加强除颤仪调配应急演习。,1. 对麻醉科、急诊、心脏科等科室进行除颤 仪使用再培训。2.组织维修人员学习除颤仪保养规范，按照规范内容进行保养维护，并填写保养记录。3.进一步规范除颤仪应急预案，维修人员知晓应急流程及除颤仪分布。,1.各科室均安排专人负责除颤仪日常清洁，及每周自检。 2.维修人员掌握保养方法，每月定期保养。 3.维修人员10
15、0%了解院内除颤仪分布情况，并能快速 作出应急响应。 4.存在问题：麻醉科医务人员对日常检测方法不熟 悉，用心电图监测代替除颤仪检测；部分使用人员对 单双相波能量选择不了解。已通过培训掌握。,1.需进一步加强除颤仪使用培训工作，并对操作人员使用及日常自检工作进行抽查。 2.在维修组内定期进行除颤仪维护培训， 技术练兵及应急演习。定期检查保养效果及保养记录。,设备使用安全管理-除颤仪使用维护培训及应急预案,P,A,D,C,设备物资管理案例,使用因素,产品因素,管理因素,维修人员因素,分体空调 故障率高,加强对配件货源的监管 加强对维修人员的培训,维修人员年轻化 技术有待提高,病房为了通风 门窗经常开启 导致空调不停机,使用年限过长 设备严重老化,配件使用非原厂 质量严重伪劣,病房内空调 24小时开机,设备物资管理案例,三级医院复审时评审员随处访谈时均关注职工胸卡佩戴 多数佩戴符合规范，少数未佩戴和丢损,胸卡 佩戴,1.加强胸卡佩戴管理，佩戴胸卡是文明服务规范内容之一 2.增加日常沟通和巡查 3.例会传达，有助相互识别和患者监督,1.建立胸卡管理制度 2.公布报损方式，定期统计制作 3.增加日常巡查和督促 4.对未正确佩戴者了解其原因,1.不愿意被患者识别有意不佩戴 2.胸卡丢损未及时补做或不知晓报损部门 3.佩戴时有意遮挡,
