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1、,静脉输液管道维护知识讲座,现代静脉输液治疗护理的目标,成功穿刺,血管保护,安全留置,美国静脉输液发展专科化,静疗注册护士，CRNI (Certified Registered Nurse Infusion) IV Team静疗队伍 要点： CDC指南推荐 “经过训练的员工”应是那些拥有资格与监督、管理 能力证件的专业人士 确保病人照顾质量，减少病人危险 明显降低导管相关感染率，减少院感而减少住院时间 成本效率：有效执行静脉输液治疗，有效物资管理,中国现状： 尚无官方认可得静疗护士认证中心 全国部分医院已率先成立静疗队伍，学习、掌握输液基础知识，积累经验,美国静脉输液发展系统化,医院输液、门诊
2、（社区）输液 家庭输液 输液配制中心 要点： 根据病人的需求，创造让病人方便、舒适、安全的环境 以人为本，满足病人的需求，人性化 医疗体系的完整，由各个组织组成 人员配制到位,中国现状： 病人多、输液率高，输液不方便 家庭输液几乎难以生存，以医院为主 大部分医院输液配制由护士承担,输液治疗护理实践指南与实施细则,中华护理学会静脉输液 护理专业委员会组织编写， 2009年10月出版,先后组织翻译了 美国静脉输液护理学会 （INS）编写出版的 输液治疗护理实践标准 （2006版和2011版）,BD DecisIV 输液治疗系统课程,静脉输液治疗药物与化学性 静脉炎pH值与渗透压静脉血液流速与 输液
3、,治疗方案的评估,血管的解剖、特 点皮肤与微生物PICC示意图洗手规范,穿刺部位的评估,INS标准静脉炎分级特殊人群的输 液治疗PICC病人宣教,病人情况的评估,输液治疗的历程导管材质Vialon Story输液连接口的选择合理选择输液工具静脉输液发展趋势USA现状,穿刺工具的选择,医护人员血源性感 染危险与防护安全注射从认知到实践 安全防护INS标准CDC指南,执行穿刺者,外周静脉输液工具 操作3代留置针外周中心静脉导管PICC的操作普通肝素帽PRN、无针正压接头PosiFlow,输液工具的应用,皮肤与微生物洗手指南输液治疗感染控制CDC指南,穿刺部位的准备,封管与冲管外周及中心静脉导管维护
4、常规输液治疗常见并发症的 防治护理程序在输液治疗中 的应用品质保证在输液治疗中 的应用IV Team的组成与管理,护理、维持及管理,1、输液治疗程序化、规范化 2、减缓患者的痛苦提高病人满意度 3、有效改善输液治疗的质量 4、保护医护人员的职业安全 5、提高医院护理质量,输液治疗的最佳实践,穿刺工具的种类,外周静脉输液工具 头皮钢针套 管 针中等长度导管中心静脉输液工具 颈内/锁骨下静脉导管经外周穿刺中心静脉导管PORT（输液港） 其中又根据导管长度分为短导管，中长导管，长导管,血液pH值为7.35-7.45pH9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜. pH 8.0 使内膜粗糙后，
5、血栓形成可能性,PH值,PH值例举部分药物PH值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,碱,生理pH,血液PH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,溶 液,顺铂,阿 霉 素,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 低渗溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖,渗透压,低渗溶液 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,渗透压与静脉炎的关系,渗透压
6、与细胞体积,低渗 Hypotonic,等渗 Isotonic,高渗 Hypertonic,低渗 Hypotonic,等渗 Isotonic,高渗 Hypertonic,低渗 Hypotonic,等渗 Isotonic,输液穿刺工具的种类及应用,头皮钢针于1957年发明，自1962年问世。 证据 目前，在很多国家头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本。 使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加。,P 16-17,推荐 头皮钢针可用于患者单次采取血标本（C） 避免使用下肢血管进行穿刺（A） 根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用
7、头皮钢针给予短期（72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加。短期外周导管都会在72-96H更换一次以减少感染的发生和患者因静脉炎而导致的不适。 定期更换血管内导管是一种被推荐的预防静脉炎的方法。 推荐 导管材质首选聚氨酯和聚亚氨脂材质的导管（A） 导管材质应为不透X射线（A） 选择工具和输液设备最好为螺口连接（B） 成人外周短导管保留时间72-96小时（A） 建议穿刺工具需具有防针刺伤的保护装置（B） 建议穿刺工具最好为密闭设计，以防止血液暴露（B）,输液穿刺工具的种类及应用,输液穿刺工具的种类及应用,所有导管为一次性物品，禁止重复使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管（A） 避免对
8、新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲状腺有潜在影响（B） 成人使用生理盐水，24h容量不超过30ml；新生儿和小儿应使用不含防腐成分的生理盐水。（A） PICC等长期留置导管不建议使用肝素帽。（ B） 应使用一次性冲管装置。（A）,合理选择输液工具的原则,满足输液治疗需要 穿刺次数最少 留置时间最长 对病人损伤最小 风险最小 INS标准：选用前臂血管、粗直、血流量丰富、无静脉瓣的血管进行穿刺，满足治疗需求的前提下，选用最小型号、最短的留置针进行穿刺，选用最安全的穿刺产品进行穿刺，选用最适合病人病情需要、疗程需要的穿刺产品进行穿刺,定义：静脉壁内膜的炎症。是一种进行性的并发症。 静脉炎的危险因素：
9、液体和药物 渗透压、pH值和种类，以及微粒 输液装置 导管的规格、长度和材料 穿刺部位、留置时间 病人状况 年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况 穿刺者的导管置入知识和技巧,静 脉 炎,静 脉 炎,静脉炎的症状及体征: 红、肿、热、痛 滴速减慢 沿静脉走向出现红色条纹 静脉呈条索状 穿刺点脓性分泌物,级别 临床标准 0 没有症状1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛2 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及导条索静脉4 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于1英寸，有脓液流出。,静 脉 炎 的 分 级,静脉
10、炎种类,化学性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎,渗出/坏死,症状及体征 触痛、肿胀 皮肤紧绷、发亮 穿刺部位或末梢温度偏 输注液体低于体温 局部微循环障碍 无回血或浅粉色回血 穿刺点渗液,外渗：在输液过程中，由于多种原因造成输入的发泡剂及刺激性药液或液体进入了周围组织,渗出/坏死,相关因素： 钢质穿刺针/导管材料过硬穿透血管后壁 固定不良，导管滑出血管至皮下 关节部位穿刺过度活动 穿刺技术直刺静脉，缓慢进针 药物刺激性,BD 競玛的操作应用,1、准备 选择合适的静脉 消毒皮肤 选择最细 、最短的导管,1、准备 扎止血带,垂直向上，旋松拔出护针套,左右松动针芯,2、穿刺 针
11、尖斜面朝上，以15-30度角，直刺静脉 进针速度慢,3、送导管 见回血后降低角度到5-10度角， 继续进针0.2cm 后撤针芯（0.2-0.3cm） 持针座及白色针翼,将导管与针芯一起全部送入血管,4、撤出针芯 松开止血带 打开调速器 撤出针芯,5、固定 以穿刺点为中心用无菌透明敷帖固定横型固定 延长管U型固定，肝素帽要高于导管尖端，且与血管平行 Y型接口朝外,A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Assess导管功能评估 C- Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管 L Lock 封管,抽回血-每剂输液治疗前应检测导管的回血情况 穿刺期间-评估短外周导管是否已被恰当放置 留置期间
12、-评估留置导管的开放情况 无回血则说明导管功能丧失 观察输液速度 冲、封管是否困难,Assess导管功能的评估,冲管、封管护理的正确步骤：S 生理盐水 S 生理盐水A 给药 A 给药S 生理盐水 S 生理盐水H 稀释肝素液,SAH,SASH,封管与冲管,Flush,封管液种类 等渗盐水维持抗凝效果6小时及以上 稀释肝素溶液每毫升含肝素1-100单位，抗凝作用持续8小时及以上,封管与冲管,冲管液:只有等渗盐水,方法1（普通肝素帽） 推封管液至剩余0.5ml， 边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头方法2（无针接头） 推封管液至剩余0.5ml 夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头
13、一端）推至输液夹底部 。,封管方法正压封管,冲封管实践标准,首选单剂量小瓶&预充式冲洗器最小剂量要求：管腔内容积的2倍； PICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66ml 外周留置针容积（20G）*2=2.20ml对于采血或者输血而言，可能需要更大容量的冲洗液。,冲封管实践标准,注射器选择标准： 注射器的大小应该遵照厂家要求； 冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号； 标准的3ml注射器产生的压强=55 p.s.l 标准的10ml注射器产生的压强=19.75 p.s.l 建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。,冲封管实践标准,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管 外周短导管：生理盐水 PICC，CVC：0-10u/ml 肝素盐水 Port ：100u/ml肝素盐水 透析导管：1000u/ml肝素盐水,何谓安全？何谓标准？,从标准做起医务人员安全，病人安全,
