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1、简单地说，理赔调查的任务就是分阶段完成理赔证据调查活动的取证工作，是理赔调查人员为了达到理赔调查的目的，按步骤完成理赔证据收集工作的具体过程。一般来说，理赔调查的目的强调调查结果，而理赔调查任务则强调调查的活动过程。理赔调查目的可能会实现，也有可能不会实现，但理赔调查任务是一定要完成的。本章，我们将对理赔调查的任务进行全面了解，并主要针对已知信息资料的分析和判断部分进行深入学习。,LOGO,3,理赔调查 任务内容,1.核实已知信息,2.调查收集未知信息,3.收取调查内容中的各类证据,4.调查证据的甄别和判断,当理赔调查人员接到一个案件时，并非对案件的事实一无所知，而是可以根据投保人、被保险人或
2、受益人提供的理赔资料、投保资料及承保信息，对案件的基本信息，如何人、何事、何物、何地、何时、何情、何故七要素中的某些要素或要素中的某些因素有个大致的了解，这就是案件事实的已知信息部分。由于这些已知信息是通过间接形式获得的，可能会与案件客观事实存在一定偏差，因此，理赔调查的首要任务，就是核实这些已知信息的真实性总之，这对调查任务的完成起着至关重要的作用。,（一）核实已知信息,严丝合缝、信息对称,举例：重点需要核实是否被保险人出险时，调查人员应该注意核实被保险人的姓名、年龄、性别、职业、住址、单位等；又如，重点需要核实被保险人的医疗信息时，调查人员应该注意核实发病原因、发病过程、诊断治疗、医疗费用
3、合理性等情况。,（二）调查收集未知信息,理赔调查人员对已知部分的信息进行整合分析核实后，然后根据自己的经验合理推断、判断案件的未知部分信息，这些未知部分信息应是“七何”因素中某些要素。不同的理赔案件，未知部分的信息则不尽相同，因而理赔调查人员对每个案件的未知部分信息核实的重点也不相同。,如：投保保险合同生效一天后，被保险人即因意外伤害住院，重点核实未知部分信息则是“何时”中的事故发生的准确真实的时间是什么； 再如：被保险人在一次足球训练中顶头球时，造成视网膜脱落，调查人员需重点核实的未知部分信息“何故”中的最直接的原因是什么。总之，核实案件的未知部分信息应该围绕这些重点的关键内容来进行。,（三
4、）收取调查内容中的各类证据,理赔调查人员查明了案件的未知信息，但并不意味着其完成了理赔调查的全部任务，能否拿出相应的证据来证明理赔案件的真实情况，则是理赔调查的关键任务。为此，理赔调查人员在查明案件事实的真实性基础上，应全面收集提取与案件有关的各类证据，来证明保险事故的真实性，用以说服当事人或法官。,如，被保险人在保单生效三个月以后因为胆石症住院，出院后向人寿保险公司提出理赔。调查人员在查阅病历后发现，被保险人有反复上腹部疼痛史3年，在投保前曾诊断为“胆石证”，此时，理赔调查人员只是查明了案件的事实被保险人属带病投保。但若要证明被保险人属带病投保，则要全面收集提取相应的证据（如本次住院病历、有
5、关投保前被保险人曾经因胆石症诊治的记录）来证明之。,（四）调查证据的甄别和判断,对调查证据进行甄别和判断，是理赔调查人员在证据调查过程中，对收集的证据及时进行分析研究，鉴别真伪，以确定其与案件事实之间的联系性和对案件事实的证明力，从而对案件事实作出结论或确定是否需要进一步调查的过程。它贯穿在证据调查的各个环节中，是理赔调查人员的一种思维活动，是证据调查活动中思维层面的主要任务，这项任务能否迅速有效地完成，直接影响理赔调查工作的效率和结果。在审查证据时，理赔调查人员应注意审核证据来源的可靠性，证据内容的可能性、合理性、一致性和详细性等问题，只有这样，才能对调查证据进行准确的甄别和判断。,LOGO
6、,9,人寿保险公司的理赔过程是保险人在保险事故发生后，判定保险责任并给付保险金的过程。该过程实际上是一个保险人对相关信资息料进行收集、分析、判定，进而做出理赔结论的过程。那么，这过程中的关键环节就是-理赔调查。理赔调查环节对已知信息资料分析判断，具体是理赔调查人员在接到调查案件后，不是立即开展调查工作，而是首先对已知的信息资料进行客观、全面、透彻的分析，找到案件的问题与疑点，从而确定正确的调查方向和调查重点，努力做到调查不走或少走弯路，减少不必要的开支，以节省人寿保险公司调查的人力、物力，达到理赔调查工作快速、高效、准确的目的与要求。下面我们将主要针对对已知信息资料的分析判断内容与各位一起学习
7、、分享。,LOGO,根据获取信息资料的来源，可将理赔调查所需的信息资料分四种： 1、 人寿保险公司留存的理赔信息资料；2、 客户提供的理赔信息资料；3、理赔调查人员获取的理赔信息资料；4、同业交流获取的理赔信息资料。,已知信息资料的内容,A、承保资料，如投保单、投保单变更申请书、转账授权书、体检报告、生存调查报告、各种健康及财务问卷、核保报告、特别约定、客户权益确认书、保险单送达书回执、甚至各种身份证明文件等；B、各期交费记录；C、保全变更记录，如保全变更申请书、保险单迁移申请书、通讯地址变更通知书及相应的各种保全批单等；D、保险给付记录，如年金领取记录、生存金领取记录等；E、理赔记录，如报案
8、通知、理赔申请书、结案通知书、保险金领取收据等；F、其他留存资料。,人寿保险公司留存的理赔信息资料,人寿保险公司留存的原始投保资料对理赔调查的作用是十分重要的，是理赔调查工作的基础。一个理赔调查案件，在开展调查前，一定要对客户的原始投保资料等内容进行分析。有时，这一举动就能很好地发现案件的问题。例如，某被保险人投保终身人寿保险附加意外伤害险特约，投保单上注明为内勤员工，人寿保险公司按照一类职业进行承保，但当被保险人报案时，说是在工作中海坠死亡的。理赔调查人员发现这一个疑点以后，将本案的职业核实作为调查工作的重点。后经调查审核，被保险人的职业为轮渡工作人员，在职业分类表中为四类，应该按照比例赔付
9、。可见被保险人资料的获取与审核在此案件中就显得至关重要。,分析公司留存资料对理赔调查的作用,A、报案通知；B、理赔申请书；C、保险单；D、最后一期缴费信息；E、证明保险事故的文件，如身份证明、授权委托书、身故证明、户籍注销证明、身体残疾程度证明、交通事故证明、病理报告、费用收据、医疗记录等；F、客户提供的其他信息资料。,客户提供的理赔信息资料,对客户提供的资料在清分与整理后基本可以分为两类，一类是客观可信的，一类是尚待证实的。一般保险单、保险单的缴费收据、原始投保资料信息这些资料可以认为是客观的、可信的，因为保险单在人寿保险公司的档案资料库中都有很完整的记录，是否交费、何时交费、交费的方式等在
10、档案中也都有记录，因此很便于查询和印证，伪造保险单及交费收据的情况并不多见。在理赔调查上，不必花费太多的时间和精力。对于由于被保险人（或受益人）亲笔签名的理赔申请书、被保险人的身份证明、意外事故证明、人寿保险公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书、公安部门或卫生部门县级以上（含县级）医院出具的被保险人身故证明书、被保险人的户籍注销证明这些资料都是等待证实的资料。对这些资料的整理与清分可以及时发现哪些资料不充分，哪些还需要对被保险人和受益人进一步提供，哪些需要理赔调查人员在调查中核实其真伪。,分析客户提供的理赔信息资料对调查作用,A、对被保险人提供资料真伪的证明资料，如客户提供
11、的某些资料可能为复印件，理赔调查人员通过调查可以获取资料的原件；B、对被保险人提供资料的补充文件，如客户在申请医疗险时往往只提供出院小结，而理赔调查人员在调查时可以获取整个病历的全部内容、治疗记录、费用明细等。C、第三方提供的资料及鉴定，如交通意外事故证明、酒精测试结果、刑事判决书、残疾程度证明、笔迹鉴定等；D、调查所获取的证人证言，理赔调查人员在调查时可能会对保险事故相关人进行调查询问并获取证言笔录；E、调查所获取的保险事故现场资料，如现场照片、示意图等；F、通过调查获取的其他信息资料。,调查人员获取的理赔信息资料,因为已有信息资料不能完全证明或者不能正确地证明人寿保险公司的保险责任，这时通
12、过调查获取的信息资料对理赔结论可能起到决定性的作用。另外，理赔调查人员是人寿保险公司内部员工，通过理赔调查获取的资料不管是第三方提供的客观证明还是理赔调查人员发现的第一手资料，都应该是最可信的。如，某被保险人投保意外伤害保险后在一次意外事故中钓鱼时被电死，且各种理赔资料齐全，如不进行现场勘查此案件似乎应当顺理成章地结案赔付，但从理赔调查人员现场调查的情况来看，高压电线架在10米高处，鱼竿最长可以身长到5米，且钓鱼处离最近的电线杆还有3米，根本不可能高压线碰到鱼竿造成被保险人电击致死，通过此疑点进行深入调查发现骗赔案件。此案件说明理赔调查人员现场实地考察获取第一手资料的重要性。,分析调查人员获取
13、夫人理赔信息资料对调查作用,保险行业在竞争的同时也应加强交流，尤其在风险管理上，互相间有着更多的共同利益。在理赔调查上，表现得更为突出。理赔调查过程中的同业交流对处理保险欺诈等一类理赔案件是十分必要的。目前由于国内的保险市场及相关的社会环境尚待完善，不同人寿保险公司之间更多地体现出竞争的一面，而表现在合作方面上，同业的信息交流是较少的，也缺乏比较成熟的模式。而在国外的保险市场，保险同业间的联系非常广泛，并通过专门的机构实施。在国外，同业之间的协作被称为“信息通报” 。如美国的医疗信息局，这是一个拥有美国全民医疗信息的信息库，保险公司可以利用这个信息库对投保人的身体及就医状况进行查询，在理赔调查时，可以查询被保险人既往的身体及就医状况。人寿保险公司登记的内容有：被保险人姓名、出生日期、性别、被保险人及投保人的住址、投保人姓名、人寿保险保额、住院给付金的种类及日给付额、保单生效日（含复效日、增额日及中途加保的日期）、人寿保险公司的名称。为了避免隐私权纠纷，人寿保险公司会让被保险人在投保单上签字，同意人寿保险公司必须在承保和理赔时从人寿保险工会获取通报资料。同时，人寿保险公司必须严格要求对所有资料进行保密，并签署“保密备忘录”。,同业交流获取的理赔信息资料,
