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1、,青海省人民医院ICU,重症病人的评价、认识、监测,马四清,2,目的,早期识别重症病人- 病情评估（disease assessment) 早期发现威胁患者生命的生理异常 确定纠正上述异常的适当措施 对基础病因作出诊断 早期识别具有生命危险的危重病患者，便于临床医生及时采取适当的治疗措施 以防止病情进一步恶化(吸氧 呼吸治疗或静脉输液) 早期干预的重要性 早期识别具有生命危险的危重病患者，充分的时间发现问题 根本原因 针对性治疗（很多研究显示 在呼吸心跳骤停发生前数小时时，患者常常出现生理学指标的异常，这提示早期干预可能避免患者病情恶化） 病情严重性的评估与判断 常用评分方法-重症患者严重性评
2、估的相关技术 非特异性病情严重程度评分 特定器官功能障碍评分 重症评分系统的评价 熟悉重症监测的目的、专业特征、一般原则,第一部分：发现重症病人,4,传统的诊治流程,病史,时间。,治疗,诊断,检查,查体,耗时漫长，不适用于重症病人！,5,早期识别重症病人,致死性因素 伴随情况 基本疾病 干预方法的影响 利于判断? 掩盖病情?,6,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：应激反应差 临床表现不明显 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 容易遗漏重要问题 特殊疾病（之前很难预测）：如严重心律失常，脑出血 非进行性加重,改良早期危险评分（Modified Early W
3、arning Score）,7,提示患者病情危重的指标,呼叫医疗急救团队的标准(mddical emergency team MET,10,发现重症患者,病史了解与复苏应同步进行，明确潜在的问题和病因，并评估复苏的效果-查体（针对性）病史采集 合理复苏 严重程度 时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行 明确重点，哪些生理指标要首先纠正 初步判断，发现危及生命情况-即使病因不清楚 生命支持，为下一步检查治疗争取时间 评价病理生理打击严重程度时 代偿机制 休克 代偿失败 病情加重 如果患者已经接受了支持治疗，支持治疗的强度非常重要 （SaO2=92%） 如何合理选择辅助检查取决于患者的可能诊断与临床表
4、现 常规检查,第二部分：重症病人的评价,12,评价步骤,病史 查体 表格记录 实验室及影像学检查 治疗,13,一 病史采集,第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？,主要特点 目击者、家属、医护 主要表现 疼痛 气短乏力 神志改变 创伤史 手术史 前期服用药物情况 重点应放在判断紧急问题和了解生理储备方面 特别是心肺功能的储备,更多细节信息 主诉 既往疾病，手术 住院过程 药物和过敏史 家族史 系统回顾,14,二 查体,第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？,望，听，触（ABCs） 气道 呼吸和氧和 循环 神志,按器官系
5、统查体 呼吸系统 心血管系统 腹部及消化道 中枢神经肌肉系统 内分泌及凝血系统,15,Airway 气道,病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，胸腹矛盾呼吸运动神志改变 听：呼吸杂音，喘鸣音 完全阻塞 没有声音 感觉：气流减少或没有,16,Breathing 呼吸,中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病情危重的反映 看：紫绀，呼吸节律和频率
6、，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等 如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染,呼吸急促,涉及呼吸、循环、代谢等多方面 必须高度注意 无论何种程度 是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标,18,Circulation 循环,病因： 原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 听：心脏杂音 感觉：脉搏节律，奇脉等 注意血压 组织灌注状态 通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测
7、定颈静脉压，可以对各种休克（心源性、分布性）作出初步判断,19,三 表格记录,第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？,基础生命体征 心率，心律 血压 呼吸频率，氧饱和度 清醒程度,病历记录 查体记录 诊断和鉴别诊断 病程记录,20,四 实验室及影像学检查,第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？,血气分析 动脉或者静脉 快速血乳酸 ScvO2 血糖,血常规，生化 胸片 心电图 微生物检查,提示患者病情危重的临床及实验室检查,22,五 治疗,第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？,与上
8、述步骤同时进行 确保气道通畅和氧和充足 建立静脉通道，输液 评价即时的复苏治疗反应,完善治疗，评价反应，回顾病情趋势 提供器官功能支持治疗 选择最适合的场所 取得相关专家的建议和协助,总结,早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始 详细的了解病史非常重要 注重指标对治疗的反应,第三部分：ICU评分系统,25,评分系统的意义,量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配,26
9、,评分系统模型的建立与评价,建立方法 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指标 AUROCC 0.8 CAL拟合优度检验,27,ICU 常用评分系统,非特异性病情严重程度评分APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation) TISS(therapeutic intervention scoring system MODS SOFA LODS 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay,28,急性生理与慢性健康评分（A
10、PACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。 APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,29,APACHE的结构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分 共12项。 B项：年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。 C项：慢性健康评分。 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰
11、竭的慢性疾病 行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,30,31,32,Glasgow昏迷评分(GCS),33,APACHE的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。 用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后 Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）,34,多脏器功能障碍病情评分,多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Richar
12、d 2001年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足： 只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑,35,MODS,36,多脏器功能障碍病情评分,全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出 早期，动态监测 6个器官，0-4分 每日记录最差值 趋向于使用最高评分和评分差值评价病情,37,SOFA,38,器官功能障碍逻辑性评价系统,（Logistic organ dysfunction system,LODS）1996年Le Gal
13、l创建 经过Logistic回归方程计算 6个器官，0-5分，最高22分 每日记录单个器官最差值 趋向于使用最高评分和评分差值评价病情,LODS评分系统,TISS评分系统,心搏骤停或电除颤后48h内 控制呼吸，用或不用PEEP 控制呼吸，间断或持续用肌松药 持续动脉内输液 放置肺动脉漂浮导管 心房和（或）心室起搏 食道静脉出血，三腔管压迫止血 病情不稳定者行血液透析 腹膜透析 人工低温 加压输血 抗休克裤（MAST） 输血小板 主动脉球囊反博术（IABP） 急诊手术（24h内） 急性消化道出血灌洗 急诊行内镜或纤维支气管镜检查 应用血管活性药物（大于1种）,4分标准,静脉营养 备用起搏器 胸腔
14、引流 IMV或辅助通气 应用CPAP治疗 经中心静脉输高营养浓度钾 经鼻或口气管内插管 无人工气道者行气管内吸引 代谢平衡复杂，频繁调整出入量 频繁或急查动脉血气，出凝血指标 （4次/班） 频繁成分输血（5L/24h） 非常规静脉单次注药 静脉一种血管活性药物 持续静脉滴注抗心律失常药 电转复治疗心律失常 应用降温毯 动脉置管测压,3分标准,48h内快速洋地黄化 测定心排出量 快速利尿治疗体液超负荷或 脑水肿 积极纠正代谢性碱中毒 积极纠正代谢性酸中毒 紧急行胸穿，腹膜后或心包穿刺 积极抗凝治疗（最初48h） 因容量超负荷行静脉放血 静脉应用2种以上抗生素 药物治疗惊厥或代谢性脑病 （发作24
15、h内） 复杂性骨牵引,TISS评分系统,监测CVP 同时开放2条静脉输液 病情稳定者行血液透析 48h内的气管切开 气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸 鼻饲 因体液丢失过多行补液治疗 静脉化疗 每小时记录神经生命体征 频繁更换敷料 静滴垂体后叶素,2分标准,1分标准,监测ECG 每小时记录生命体征 开放1条静脉输液 慢性抗凝治疗 常规记录24h出入量 急查血常规 对按计划间歇静脉用药 常规更换敷料 常规骨牵引 气管切开护理 褥疮 留置导尿管 吸氧治疗（鼻饲或面罩） 静脉应用抗生素（小于2种） 胸部物理治疗 伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创 胃肠减压 外周静脉营养或脂肪乳剂输入,
16、42,特定器官功能障碍评分,Ranson评分用来判断急性胰腺炎的严重程度入院时 入院48h 年龄55岁 血细胞比容10% 白细胞16*109/l 血尿素氮上升1.785mmol/l 血糖11.2mmol/l 血钙350IU/L 氧分压250IU/L 碱缺失4mol/l失液量6l,重症监测的基本原则和方法,目的 评价疾病的严重程度（连续 动态 定性 定量 病理生理状态 严重性 迫切性 评估 调整 规范的 高质量的 ） 1、评估疾病的严重程度 2、连续评价器官功能状态发现早期的器官功能损害的证据器官功能损害的程度及其变化为器官功能损害的预防和治疗提供依据 3、早期发现高危因素 发现严重威胁患者的高危因素及时干预，避免疾病进一步恶化（外科术后的高龄患者若心电监测出现新的ST段压低或ST段明显压低，及时的降低氧耗 增加冠脉动脉血供 预防AMI的发生）,
