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1、胸腹穿应试辅导,内科ICU,杨火保,主要内容,操作流程,操作前准备: 1.开场白、问候语:老师,下午好! 2.核对患者姓名、床位、住院号 3.再次确认患者有穿刺的适应症,无等禁忌症 4.向患者说明穿刺的目的、必要性及相关注意事项,签署知情同意书 5.测血压、脉搏(腹穿需测腹围),叩诊及听诊肺部(或腹部),再次确定穿刺部位 6.嘱患者排空膀胱等候 7.洗手,带口罩、帽子(洗手一般要求口述即可) 8.准备物品:一次性穿刺包、消毒用品、污物盘、局麻药等,操作流程,操作过程: 1.嘱患者体位(口头描述出来),选择为穿刺点,并以龙胆紫做好标记,同时还可选择穿刺点、体位 2.检查穿刺完好无损,打开穿刺包,
2、带无菌手套(一定要规范),检查穿刺包内消毒标签及所备物品并按操作需求摆放好 3.消毒:以穿刺点为中心做同心圆状消毒,直径15cm,消毒3遍 4. 铺无菌洞巾,嘱助手协助固定 5.让助手协助抽取2%利多卡因5ml,循穿刺点皮肤由皮内至壁层胸(腹)膜行逐层浸润麻醉(局麻过程动作要做出来),操作过程: 6.将穿刺针末端开关置于关闭位置,左手拇指、食指固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针,循穿刺点紧贴下一肋骨上缘垂直皮肤进针(循穿刺点45斜刺入腹肌后再垂直进入),当有明显落空感时说明已进入胸膜(腹膜)腔,让助手协助固定穿刺针,接无注射器抽吸胸水(腹水),诊断性穿刺抽吸100ml,放液减压者首次不超过600ml
3、,以后每次不超过1000ml(肝硬化放腹水首次不超过3000ml)术中注意患者有无头晕、面色苍白、冷汗、胸闷、心悸、气促等不适,一旦出现,应立即停止操作,对症处理。 7.抽吸完毕后,拔出穿刺针,局部压迫3分钟,碘酒消毒后无菌纱布覆盖,胶布固定。,胸穿相关提问点,禁忌症: (1)不合作的病 (2)未纠正的凝血疾病 (3)对麻醉药过敏 (4)病情危重(心肺功能不全等) (5)穿刺部位皮肤感染 相对禁忌证: 机械通气和肺大疱患者.,胸穿相关提问点,胸穿的体位描述: 1.嘱患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。 2.不能起床者可取半卧位,患侧前臂上举抱于枕部。,胸穿相关提问点,胸腔穿刺
4、点选择: 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行,胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第78肋间;有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。气胸穿刺点多在锁骨中线第2肋。,胸穿相关提问点,为什么要紧贴下一肋骨上缘进针: 肋间血管神经沿肋骨下缘走行,紧贴下一肋骨上缘进针可避免损伤肋间血管神经。 胸膜反应如何处理: 操作中患者如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;出现时应立即停止抽液,并皮下注射 0.1肾上腺素 0.3-0.5ml,或进行其他对症处理。,胸穿相关提问点,一次放液量有何要求: 一次抽液不应过多、过快,诊断性抽液,50-100ml即可;减压抽液,首次不
5、超过600ml,以后每次不超过1000ml,否则易发生复张性肺水肿,胸穿相关提问点,胸穿常见并发症: 1.气胸:通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生; 2.出血:穿刺针损伤肋下血管; 3.胸膜反应:血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥; 4.快速排液1L所致的复张性肺水肿; 5.感染; 6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤; 7.空气栓塞(罕见,但灾难性) .,胸穿相关提问点,如何区别漏出液和渗出液,腹穿相关提问点,适应症: (1)明确腹腔内有无积脓、积血 明确腹腔积液的性质,以协助诊断 (2)放液治疗以缓解症状 (3)腹腔内注射药物 (4)人工气腹,腹穿相关提问点,禁忌症: 出血体质、应用抗凝剂、出血
6、时间延长或凝血机制障碍者 局部皮肤感染 血小板计数 60G/L者,应在操作前先输血小板 严重肠胀气 妊娠 因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者 躁动、不能合作或肝性脑病先兆者 包虫病 巨大卵巢囊肿,腹穿相关提问点,常用穿刺部位: 左下腹脐与髂前上棘连线的中-外1/3的相交点 侧卧位时选脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处 脐与耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左或偏右1.5cm处 少量积液或有包裹分隔时,须B超引导定位下穿刺 避开瘢痕(粘连;血管丰富,特别是门脉高压性腹水,可造成大出血),腹穿相关提问点,放腹水的速度和量: 不宜过快、过多,肝硬化患者血压正常,一次放液不宜超过3000ml,大量放液可能导
7、致水电介质平衡紊乱及诱发肝昏迷,需大量放液时可同时输入白蛋白(8g/L),腹穿相关提问点,如何判断诊断性腹穿所穿出的血性液体是否穿刺损伤? 腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝,若该液体凝固为穿刺损伤,否则为腹腔内出血。,腹穿相关提问点,水坑征、移动性浊音、液波震颤阳性时腹水的分别为多少? 120ml,1000ml,3000-4000ml 腹水和卵巢巨大囊肿如何鉴别? 叩诊浊音和鼓音的分布不同,移动性浊音阳性;尺压试验阳性,B-超,腹穿相关提问点,常用的防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法? (1)迷路穿刺(最常用); (2)蝶型胶布固定弥合针路; (3)术后按摩局部1-2分钟。,几点建议,充分准备、临场不乱,熟记操纵流程,强化训练,抽提后心里过一遍 按平时训操作,缺东西可以随时向考官索要 边做边说,言行并举 无菌原则决不能违背,口罩、帽子、手套、铺巾不可忘 术毕勿忘整理!,谢谢,欢迎讨论,