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1、胸腹穿应试辅导,内科ICU,杨火保,主要内容,操作流程,操作前准备： 1.开场白、问候语：老师，下午好！ 2.核对患者姓名、床位、住院号 3.再次确认患者有穿刺的适应症，无等禁忌症 4.向患者说明穿刺的目的、必要性及相关注意事项，签署知情同意书 5.测血压、脉搏（腹穿需测腹围），叩诊及听诊肺部（或腹部），再次确定穿刺部位 6.嘱患者排空膀胱等候 7.洗手，带口罩、帽子（洗手一般要求口述即可） 8.准备物品：一次性穿刺包、消毒用品、污物盘、局麻药等,操作流程,操作过程： 1.嘱患者体位（口头描述出来），选择为穿刺点，并以龙胆紫做好标记，同时还可选择穿刺点、体位 2.检查穿刺完好无损，打开穿刺包，
2、带无菌手套（一定要规范），检查穿刺包内消毒标签及所备物品并按操作需求摆放好 3.消毒：以穿刺点为中心做同心圆状消毒，直径15cm，消毒3遍 4. 铺无菌洞巾，嘱助手协助固定 5.让助手协助抽取2%利多卡因5ml，循穿刺点皮肤由皮内至壁层胸（腹）膜行逐层浸润麻醉（局麻过程动作要做出来),操作过程： 6.将穿刺针末端开关置于关闭位置，左手拇指、食指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，循穿刺点紧贴下一肋骨上缘垂直皮肤进针（循穿刺点45斜刺入腹肌后再垂直进入），当有明显落空感时说明已进入胸膜（腹膜）腔，让助手协助固定穿刺针，接无注射器抽吸胸水（腹水），诊断性穿刺抽吸100ml，放液减压者首次不超过600ml
3、,以后每次不超过1000ml（肝硬化放腹水首次不超过3000ml）术中注意患者有无头晕、面色苍白、冷汗、胸闷、心悸、气促等不适，一旦出现，应立即停止操作，对症处理。 7.抽吸完毕后，拔出穿刺针，局部压迫3分钟，碘酒消毒后无菌纱布覆盖，胶布固定。,胸穿相关提问点,禁忌症： （1）不合作的病 （2）未纠正的凝血疾病 （3）对麻醉药过敏 （4）病情危重（心肺功能不全等） （5）穿刺部位皮肤感染 相对禁忌证： 机械通气和肺大疱患者.,胸穿相关提问点,胸穿的体位描述： 1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。 2.不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。,胸穿相关提问点,胸腔穿刺
4、点选择： 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。气胸穿刺点多在锁骨中线第2肋。,胸穿相关提问点,为什么要紧贴下一肋骨上缘进针： 肋间血管神经沿肋骨下缘走行，紧贴下一肋骨上缘进针可避免损伤肋间血管神经。 胸膜反应如何处理： 操作中患者如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；出现时应立即停止抽液，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。,胸穿相关提问点,一次放液量有何要求： 一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不
5、超过600ml，以后每次不超过1000ml，否则易发生复张性肺水肿,胸穿相关提问点,胸穿常见并发症： 1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生； 2.出血：穿刺针损伤肋下血管； 3.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥； 4.快速排液1L所致的复张性肺水肿； 5.感染； 6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤； 7.空气栓塞(罕见,但灾难性) .,胸穿相关提问点,如何区别漏出液和渗出液,腹穿相关提问点,适应症： （1）明确腹腔内有无积脓、积血 明确腹腔积液的性质，以协助诊断 （2）放液治疗以缓解症状 （3）腹腔内注射药物 （4）人工气腹,腹穿相关提问点,禁忌症： 出血体质、应用抗凝剂、出血
6、时间延长或凝血机制障碍者 局部皮肤感染 血小板计数 60G/L者，应在操作前先输血小板 严重肠胀气 妊娠 因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者 躁动、不能合作或肝性脑病先兆者 包虫病 巨大卵巢囊肿,腹穿相关提问点,常用穿刺部位： 左下腹脐与髂前上棘连线的中-外1/3的相交点 侧卧位时选脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处 脐与耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或偏右1.5cm处 少量积液或有包裹分隔时，须B超引导定位下穿刺 避开瘢痕（粘连；血管丰富，特别是门脉高压性腹水，可造成大出血）,腹穿相关提问点,放腹水的速度和量： 不宜过快、过多，肝硬化患者血压正常，一次放液不宜超过3000ml，大量放液可能导
7、致水电介质平衡紊乱及诱发肝昏迷，需大量放液时可同时输入白蛋白（8g/L）,腹穿相关提问点,如何判断诊断性腹穿所穿出的血性液体是否穿刺损伤？ 腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝，若该液体凝固为穿刺损伤，否则为腹腔内出血。,腹穿相关提问点,水坑征、移动性浊音、液波震颤阳性时腹水的分别为多少？ 120ml，1000ml，3000-4000ml 腹水和卵巢巨大囊肿如何鉴别？ 叩诊浊音和鼓音的分布不同，移动性浊音阳性；尺压试验阳性，B-超,腹穿相关提问点,常用的防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？ （1）迷路穿刺（最常用）； （2）蝶型胶布固定弥合针路； （3）术后按摩局部1-2分钟。,几点建议,充分准备、临场不乱，熟记操纵流程，强化训练，抽提后心里过一遍 按平时训操作，缺东西可以随时向考官索要 边做边说，言行并举 无菌原则决不能违背，口罩、帽子、手套、铺巾不可忘 术毕勿忘整理！,谢谢,欢迎讨论,
