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1、静脉高营养液 配制问题,肝胆外科,内容,1. 病例描述,2. 根因分析,3. 应对措施,4. 效果评价,病例描述,患者张吉德，男，62岁，因“发现肝占位3年，皮肤巩膜黄染半月”，于2014-02-11以“肝癌”收入院。有“乙肝、肝癌、糖尿病”病史。腹部MIR检查提示：肝内及肝门区占位性病变并肝内胆管扩张，考虑恶性肿瘤-胆管源性病变并肝转移可能性大。患者有手术适应症，但肝功能欠佳，Child分级为B级，胆红素偏高，为预防术后肝功能衰竭，减少术后并发症，遂于2014-2-14行PTBD减黄。于2014-03-03上午在全身麻醉下，行肝癌切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术。因患者术中行胆肠吻合术
2、，术后禁食时间长，遵医嘱于术后第二天行完全肠外营养，即经中心静脉置管滴入全静脉营养液。,病例描述,在配制营养袋的时候我们发现，每个护士在配制营养袋时加药的顺序是不同的，也发现有的医嘱下达的药物之间存在药物变色或者沉淀现象，比如复合磷酸氢钾和葡萄糖酸钙相遇沉淀，多种微量元素和水溶性维生素，维生素C等相遇变色等。还可能会发生脂肪乳分层，聚合等现象。另外静脉营养袋的材质，输液通路的选择，和输液时间的长短，以及是否与其他药物同时使用，都影响着静脉营养液在人体内的效用。同时部分病人在静脉营养过程还出现发热、过敏等现象，以上问题值得我们高度重视。,全静脉营养制剂（）是将机体所需的营养素，按一定的比例和速度
3、以静脉滴注方式直接输入体内的注射剂，它能供给患者足够的能量、合成人体或修复组织所必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，增进自身免疫能力，促进伤口愈合。,根因分析,现在有一种叫卡文的产品，它有脂肪乳、糖水等独立的分隔为三个部分，当输注时可以将三部分中的隔离区域揉搓展开，就可以不用加药就形成一个三升袋了，为1440ml，1440kcal，完全胃肠外营养一般热卡不够，且氨基酸量也不够，脂肪乳为长链，但优点是使用方便而且可以经外周静脉输注，缺点是：对需要限制入量的病人液体量较多，同时热卡量偏低。但是对于肝病病人不是很合适，缺乏中长链脂肪乳和支链氨基酸。同时里面没有RI、维生素、足量的KCL等
4、等，都需要自己加。,根因分析,TPN适应症 1胃肠道梗阻。 2胃肠道吸收功能障碍： 短肠综合征：广泛小肠切除7080。 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 放射性肠炎。 严重腹泻、顽固性呕吐7天。 3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,根因分析,1,4,1. 胃肠道功能正常，适合肠内营养,2. 心血管功能不全或严重代谢紊乱需控制者,3. 需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间,2
5、,3,4. 不可治愈无存活希望，临终或不可逆昏迷病人,根因分析 TPN禁忌症,根因分析 TPN配制中的常见问题1,药物配伍不当,药物配比浓度不当,配制顺序混淆,配制时共用注射器,根因分析 TPN配制中的常见问题2,污染问题,TPN中加入其他药物,给药剂量和输注速度不当,静脉通路选择不当,1.1 药物配伍不当 TPN 是由水、葡萄糖、维生素、脂肪乳、氨基酸、电解质及微量元素等多种物质构成，其配制需要注意不同药物之间、药物和输液剂的药理作用及理化性质、pH 值的不同，防止由于配伍不当产生副作用。如低分子右旋糖酐氨基酸通常需要单独输注，不能与维生素C、复方维生素中的维生素K 配伍使用。 1.2 药物
6、配比浓度不当 在确定合适的配伍药物后，需要注意配伍药物的浓度，严格根据药物使用说明中规定的浓度和患者的个体特征进行TPN 的配制。 1.3 配制顺序混淆 实际工作中，可参照文献关于静脉药物配制的顺序进行配制。若不注意配制的顺序，可能引起配制药物药性的改变。如葡萄糖液（pH 3.5 5.5）直接与脂肪乳（pH 8.0）混合，则可能造成pH 值的快速下降，以致脂肪乳的稳定性被破坏。 1.4 配制时共用注射器 有的操作人员为了降低成本，在药物配制时使用一支注射器抽取各种配制药物，如在抽取微量元素后，用同一只注射器抽取水溶性维生素，则导致注射器内的混合液体变色，导致药性的改变。实际应用中应用一支注射器
7、抽取同性质的药物，不同性质的药物需要使用多个注射器抽取，才能保证用药的安全。,1.5 TPN中加入其他药物 由于TPN 输注是大剂量的输注，且含有多种营养成分，为了保证营养液的有效性和安全性，实际应用中不应加入或在静脉输注的路线中投入其他药物，特别是人血白蛋白，抗生素，中药制剂等等。 1.6 给药剂量和输注速度不当 药物的给药剂量一定程度上决定了药物的治疗效果。通常一种药物有临床上一致认可、安全、有效的剂量，称之为该药物的治疗剂量或常用剂量。临床在TPN 制作时需要掌握并使用药物的治疗剂量。输液的速度应从低速少量5 mL（/ kgh）开始，使用输液泵或推注泵保持输液速度的均匀和缓慢，防止时快时
8、慢的滴注。若输液速度太慢则不能体现输注的营养物质中高营养成分的优势，输液速度太快则容易产生糖尿、高血糖、脱水及渗透性利尿。在输液过程中，严密观察患者输注时是否耐受，有无不良反应等。 1.7 静脉通路选择不当 由于TPN 中药物的种类多，各种药物的渗透压相差较大，临床需合理选择静脉通路。一般外周静脉输注简单方便，但不能连续应用超过2 周，防止发生血栓性静脉炎。对于渗透压高的TPN，如高于血清渗透压5 倍以上，推荐用中心静脉输入。经周围插入中心静脉导管（PICC）方式输注TPN 的效果与中心静脉效果相同，且输注后容易护理，对技术和器械的要求不高，又无严重并发症发生，是早产儿及重度营养不良患儿的最佳
9、选择。,应对措施 1 配置室的要求,应为单独房间，配置前后必须做室内清洁消毒工作，保持室内无菌环境，每月进行空气培养。配置前分钟启动层流净化工作台，入室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配置前严格洗手，戴好消毒手套，严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。配置时严格按无菌操作要求及配置程序进行。条件达不到的，至少室内用品整洁，地板和工作台表面应用含氯消毒液擦拭1次/日。每日紫外线消毒2次/日，每次30分钟。配置室进行空气微力数控制，每月2次。,应对措施,将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。 而磷酸盐加入另一瓶氨基酸中,应对措施 2.1 静脉营养液配制顺序,
10、1,2,3,将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加如脂肪乳中。 再将氨基酸、磷酸盐、微量元素、葡萄糖混合液加入三升袋中。然后.将脂肪乳、维生素混合液加入静脉输液袋中。,排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。,。,。,01,02,03,应注意正确的混合顺序配制液体。混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。,钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加乳脂肪乳液体。,电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，终致水油分层。一般控制阳离子浓度小
11、于150mmol/l，镁离子浓度小于3.4mmol/l，钙离子浓度小于1.7mmol/l.,应对措施 2.2 静脉营养液配制注意事项,04,05,06,加入液体总量应不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液的稳定。,配置好的混和液口袋上应注明床号、姓名及配置时间。 营养液的输入方法：均速持续输入，最好使用输液泵。 营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。,混和液最好现配现用，如为PVC输液袋，应于24小时输完，最多不超过48小时，配置好的营养液应在室温（1520摄氏度）使用。如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应放置4的冰箱中保存，如为EV
12、A口袋，可保存一个星期。,应对措施 2.2 静脉营养液配制注意事项,应对措施,应对措施,应对措施 3 常用给药途径,中心静脉置管（CVC）,经外周置中心静脉（PICC）,应对措施 3 常用给药方式,应对措施 4 静脉高营养使用的监测与护理,监测,严密监测内容,护理,患者生命体征及反应,严格无菌操作,准确记录出入量及并发症观察,健康教育,导管的维护及无菌技术要求,导管使用中并发症观察,导管的护理,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,应对措施 4 静脉高营养使
13、用的监测与护理,严密监测 1 严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，中心静脉压等。 2 输注全胃肠外营养液时观察病人的反应，及时调整速度。速度均匀，以免使血渗透压波动过大；防止输入速度过快，增加心脏负担，或引起肺水肿；太慢则不能完成每天输液量，影响病人休息。 3 准确记录24小时出入量，记录结果的正确与否，直接影响治疗，医生根据前一日的出入量，决定当天的补液量。病情允许者，每周测体重一次。 4 观察有无并发症，如空气栓塞、导管栓塞、高血糖、高渗性非酮症昏迷，低血糖，肝损坏以及感染等。 5 配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌操作，按规定顺序进行，注意药物的配伍禁忌，以保持完全胃肠外营养的
14、稳定性。 6 输液导管只能用于输入各种液体，不宜用于采血，也不宜用于输血，给药，测中心静脉压等。,应对措施 4 静脉高营养使用的监测与护理,导管的护理1 做好宣教工作，减轻病人及家属的顾虑。耐心向病人及家属说明置管的目的和意义，使病人和家属理解置管的重要性，消除顾虑。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。 2密切观察可能出现的并发症，如血胸，气胸，静脉炎，导管脱出等。 3 穿刺伤口每天消毒更换敷料1次，观察局部有无红肿，分泌物等炎症反应。妥善固定导管，用手术贴膜固定导管，防止导管脱出，扭曲，滑出，影响输液。如胶布脱落或污染应及时更换。 4保持导管通畅，持续输液时，每二十四小时冲洗导管一次，
15、以防管道堵塞，输液管道每天更换一次。 5输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管，连接出消毒纱布包裹并固定。为防止在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连接出加用肝素帽。 6每次营养液输入完毕，用盐水冲洗后，再用肝素盐水（0.9%盐水250毫升加肝素钠1.25万单位）封管，中心静脉导管用5-10毫升肝素盐水、周围静脉用5毫升肝素盐水封管，并接正压接头，防止堵塞。 7各项操作严格执行无菌技术。有不明原因的高热，须注意导管所致败血症的可能，应及时通知医生给予相应处理。须拔除静脉插管时，应做细菌培养。 8预防空气栓塞：输液系统接头要严密，防止分离。更换输液管应保证接头处衔接好，每次接输液应观察输液
16、输液顺利后方可离开。护士应经常巡视，防止输液滴空。,效果评价,Content 03,Content 02,Content 01,普遍输液法：将配好的TPN液一瓶接一瓶地输注。须注意的是为了使氨基酸能充分得到利用以维护氮平衡，氨基酸必须与供能物质同步输注，否则输入的氨基酸将燃烧以供热量，而不能用于蛋白质合成。此方法容易造成机体血糖波动，现已不太使用。,“”型三通管输入法：提供能量的葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源的氨基酸溶液作为另一路分别连接“”三通管滴注，脂肪乳剂的比重轻，在同时输注时，瓶子要挂高一些，如果用输液泵控制输入更为理想，此方法输注护理工作繁琐。,全合一(All in One, AIO)输入法：将病人每天所需的全部营养要素，按规定的配制程序注入一个特制的输液袋内，混匀后恒速输入病人体内。,
