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1、,呼吸系统疾病,肺炎,肺炎的危害,肺炎是最常见的感染性疾病。 肺为“娇脏”，肺炎会对肺脏及全身造成严重影响。 肺炎是诱发全身各脏器功能障碍的原发病，也可以是其他疾病的并发症。 肺炎是引起人口死亡，特别是老人和儿童死亡重要原因。,肺炎的流行病学,WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位1大型医院10%的急诊病人为肺炎患者； 20.5-5%的住院病人罹患肺炎；3. 革兰氏阴性杆菌性肺炎的死亡率可高达50%以上。,肺炎（pneumonia）指远端肺组织的炎症，指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,什么是肺炎？,病因和发病机制,肺炎是咳出来的吗？是否发生肺炎决定于两个因素：病原
2、体宿主因素,病因,肺炎不是单一原因的疾病， 感染性和非感染性 病原微生物，细菌-肺炎球菌最常见。 理化因素 免疫损伤 非感染性 过敏和药物,易感因素-有些人群易罹患肺炎，,包括酗酒、吸烟、糖尿病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病者，年龄过小或过大者，卧床不起、瘫痪或神志不清及免疫功能受损（艾滋病）患者。药物（治疗肿瘤和预防器官移植排斥反应的药物）引起免疫系统抑制者，肺炎亦易发生于手术后，尤其是腹部手术或胸部外伤，,胸廓,、,结构上的老化必然导致肺功能的降低,且 随 年 龄 加 速,20 岁- 100% 60 岁- 75% 80 岁-60%,通 气 功 能 减 退 肺 换 气 功 能下 降,老年肺炎易患
3、因素,一、 解剖结构及肺功能变化 二、 免疫功能下降 三、口咽部细菌寄殖增加 四、其它,解剖结构及肺功能变化,可引起上呼吸道的保护性反射减弱，使病原体极容易进入老年人的下呼吸道。,免疫功能下降,老年人外周血T淋巴细胞数仅为青年人的70%75%，且其功能发生异常B淋巴细胞分泌特异性抗体能力下降呼吸道分泌性IgA下降，病原菌更容易侵入呼吸道粘膜中性粒细胞趋化能力下降，黏附性增高补体活性、血浆纤维结合素含量下降,口咽部细菌寄殖增加,健康年轻人的口咽部可含有多种细菌，正常情况下，唾液中的酶蛋白以及分泌型IgA能阻止细菌在粘膜表面粘附老年人呼吸道分泌性IgA下降，酶蛋白减少，口咽部寄生菌增加老年人咽喉黏
4、膜萎缩，感觉减退，引起吞咽障碍，寄生菌随食物进入呼吸道,其它因素,老年人体弱多病，各系统、器官功能均下降，御寒能力降低，易受凉感染由于行动障碍或长期卧床及呑咽动作不协调，易误吸而致肺部感染心肌梗死或心力衰竭等老年卧床患者，活动受限，肺淤血，气道分泌物排出困难，致使肺部感染不易痊愈，肺炎吸收缓慢或反复发作睡眠障碍应用镇静药物，抑制呼吸、抑制保护性反射,肺炎的分类,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎-肺泡性肺炎 2、小叶性肺炎-支气管肺炎 3、间质性肺炎-肺间质为主的炎症,1、大叶性肺炎,右中叶肺炎 CT片肺窗,X线显示节段性片状密度增高影,右中叶肺炎 CT片纵隔窗,2、小叶性肺炎（lobular p
5、neumonia）,即支气管肺炎经支气管细支气管终末细支气管肺泡多见于小儿、老年人及体弱多病者，病情重，预后差。老人肺炎80%为此型,支气管肺炎 大体病理标本,沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,间质性肺炎,X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,以肺间质为主的炎症 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿,3、间质性肺炎,间质性肺炎 CT片肺窗,（二）病因分类,1.细菌性肺炎最常见，占肺炎的80% 2.非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体） 3.病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒 4.真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5.其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形
6、体等） 6.物理、化学及过敏性肺炎,（三）患病环境分类,按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,1、社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,2、医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰
7、染色阴性杆菌（50%）：肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）,（二）评估严重程度,重症肺炎的诊断标准 主要标准：1.需要有创机械通气。2感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准：1、呼吸频率=30次/分。2、氧合指数80%，核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体,痰标本送检注意事项,用药之前收集器皿洁净无菌，避免污染漱口后取痰痰取深部咳出的脓性或铁锈色,右中叶肺炎 正位片,X线检查,右中叶肺炎 右侧位片,诊断要点,（1）有受凉、淋雨或上呼吸道道感染等诱因 （2）急性起病，高热、寒战 （3）咳嗽、咳铁锈色痰/粘液脓性痰、气急.胸痛. （4）具备肺
8、实变的体征或有湿性中啰音 （5）X线可见叶、段性均匀的大片密度增高 （6）白细胞计数增高或中性粒细胞比例增高 （7）血或痰培养链球菌可确诊，,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌,治 疗,1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗,首选：青霉素G,弗莱明发现青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院,首选：青霉素G,1.抗菌药物治疗,首选：青霉素G 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天
9、停药或由静脉用药改为口服，维持数日,老年人抗菌素治疗,一般可以血清肌酐量做为判断肾功能减退的指标，但有时血清肌酐含量也不足以反映肾功能损害的程度老年人由于内脏血流减少，可导致肾血流量减少，尽量减小对肾功能的影响等这些因素在选用抗菌素之前都应加以考虑 50岁以上的患者肾功能逐渐减退，用药剂量应酌情而定,局部用药-,抗菌素的雾化吸入、气雾剂治疗效果不但取决于所选用的药物种类，也与气雾颗粒的大小密切相关通常直径为1-5um的气雾颗粒易于进入小气道，并可达到肺泡氨基糖甙类、广谱青霉素及某些头孢菌素类，均可雾化吸入治疗肺部感染，除此之外， 经纤维支气管镜局部给药治疗肺炎,2.支持疗法,精心护理极为重要卧
10、床休息。补充热量、水分、蛋白质及维生素等,对症护理,休息：病室应保持安静舒适、温湿度适宜。急性期病人应卧床休息， 感染性休克病人应采取仰卧中凹位，抬高头胸部20、抬高下肢30饮食：给予足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，膳食要清淡、易消化。 鼓励病人足量饮水（20003000ml/天），失水者遵医嘱补充液体。,对症护理,（3）保暖与降温：寒战时注意保暖，适当增加被褥。高热时给予物理降温或按医嘱给予小剂量退热剂。退热时需补充液体，以防虚脱。 （4）保持口腔、皮肤清洁：保持口腔湿润、舒适；口唇疱疹者可涂液体石蜡或抗病毒软膏，防止继发感染。 （5）氧气吸入：气急发绀者用鼻导管及鼻塞法给氧，46升
11、分。纠正组织缺氧，改善呼吸困难。,3.并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病,4.感染性休克的治疗：抗感染+抗休克,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而 广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱 保护重要脏器功能,病例1,崔x x ，男性，30 岁。3 天前受凉过劳后突然出现寒战、高热，体温40.C，以午后、晚间为重。伴咳痰、胸痛、咳暗红色血痰，并逐渐加重，气促、烦躁、四肢厥冷、出汗，急诊入院。 体温39.5C ，脉搏120 次/分，节律规整，呼吸 28 次/分，血压10/6.0kPa(75/45mmHg) 。 神志模糊，烦躁不安，口唇发绀明显，四肢发凉,右肺上部叩诊浊音，语颤增强，可听到支气管呼吸音，心律齐，心率120 次/分，指端发绀,辅助检查X 线胸片(图6A 、B) 显示右肺上野可见大片状致密阴影。 血常规:WBC 15.0 x 109/L，L 0.08 ，N 0.92。,
