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1、病毒性肝炎,商丘医学高等专科学校 朱海东 副教授,第一部分 概述,病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.3亿 ? 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,目前已知的嗜肝病毒有以下几种：,HAV（甲） HBV（乙） HCV（丙） HDV（丁） HEV（戊）,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。,“谈肝色变” 1988年上海甲肝爆发事件,1988年1月19 日，甲肝病人骤增； 1988年3月18 日，急性病人达292301例，罹患率40.82%，为常年发病的12倍，死亡11例。 流行病学
2、调查显示，此次甲肝爆发是由于食用被污染的毛蚶所致。,乙肝是世界上患病人数最多的疾病之一 。 1992年全球乙肝病毒感染者共有3.5亿人，我国有1.2亿人携带乙肝病毒。从1992年开始，我国实行对新生儿乙肝疫苗计划免疫管理和乙肝健康教育，乙肝病毒感染率明显下降。2006年乙肝血清流行病学数据表明，一般人群乙肝病毒表面抗原携带率已由1992年的9.75% 降至2006年的7.18%，即乙肝病毒表面抗原携带者从1.2亿降至0.93亿。虽然乙肝病毒表面抗原携带率在过去几年中有了显著下降，但是根据卫生部发布的数据，我国当前仍然有两千万例慢性乙肝患者。,乙型肝炎的现状,乙型肝炎的发病率与年龄曲线相一致 中
3、国疾病预防控制中心规划免疫中心消息：乙型肝炎的发病率与年龄曲线相一致。10岁是发病的第一高峰；2040岁是发病的第二高峰；40岁以后乙型肝炎的发病率有所下降。,乙肝与职业的关系据国内统计发现，中小学生发病率较高，干部、工人、农民的比例相近；城镇分散居民的发病率最低。国外在同性恋者和性乱交者中乙肝发病率高，吸毒和药瘾者中亦比常人高。还有血透单位和口腔科工作人员的乙肝病毒携带率和乙肝发病率亦比普通人群高数倍。妓女、暗娼、犯人中乙肝病毒标志的阳性率在我国亦可达85以上。,乙型肝炎的发病率与性别关系,男多于女。在河南省人群大面积抽样调查发现，人群乙肝表面抗原携带率男性18.8，女性15.6；而乙肝显性
4、现患率男性却比女性多倍。临床上急性乙肝的康复率女比男高，乙肝表面抗体转阳亦是女高于男，而慢性乙肝和肝癌的现患率则又是男多于女，这种性别上的差异可能与类固醇性激素和自体免疫等因素有关。,关于乙肝表面抗原携带者相关政策,2007年原劳动保障部、卫生部联合下发关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见，要求用人单位在招、用工过程中，除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准。 2010年卫生部、教育部和人保部联合发布关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知。 通知规定：停止在入学、就业体检中进行乙肝项目检测，并保护受检者
5、的隐私。,第二部分 病原学,典型病例一,患者，男性，10岁，北京郊区小学生，因发热、乏力、食欲差、恶心、呕吐1周，尿黄、眼黄2日，于1998年3月12日入院。 既往无肝炎史，无用药史，无输血及手术史，近1月内无下水史。最近学校中有同学患肝炎，详细情况不明。 体检：发育、营养中等，巩膜中度黄染，肝肋下2cm，有压痛，脾肋下可及。 化验:SALT1100IU/L,SAST620IU/L,SBIL 50umol/L 提问：诊断及其依据？进一步确诊？治疗？,一、甲型肝炎病毒,甲 肝, HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属,病毒形态及结构：,1973年，Feinstone等采
6、用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27 nm的正20面体立体对称的球形颗粒 有蛋白衣壳和核酸，无囊膜 表面有32个亚单位结构，称壳粒,甲 肝,甲 肝,耐酸、耐碱、耐乙醚 对有机溶剂有抵抗力无脂蛋白胞膜,较耐热50601小时不能完全灭活100加热1分钟可使病毒灭活,抵抗力：,2070 可存活多年并保持感染力 对紫外线敏感,甲 肝,外界生存力很强某些水产品有浓缩水中HAV的能力爆发流行,病毒分型和抗原抗体系统：,HAV变异较小，同源性80以上 HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,甲 肝,典型病
7、例二,患者，男性，23岁，于1993年1月13日因发热、恶心、呕吐3日，眼黄2日，神志不清半日入院。发病前无用药史 体检：T36 ；P78次/分；R19次/分。神志不清，躁动不安。检查不合作。巩膜明显黄染，心肺大致正常，腹平软，肝浊音界仅1肋间，肋下未及。脾未及。颈软，克氏征阴性。无病理反射。 化验: WBC1110*9/L, 分类： 中性粒细胞80。 SALT650IU/L, SAST320IU/L, SBIL 100umol/L 提问：诊断及其依据？进一步检查？治疗？,二、乙型肝炎病毒,乙 肝,HBV属 嗜肝DNA病毒科哺乳动物病毒属,土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV)
8、鸭乙型肝炎病毒（DHBV） 苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,1.HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,Dane颗粒完整的HBV颗粒，数量最少直径42nm由包膜与核心两部分组成,包膜：厚约7nm，含HBsAg、糖蛋白、细胞脂肪,核心：环状双股DNA、DNA聚合酶、逆转录酶，是病毒复制的主体,乙 肝,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBVDNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,小球形颗粒：直径22 nm ，数量最多管形颗粒：221001000 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团”,乙 肝,抵抗力： 对热、低温
9、、干燥、紫外线、一般浓度的消毒剂均能耐受 37 存活7d、56 6h、20 15年 100 10min、65 10h、高压蒸气消毒可被灭活 对0.2新洁尔灭、0.5过氧乙酸敏感,乙 肝,乙 肝,3.HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,肝细胞 DNA,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 转阴后一段时间开始出现,（空白期 或 窗口期）
10、,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,乙 肝,（4）HBeAg,HBV C基因,前C区,C 区,P25e多肽,HBeAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg只存在于血清中,乙 肝,血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,HBeAg出现的时间：急期略晚于HBsAg ，极期后消失，持续阳性趋向慢性,乙 肝,（5）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗
11、-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBVDNA 仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,（6）HBcAg,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或者Dane颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc, 若将HBV颗粒沉淀、去垢剂开壳、可检测出, HBcAg阳性表示有传染性且较强,乙 肝,（7）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性,持续时间：618个月,HBcAg的免疫原性最强,可终身阳性,乙 肝,非中和抗体
12、，同时检测IgM和IgG判断其意义,（8）HBVDNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,（9）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,乙 肝,乙 肝,介绍两个概念：, “两对半”, “转 阴”：HBeAg 抗-HBe,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率HBVDNA阴转率,HBsAg抗-HBs 抗-HBc(IgM、IgG) HBeAg抗-HBe,丙 肝,HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互
13、补的cDNA。,HCV为单股正链RNA病毒，黄病毒科丙肝病毒属,三、丙型肝炎病毒,丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型,3.抵抗力,1:1000甲醛（福尔马林） 3796小时 6010小时 1005分钟 液态血清5610小时,可以灭活,但冻干血清60 20小时仍不能使HCV RNA灭活,丙 肝,丙 肝,4. HCV的抗原抗体系统,HCV Ag：血中的含量很低，检出率不高与HCVRNA有良好的相关性 抗-HCV：非保护性抗体，阳性为病毒感染标志IgM抗-HCV持续阳性提示病毒持续复制 HCVRNA：感染后第一周即可检出是病毒感染和复制的直接标志,2、HDAg和抗-HDV,HDAg是HDV感染的
14、直接标志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志,四、丁型肝炎病毒,丁 肝,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,戊 肝,五、戊型病毒性肝炎, 原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎, HEV为单股线状正链 RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。,戊 肝, 抗-HEV：,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值 抗HEV-IgG：持续时间在不同病例差异较大，多数于发病后612个月阴转, HEV RNA：,发病早期，粪便和血液中存在HEV，但持续时间不长,第三部分 流行病学,甲 肝,（一
15、）甲型肝炎,传染源：主要为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病后7天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,甲 肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、牡蛎等水产品最易引起,粪-口途径 。粪便污染水源或食物可致暴发流行，1988年上海甲肝大流行；日常生活接触多散在发病。,传播途径：,易感人群及免疫力,好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,甲 肝,乙 肝,1.传染源：,（二）乙型肝炎,主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,乙 肝,2.传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格（107 ml ）,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,乙 肝,3、易感人群,抗-HBs阴性者 高危人群：HBsAg阳性母亲的新生儿 HBsAg阳性者的家属 反复输血及血制品者血液透析者多个性伴侣者静脉药瘾者接触血液的医务工作者,
