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1、急性肺血栓栓塞症（APTE）一、高危急性肺栓塞发作处理1、RICU 护理常规(I)特护。(2)软食或鼻饲。(3)绝对卧床休息(合并下肢 DVT 者)。(4)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(5)动态监测心电图、动脉血气分析。(6)易消化饮食。(7)保持大便通畅，避免用力。(8)绝对卧床休息(对合并 DVT 患者，抗凝治疗 INR 值达到 2.0 左右方可活动)。2.一般治疗(1)氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。(2)呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者)，应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。(3)适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者)。(4)适当使用止痛
2、药治疗(有胸痛者)。(5)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。(6)对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给子具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。(7)若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺 35mg，去甲肾上腺素 1mg)，持续静脉滴注维持。(8)谨慎使用液体负荷疗法(过多液体负荷可能加重右心室扩张、影响心排血量)。3.溶栓治疗适应证：两个肺叶以上的大块肺栓塞者；不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和或心
3、排血量下降)者；原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血；相对禁忌证：2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2 个月内的缺血性中风；10d 内的胃肠道出血；15d 内的严重创伤；1 个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于 100109L；妊娠；细菌性心内膜炎； 11.严重肝肾功能不全；12.糖尿病出血性视网膜病变；13
4、出血性疾病；14.动脉瘤；15.左心房血栓；16.年龄75 岁。溶栓药物及用法：尿激酶：20000u(kg2h)静脉滴注。rtPA(重组组织型纤溶酶原激活剂)：50100mg 持续静脉滴注 2h。4.抗凝治疗溶栓治疗结束后，每 24h 测定 APTT，当 APTT 水平低于基线值的 2 倍(或80s)时，开始规范的肝素治疗，其后可给予口服华法林。华法林与肝素并用直到 INR 达 2.03.O即可停用肝素。5.肺动脉血栓摘除术适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管
5、造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。6.腔静脉滤器可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，田此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。植入永久型滤器后能减少肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为 10；晚期DVT 发生率约 2
6、0。40的患者出现栓塞后综合征，5 年闭塞率约 22，9 年闭塞率约 33。为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防 PE 再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回收取出时间控制在 1214d 内。7.溶栓时间窗肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此在
7、APTE 起病 48h 内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE 患者在 614d 内行溶栓治疗仍有一定作用。8.溶栓治疗过程中注意事项(1)溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。(2)备血，向家属交代病情，签署知情同意书。(3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rtPA 溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。(4)溶栓使用 rtPA 时，可在第一小时内泵入 50mg 观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外 50mg。应在溶栓
8、开始后每 30mIn 做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。(5)溶栓治疗结束后，应每 24h 测定 APTT，当其水平低于基线值的 2 倍(或80 s)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测 APTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予 20005000u 或按 80Ukg 静脉注射，继以18u(kgh)维持。根据 APTT 调整肝素剂量，APTT 的目标范围为基线对照值的 1.52.5 倍。(6)溶栓结束后 2
9、4h 除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或 CT 肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。（7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在 35d 以上，直到国际标准化比值(INR)达 2.03.0 即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林 S-对机体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR 过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的 INR 值：(INR 下降=0.4+3.1华法林剂量减少的)，必要时可应用维生素 K 予以纠正。对危急的 INR延长患者，人体重组a 因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。抗凝时限前文已做介绍。9.溶栓
10、疗效观察指标(1)症状减轻，特别是呼吸困难好转。(2)呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。(3)动脉血气分析示 PaO2上升，PaCO2回升，pH 下降，合并代谢性酸中毒者 pH 上升。(4)心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1S 渡挫折，VlV3S 波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联 T 波倒置加深，也可直立或不变。(5)胸部 X 线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。(6)超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。10.疗效评价标准(1)治愈：指呼吸困难等症状消失，放
11、射性核素肺通气灌注扫描、CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。(2)显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损段数减少 79 个或缺损肺面积缩小 75%。(3)好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少 16 个或缺损肺面积缩小 50。(4)无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。(5)恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺
12、段数较前增加。(6)死亡。11.如果病情好转，撤掉呼吸机可考虑转入普通病房。12.出院标准和出院后注意事项参照“中危 APTE 发作处理”。二、中危 APTE 处理1.呼吸内科常规(1)一级或二级护理。(2)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(3)动态监测心电图、动脉血气分析。(4)易消化饮食。(5)保持大便通畅，避免用力。(6)绝对卧床休息(对合并 DVT 患者，抗凝治疗 INR 值达到 2.0 左右方可活动)。2.一般治疗(1)氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。(2)呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者)应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。(3)适当使
13、用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者)。(4)适当使用止痛药治疗(有胸痛者)。(5)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。(6)谨慎使用液体负荷疗法(过多液体负荷可能加重右心室扩张、影响心排血量)。3.抗凝治疗(1)普通肝素：首先给予负荷剂量 20005000u 或按80ukg 静脉注射，继之以 18u(kgh)持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初 24h 内需每 4h 测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1 次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后 3h 测定 APTT，使 APTT 尽快达到并维持于正常值的 1.52.5
14、 倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1 次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)，故在使用普通肝素的第 35 日必须复查血小板计数。若较长时间使用普通肝素，应在第 710 日和第 14 日复查。而普通肝素治疗 2 周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过 50，或血小板计数小于 100109L，应立即停用普通肝素，一般停用 10d 内血小板数量开始逐渐恢复，见表26。表 26 根据 APTT 调整普通肝素剂量的方法APTT 普通肝素调整剂量35s(1.2 倍正常对照值) 静脉注射
15、80U/kg, 然后静脉滴 注剂量增加 4U/(Kgh) 3545s(1.21.5 倍正常对 静脉注射 40U/kg, 然后静脉 照值 滴注剂量增加 2U/(Kgh) 4670s(1.52.3 倍正常对 无需调整剂量 照值 7190s(2.33.0 倍正常对 静脉滴注剂量减少 2u/(kgh) 照值) 90s(3 倍正常对照值) 停药 1h，然后静脉滴注剂量减 少 3U/(Kgh)(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药(如每次 100ukg 或每次 lmg/kg，皮下注射，每日 12 次)方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝治疗时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率30m
16、ml/min)，因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如需抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗 X a因子活性，从而调整剂量。而对于其他 APTT 患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝治疗。低分子量肝素的分子量较小，HIT 发生率较普通肝素低，可在疗程大于 7d 时每隔 23d 检查血小板计数。建议普通肝素、低分子量肝素至少应用 5d，直到临床症状稳定方可停药。对于大块肺栓塞、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至 10d 或者更长时间。使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗 X a 因子活性来调整剂量，当抗 X a 因子活性在 0.61.0
