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1、1,肝 性 脑 病 hepatic encephalopathy,HE,2,教学目标,掌握肝性脑病的临床表现、治疗要点、常用护理诊断及护理措施 熟悉病因和发病机制,诊断要点 了解实验室及特殊检查,3,严重肝病,代谢紊乱,主要 临床表现,意识障碍 行为失常 和昏迷,中枢神经 系统功能失调,一、概 念,4,相关名称,门体分离性脑病(porto-systemic encephalopathy) 亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE),5,肝硬化:占70%,特别是肝炎后肝硬化,肝癌,重症病毒性肝炎,中毒性肝炎、药物性肝炎,急性或爆发性肝功能衰竭阶段,严重胆道感染,二、
2、 病 因,妊娠期急性脂肪肝,6,三、发病机理,两个主要病理基础,各种原因,致肝脏严重病变,肝脏解毒功能减弱,侧支循环形成,7,(一)氨中毒学说,一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道:产氨4g/天 氨的吸收:NH3弥散入肠粘膜 游离的NH3有毒性, 且易通过血脑屏障 肾脏:肾小管上皮细胞、谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨 骨骼肌和心肌:运动时产氨,大部分:尿素 尿素酶 NH3 小部分:蛋白质 细菌 NH3,pH6,pH6,8,2、氨的清除: 肝脏:鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾 -酮戊二酸+NH3 ATP 谷氨酸, 谷氨酸+NH3 ATP 谷氨酰胺 肾脏排氨:排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式
3、大量排氨。 肺:血氨过高时,肺部呼出少量,(一)氨中毒学说,9,清除减少: 生成过多: 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环,二、肝性脑病时血氨增加的原因,(一)氨中毒学说,10,三、氨对中枢神经的毒性作用,干扰脑的能量代谢 ATP 减少,脑细胞能量供应不足。 生成大量谷胺酰胺,谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质,缺少则使大脑抑制增加。 氨直接干扰神经传导而影响大脑的功能。,(一)氨中毒学说,11,诱因: 摄入过多的含氮食物:高蛋白、出血 低钾性碱中毒: 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧:致肾前性氮质血症,血氨增高,降低脑对氨毒的耐受
4、性。 消化道出血:肠腔内血液分解产氨增加,(一)氨中毒学说,12,便秘:有利于毒性产物吸收。 感染:组织分解代谢产氨增加。 低血糖:脑内去氨活动降低、氨毒性增加。 其它:镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造 成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、 肾的负担。,(一)氨中毒学说,13,(二)假性神经递质学说,兴奋性神经递质 :,去甲肾上腺素 多巴胺、乙酰胆碱 谷氨酸和门冬氨酸,抑制性神经递质 :,5羟色胺 氨基丁酸,相似,14,肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍,次级神经元兴奋,真性神经递质,突触,次级神经元无法正常兴奋,假性神经递质竞争结合受体,突触,Nom
5、al,Hepatic failure,15,肝脏病变时,血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多,血中GABA/BZ受体也明显增多,血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神 经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl 大量内流使神经细胞超极化。,(三)-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说,16,突触后神经元,突触前神经元,兴奋,17,白蛋白合成 减少,游离色氨酸增多,色氨酸 进入脑组织,5HT 5羟吲哚酸,正常:色氨酸与白蛋白结合不进入血脑屏障,(四)色氨酸,肝脏病变时,抑制大脑,18,19,四、 临床表现,一期(前驱期) 轻度的性格改变和行为异常 扑翼(击)样震颤 病理反射多阴性 脑电图多正
6、常,二期(昏迷前期) 定向力和理解力减退 睡眠障碍 肌张力增高,腱反射亢进 巴彬斯基征阳性 脑电图有特征性改变,三期(昏睡期) 昏睡和精神错乱,四期(昏迷期) 神志完全丧失,不能唤醒,20,临床表现由轻到重:,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,21,22,临床表现,性格改变,行为失常,理解力减退,记忆力减退,计算力减退,定向力障碍,书写障碍,谵妄和狂躁,昏睡和昏迷,23,五、实验室和其他检查,血氨增高,脑电图:可见慢节律的波型甚至三相波,简易智力测验,24,六、 诊断要点,1、严重肝病 和(或)广泛门-体静脉侧支循环 2、精神错乱、昏睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功能损
7、害或血氨增高 5、扑翼样震颤和典型的脑电图改变,25,七、治疗要点,1.消除诱因,避免诱发和加重肝性脑病,2.减少肠内毒物的生成和吸收,饮食 灌肠和导泻 抑制肠道细菌生长,26,1)降氨药:精氨酸 谷氨酸钠(钾):促进尿素的合成降低血氨,2)纠正氨基酸代谢紊乱的药物:支链氨基酸为主的氨基酸混合液,3)GABA/BZ复合受体拮抗剂,4)人工肝:用活性炭、树脂等进行血液灌注可清除血氨,3、促进有毒物质的代谢和清除,七、治疗要点,27,八、主要护理诊断/问题,急性意识障碍 与未经肝脏解毒的有毒代谢产物 引起大脑功能紊乱有关,照顾者角色困难 与病人意识障碍、 照顾者缺乏有关照顾知识 及经济负担过重有关
8、,营养失调:低于机体需要量 与代谢紊乱、 进食少等有关,28,九、护理措施,一般护理,1、合理饮食,昏迷:无蛋白、高热量、高维生素饮食,神志清醒:逐渐恢复蛋白质饮食,20g/d,增加10g/35d;以碳水化合物和植物蛋白为好,脂肪少用。,不宜用Vit B6,因其在外周神经处转变为多巴胺,影响多巴进入脑组织,减少中枢神经的正常传递递质。,29,2、加强护理,提供感情支持,九、护理措施,30,病情观察,注意早期征象 加强生命体征的监测并作记录 定期复查肝、肾功能,电解质的变化,消除和避免诱因,保持大便通畅 慎用镇静、麻醉药物 注意保持水和电解质的平衡 预防感染 积极控制上消化道出血 防止输液过多
9、避免发生低血糖,九、护理措施,31,昏迷病人的护理,用药护理,谷氨酸钾:肝肾综合症、尿少、尿闭慎用以防血钾 过高 谷氨酸钠:严重水肿、腹水、心力衰竭脑水肿时慎 用 精氨酸:滴速不宜过快,否则可出现流涎、呕吐、 面色潮红等;精氨酸系酸性溶液,含氯离 子,不宜与碱性溶液配伍。,九、护理措施,32,乳果糖:轻泻每日排便23次;产气较 多,易出现腹胀、腹痛、恶心、呕 吐,也可引起电解质紊乱,宜从小 剂量开始。 新霉素:引起听力和肾功能损害,用药不 宜超过1个月 大量输注葡萄糖:须警惕低血钾、心力衰 竭和脑水肿,九、护理措施,33,照顾者的教育和指导 1、评估照顾者存在的困难和应对能力 2、给照顾者提供各种社会支持,九、护理措施,34,心理护理,健康指导,1.疾病预防知识的指导 2.用药指导 3.家庭指导,九、护理措施,35,灌肠,灌肠液:生理盐水或弱酸性溶液 使肠内pH值5.06.0 利于NH3排出,禁用肥皂水灌肠,急性门体分流性脑病者首选66.7%乳果糖500ml灌肠,导泻,硫酸镁:口服或鼻饲25%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖:3060g/d,分三次口服,小剂量开始 调整到每日排便23次,粪便PH56为宜 乳梨醇:疗效与乳果糖相同,3045g/d,分三次服,