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1、,脊柱结核耐药性与临床应对,陕西省人民医院,脊柱结核治疗中存在的问题 1.诊断率低 2.传统的结核分枝杆菌培养、菌种鉴定、药敏试验 过程繁琐、耗时长 3.与非结核分枝杆菌（NTM）感染鉴别困难 4.药物治疗不规范、盲目给药、短程用药 5.手术指征方法不当，致复发率、复治率高,耐药结核菌的相关概念,单耐药：仅对一种抗结核药物耐药 多耐药：对一种以上的抗结核药物耐药，但不包 括同时耐异烟肼（H)、利福平（R） 耐多药(MDR)：至少同时对异烟肼（H)、利福平（R）耐药 广泛耐药：对任何氟喹诺酮类药物以及对二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药的MDR,耐药原因 一般认
2、为可归因为社会医生、病人等诸方面，但医生方面是主要的 .,1.单一用药：异烟肼(H） 2.不可靠的联合用药（假联合用药）：H+E、H+R、 S+H等 3.治疗失败恶化时单一加药，如服用HR改为HRE或HRZ 4.用药效不可靠的药或剂量疗程不足 5.不按正规方案随意组方，如但用1-2周利福平，而后服用另一种或几种药物 6.对病人及家庭人员为做好健康教育,耐药结核菌机理,1.近年的分子生物学研究证明，结核杆菌耐药系其染色体基因突变导致 2.耐药菌的慢代谢与间歇生长-自然免疫和生理免疫 3.L型菌变异，细胞壁缺失-适应性保护性反应,疑似耐多药脊柱结核的诊断,1.耐药结核病高危人群 2.治疗过程中出现
3、其他部位的结核病灶 3.结核病症状或X线表现加重 4.抗结核治疗依存性差或者间断、不正确用药 5.未经行DOT或者DOT质量差 6.不合理的方案治疗史，包括单药治疗、有效药物太少、药物剂量不足等,耐多药脊柱结核的诊断,1.标本直接涂片镜检法，低于30%阳性率 2.传统细菌学培养、菌种鉴定，阳性率低、过程繁琐需1-2个月 3.全自动Bactec-MGIT960采用非放射液体培养系统，时间可缩短到4-12天，亦可行药敏试验，但主要针对4种一线抗结核药物 4.PCR技术,脊柱结核手术适应症,绝对适应症： 脊髓受压、神经功能障碍 脊柱的稳定性破坏 脊柱严重或进行性后凸畸形 相对适应症： 寒性脓肿 流注
4、脓肿 死骨、空洞、窦道形成,脊柱结核手术时机 1. 有效药抗结核治疗8周； 2.全身中毒症状减轻，脓肿范围局限 3.体温37.5 ESR40mm/h Hb100g/L 4.结核分枝杆菌培养转阴,手术方式：个体化原则 1.流注脓肿、椎旁脓肿，神经功能和椎体稳定性好 应用微创：穿刺引流、药物灌洗、CT引导、胸腔镜协助 2.一期结核 前路病灶清除、椎间植骨，侧前方内固定（常用） 3.病变范围广泛，椎体稳定性损失严重 后路固定，前路病灶清除。 4.腰骶结核 后正中入路，经椎管、椎弓根病灶清除，椎弓根 钉内固定，椎间、后外侧植骨融合,病例（一）,患者，男，43岁。腰背疼痛2月。 2月前,搬重物后出现腰背
5、疼痛，体位变化疼痛，夜间静息痛，持续性钝痛，没有放射痛。 无肢体神经症状体征。 无低热盗汗。 实验室检查正常。,影像学资料,第一次入院MRI,治疗过程,第一次住院： MRI没有发现异常 卧床休息，理疗。 骨肽，甲钴胺。 腰痛缓解，出院。,治疗过程,第二次住院： 夜间静息痛明显，翻身疼痛加重 无低热盗汗。 食欲良好。 实验室检查：ESR45mm/S,CRP，其余正常 CT发现腰3骨质破坏,影像学资料,第二次入院CT,影像学资料,ECT腰3骨代谢异常,问题,诊断,肿瘤 A1.原发恶性肿瘤 A2.转移瘤 A3.良性肿瘤 B.感染 B1.低毒力感染 B2.结核,治疗,结核。 抗痨治疗2周：异烟肼，利福
6、平，链霉素。 ESR57mm/S,CRP40.4，其余正常。 继续抗痨2周：异烟肼，利福平，链霉素，乙胺丁醇，对乙酰氨基水杨酸。 ESR60mm/S,CRP42.7，其余正常。 无低热盗汗。,问题,2,治疗,手术 B.保守 抗痨治疗无效耐药结核菌？ 手术：清除病灶,问题,3,入路,后路 B.前路 C.前路后路 术中发现腰2，3椎间盘破坏，椎体旁有白色稀薄脓液，没有死骨及干酪样物质。,治疗,术后继续抗痨治疗。 异烟肼，利福平，链霉素，乙胺丁醇，对乙酰氨基水杨酸。 术后第9天：患者出现午后发热，38.5左右 ESR71mm/S,CRP90.8，其余正常。 术后第12天：伤口流出大量稀薄脓液。,问题
7、,4,感染,术后感染 B.耐药结核，抗痨治疗无效 清创，术中送细菌培养，取下前路钢板，大量冲洗。术后抗痨治疗同时使用头孢哌酮舒巴坦左氧氟沙星,感染,细菌培养结果：大肠埃希菌 追问病史，在腰痛之前发作两次阑尾炎，采用抗感染治疗。 低毒力感染，非结核分支杆菌病（NTM）,植骨块,病例总结,阑尾炎经过抗感染治疗后转为慢性感染病灶，导致椎体低毒力感染，其实是非结核分支杆菌病（NTM）。从病理表现上与结核非常类似。从而导致抗痨治疗无效。,前路病灶清除内固定，术后感染没有得到有效控制，导致二次手术时无法判断是术后感染还是结核没有控制，不得不取下内固定。尽管后来伤口愈合顺利，但患者需增加卧床时间，以弥补腰椎
8、稳定性的不足。,病例（二）,患者，男，28岁。反复腰痛2年，发现左髋包块3月。 2年前,无明显诱因腰痛，夜间静息痛明显，活动后疼痛加重。发热2周，3839之间，其后自然好转。 3月前，左髋出现包块，迅速长大。 无低热盗汗，食欲良好，体重无减轻。 实验室检查正常。,影像学资料,影像学资料,影像学资料,问题,入路,后路 B.前路 C.前路后路,影像学资料,反思,脊柱疾患三大类 先天性畸形 退行性疾病 肿瘤，感染疾病：诊断扑朔迷离，致使治疗方案难以明确，手术策略更加左右为难。,肿瘤感染类脊柱疾病出现症状时往往都预示着脊柱稳定性已被破坏。,手术思路及策略,病灶处理,内固定,诊断不清,在病灶清理前提供脊柱的稳定,广泛,在诊断不明的情况下最大程度减少内固定风险,广泛,安全,高效,安全,干扰小,后路 内固定,前路 清病灶,提前提供脊柱的稳定并保证稳定的持续性,病灶性质不影响内固定存在,优点,Thank You !,
