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1、神经系统检查 (Neurological examination),内蒙古中医医院重症医学科,神经系统疾病诊断,定位诊断中枢性:大脑、小脑、脑干、脊髓。周围性:周围神经、肌肉。 定性诊断感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。,神经系统检查工具,叩诊锤 小电筒 眼底镜 感觉检查仪 音叉,神经系统体格检查,一般检查(包括高级神经系统) 脑神经 运动系统 感觉系统 反射系统 植物神经系统,一、一般检查,包括:意识状态、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢。,意识状态,定义:指大脑的觉醒程度,是机体对自身和周围环境的
2、感知和理解的功能。(或CNS对内外环境刺激所作出的应答反应能力) 内容:即高级神经活动,包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。,意识障碍,嗜睡 意识模糊 昏睡 谵妄 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷,嗜睡,意识障碍早期表现,患者精神萎靡,动作减少,持续地处于睡眠状态,能被唤醒,正确回答问题及配合全身检查,但停止刺激后以进入睡眠。,意识模糊,意识水平轻度下降,较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,昏睡,意识清醒水平较前下降,高声叫喊或较强疼痛刺激方能唤醒,醒后表情茫然,能简单回答问话,不能配合检查,刺激停止后立即进入熟睡。,谵妄,
3、兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉)、躁动不安、言语杂乱。,浅昏迷,患者意识丧失,高声叫喊不能唤醒,对强烈疼痛刺激如压眶可有反应,可有较少无意识自发动作;腹壁反射消失,但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在,生命体征无明显改变。抑制水平达到皮层。,深昏迷,患者眼球固定,瞳孔散大,角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失;四肢驰缓性瘫痪,腱反射、病理反射消失,呼吸、循环、体温功能障碍,抑制达脑干。,二、脑神经检查,12对颅神经口决: 嗅视动眼 滑叉外展 面听舌咽 迷副舌下,脑神经分类,嗅神经、视神经、听神经-感觉神经 动眼神经、
4、滑车神经、外展神经、副神经舌下神经-运动神经 三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经-混合神经, 嗅神经,解剖:鼻粘膜(感受器)嗅神经筛板嗅球嗅束嗅沟(额叶底部)嗅三角嗅皮质中枢(颞叶) 检查要点:先问诊分侧查宜挥发忌刺激, 嗅神经,嗅觉障碍:减退、丧失、嗅幻觉、过敏。 临床意义: 一侧嗅觉丧失:前颅凹骨折。 双侧嗅觉丧失:鼻黏膜病变(感冒、萎缩性鼻炎)、嗅沟脑膜瘤。 幻嗅:颞叶肿瘤、颞叶癫痫先兆。 嗅觉过敏:癔病。, 视神经,解剖:视网膜(感受器)视神经视交叉视束外侧膝状体视放射 视皮质中枢(枕叶距状裂) 检查内容:视力(中心)、视野(周边视力)、眼底 视力检查要点:正常视力:5m-1.0(远
5、)/33cm-1.0(近)视力下降:0.1.90.1:指数(几米指数)、手动(眼前)光感、失明。, 视神经,视野检查要点:坐位手试法:面对面、眼对眼头勿动、眼勿转等距离、外向内正常人、方可查。卧位手试法:五指法视野计测试法: 视野异常:一侧全盲、颞侧偏盲、同向偏盲象限盲, 视神经,视野异常临床意义:(投影) 一侧全盲:同侧视神经损伤(视神经炎、受压)。 颞侧偏盲:视交叉中部损伤(垂体瘤、颅咽管瘤) 同向偏盲:一侧视束损伤(颞叶肿瘤)。 象限盲:部分视放射及视中枢损伤(颞叶后部肿瘤、脑血管病)。 皮质盲:视中枢损伤(枕叶肿瘤、脑血管病), 视神经,眼底检查要点:背光检、错位查、远及近、调焦距 正
6、常眼底: 视乳头:淡红色,圆形或椭圆形,边界清楚,动脉较细,色鲜红,静脉较粗,色暗红,A:V=2:3 视网膜:鲜橘红色,黄斑区位于颞侧偏下方,暗红色,中央有反光点。, 视神经,眼底病变临床意义 视乳头水肿:视乳头隆起,水肿,边缘模糊不 清,静脉淤血、迂曲,火焰状出血,见于颅内占位性病变(肿瘤、脓肿、血肿)、重症脑血管病、静脉窦血栓等引起颅内高压。 原发性视神经萎缩:视乳头苍白,边界清晰,见于球后视神经炎。, 视神经,眼底病变临床意义 动脉硬化视网膜病变:视网膜动脉痉挛、变细、动静脉压迹,见于高血压病、动脉硬化症等。 视网膜出血:高血压病、出血性疾病等。 视网膜渗出:视网膜、脉络膜病变,高血压、
7、肾炎、妊高症等。 糖尿病视网膜病变:,动眼、滑车、外展,检查要点:眼球转、头勿动,米字向、要全面查复视、不能忘,看瞳孔,重对比 外观:眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、复视、眼球震颤。 瞳孔:大小、形状、对光反射、调节和聚合反射。,动眼、滑车、外展,病变临床意义 动眼神经麻痹:上睑下垂,外斜视、复视,向上、下、内运动障碍,瞳孔散大,光反射及调节、聚合反射消失。见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血管病合并脑疝。 滑车神经麻痹:眼球向下及外展运动减弱。 外展神经麻痹:内斜视、复视。, 三叉神经,三叉神经为混合神经,感觉分三支: 感觉支 眼支:额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角膜、结膜、硬脑膜。 上颌
8、支:硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。 下颌支(感觉):硬脑膜、下颌牙及牙龈、下唇舌前2/3 。 运动支(下颌支运动):支配咀嚼肌群。, 三叉神经,检查要点:分支查、左右比 感觉:圆头针、冷热水、棉签:痛、触、温度觉。 运动:咀嚼肌容积咀嚼动作:咀嚼肌、颞肌;加强动作:咬棉签张口:下颌有无偏斜。 反射:角膜反射、下颌反射, 三叉神经,病变临床意义 感觉支病变:面部感觉减退、丧失或疼痛。 一侧运动支病变:下颌偏斜患侧,病侧咀嚼肌萎缩,肌力减弱。 两侧运动支病变:张口困难,不能咀嚼。 刺激性病变:眶上孔、上颌孔、颏孔压痛(三叉神经痛)。 病因:牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病
9、变、颅底损伤、肿瘤等。, 面神经,检查要点: 表情肌:外观:额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角;动作:皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。 味觉:舌前2/3,测试味觉。,中枢性面瘫 周围性面瘫,共同点 鼻唇沟浅,露齿时口角下垂,偏向健侧,不能吹哨及 鼓腮。不同点 额纹眼裂正常 额纹变浅或消失,眼裂变大病变 皮质(中央前回下部) 面神经核、面神经 部位 皮质延髓束病变对侧 病变同侧病因 脑血管病、脑肿瘤 寒冷刺激、带状疱疹病毒感染 或脑膜感染、听神经瘤等。, 位听神经,解剖:感受器内耳 中枢颞叶 位听神经:耳蜗神经、前庭神经 功 能:听觉、平衡觉。 检查要点: 简便测听法:机械表法、搓发法 精测听法:
10、专科检查 音叉试验(Rinne试验和Weber试验) 前庭功能检查(旋转试验、变温试验等)。,声音感受的三个线路中耳 内耳前锤骨 砧骨 镫骨 庭外耳 鼓膜 窗声波 鼓室内空气 蜗窗 颅骨 骨迷路,淋 巴 液 振 动,Corti 氏器,神 经 冲 动,蜗神经受损临床意义,蜗神经受损:耳鸣、耳聋。 传导性耳聋:外耳、中耳病变等。 神经性耳聋:内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。,前庭神经受损临床意义,眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。 如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。,舌咽神经 迷走神经,舌咽神经:支配舌后1/3味觉、咽部感觉、软腭和咽肌运动,双侧大脑皮质支配。 迷走神经:广泛分布内脏,
11、双侧大脑皮质支配。 检查要点:声音、饮水、吞咽;软腭上抬、悬壅垂、咽反射 病变临床意义: 一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹:吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音,患侧软腭不能上提,悬壅垂偏向健侧,病侧咽反射消失。,病变 延髓、双侧颅神 双侧皮质或皮质延髓束部位 经运动核或其纤维病史 首次发作 两次发上脑卒中发作并且在不同侧病因 脑干脑炎及肿瘤、格林 脑血管病、脑炎、脑巴利综合征、肌萎缩侧 肿瘤、脑外伤等。索硬化症、延髓空洞症 咽反射 消失 存在 舌肌 萎缩、肌纤维性震颤 无舌肌萎缩及震颤,真性球麻痹 假性球麻痹, 副神经,功能:支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧大脑皮质支配。 检查要点:有无肌萎缩、
12、斜颈、垂肩。 一侧副神经周围性麻痹:患肩下垂,胸锁乳突肌和斜方肌萎缩,转颈(向对侧)和耸肩(同侧)乏力。如副神经损伤、颈椎骨折等。 一侧皮质延髓束损害:无症状。, 舌下神经,功能:舌肌运动,受对侧大脑皮质支配。检查法:舌尖方向、有无舌肌萎缩、震颤。, 舌下神经,病变临床意义舌下神经周围性麻痹:病灶同侧舌肌萎缩,伸舌时偏向患侧,舌肌萎缩,舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎、运动神经元病等。舌下神经中枢性麻痹:伸舌时偏向患侧,无舌肌萎缩、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。,三、感觉功能检查,检查法 浅感觉:触觉、痛觉、温度觉。 深感觉:运动觉、位置觉、震动觉。 皮质感觉(复合感觉):定位觉
13、、实体辨别觉(形体觉)、体表图形觉、两点辨识觉。,感觉障碍临床意义,疼 痛: 局限痛:感受器或神经末梢受损引起。如多发性神经病等。 放射痛:疼痛沿神经根或神经干向末梢方向传导。如腰椎间盘突出症等。,疼痛,烧灼性神经痛:交感神经不完全性损伤,如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红、毛发增加、指(趾)甲增厚等营养障碍。 牵涉痛:同一脊髓节段所支配的远隔该脏器皮肤区的疼痛。如心梗。,感觉减退或消失,感觉神经损害,导致冲动部位或全部不能传导所致。,感觉过敏,感觉神经受到刺激性损害,导致轻微的刺激出现强烈感觉。如多发性神经炎、带状疱疹等。,感觉障碍的类型,末梢型:多支周围神经末梢同时受损。手套状、袜套状分
14、布。如多发性神经炎。 神经根型:脊髓神经后根损伤所致。感觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。如椎间盘突出症。,感觉障碍的类型,脊髓型:横贯性损害,病变以下各种感觉缺失,如急性脊髓炎。脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome),病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失,如髓外肿瘤、脊髓损伤。 内囊型:病变对侧偏身感觉障碍,如脑血管病。,感觉障碍的类型,脑干型:交叉性感觉障碍,病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍,如炎症、肿瘤和脑血管病。 皮质型: 病变对侧上肢或下肢感觉障碍。如脑血管病。,四、运动功能检查,随意运动:锥体束 不随意运动:锥体外系、小脑,随意运动与肌
15、力,检查法:主动法、被动法。 伸、屈、内收、外展、旋转等。,肌力分级,0级:完全瘫痪; 1级:肌肉收缩,但不能产生动作; 2级:肢体能在床面上移位,不能抗地心引力抬起; 3级:肢体能抗地心引力而抬离床面,不能抗阻力; 4级:能对抗阻力的动作,但较正常为差; 5级:正常肌力;,中枢性瘫痪 (上运动神经元瘫痪),上运动神经元 : 中央前回 皮质延髓束 皮质脊髓束,肌张力,检查法: 触摸肌肉硬度 关节被动运动,降低或消失临床意义,周围神经 脊髓前角 小脑等病变,增高临床意义,痉挛性增高(折刀样增高):锥体束损害。 强直性增高(铅管样增高):锥体外系损害。 齿轮状增高:锥体外系损害。,不随意运动 (不自主运动),震颤,两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主抖动。 静止性震颤:震颤麻痹。 老年性震颤:脑动脉硬化症。 动作性震颤:小脑疾患。 扑翼性震颤:肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。 小震颤:甲亢。,