神经系统体格检查 - 副本

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1、神经系统检查 (Neurological examination),内蒙古中医医院重症医学科,神经系统疾病诊断,定位诊断中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。周围性：周围神经、肌肉。 定性诊断感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。,神经系统检查工具,叩诊锤 小电筒 眼底镜 感觉检查仪 音叉,神经系统体格检查,一般检查（包括高级神经系统） 脑神经 运动系统 感觉系统 反射系统 植物神经系统,一、一般检查,包括：意识状态、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢。,意识状态,定义：指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的

2、感知和理解的功能。（或CNS对内外环境刺激所作出的应答反应能力） 内容:即高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。,意识障碍,嗜睡 意识模糊 昏睡 谵妄 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷,嗜睡,意识障碍早期表现，患者精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒，正确回答问题及配合全身检查，但停止刺激后以进入睡眠。,意识模糊,意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,昏睡,意识清醒水平较前下降，高声叫喊或较强疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进入熟睡。,谵妄,

3、兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉）、躁动不安、言语杂乱。,浅昏迷,患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制水平达到皮层。,深昏迷,患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、病理反射消失，呼吸、循环、体温功能障碍，抑制达脑干。,二、脑神经检查,12对颅神经口决： 嗅视动眼 滑叉外展 面听舌咽 迷副舌下,脑神经分类,嗅神经、视神经、听神经-感觉神经 动眼神经、

4、滑车神经、外展神经、副神经舌下神经-运动神经 三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经-混合神经, 嗅神经,解剖：鼻粘膜（感受器）嗅神经筛板嗅球嗅束嗅沟（额叶底部）嗅三角嗅皮质中枢（颞叶） 检查要点：先问诊分侧查宜挥发忌刺激, 嗅神经,嗅觉障碍：减退、丧失、嗅幻觉、过敏。 临床意义： 一侧嗅觉丧失：前颅凹骨折。 双侧嗅觉丧失：鼻黏膜病变（感冒、萎缩性鼻炎）、嗅沟脑膜瘤。 幻嗅：颞叶肿瘤、颞叶癫痫先兆。 嗅觉过敏：癔病。, 视神经,解剖：视网膜（感受器）视神经视交叉视束外侧膝状体视放射 视皮质中枢（枕叶距状裂） 检查内容：视力（中心）、视野（周边视力）、眼底 视力检查要点：正常视力：5m-1.0(远

5、)/33cm-1.0（近）视力下降：0.1.90.1:指数(几米指数）、手动（眼前）光感、失明。, 视神经,视野检查要点：坐位手试法:面对面、眼对眼头勿动、眼勿转等距离、外向内正常人、方可查。卧位手试法：五指法视野计测试法： 视野异常：一侧全盲、颞侧偏盲、同向偏盲象限盲, 视神经,视野异常临床意义：（投影） 一侧全盲：同侧视神经损伤（视神经炎、受压）。 颞侧偏盲：视交叉中部损伤（垂体瘤、颅咽管瘤） 同向偏盲：一侧视束损伤（颞叶肿瘤）。 象限盲：部分视放射及视中枢损伤（颞叶后部肿瘤、脑血管病）。 皮质盲：视中枢损伤（枕叶肿瘤、脑血管病）, 视神经,眼底检查要点：背光检、错位查、远及近、调焦距 正

6、常眼底： 视乳头：淡红色，圆形或椭圆形，边界清楚，动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，A:V=2:3 视网膜：鲜橘红色，黄斑区位于颞侧偏下方，暗红色，中央有反光点。, 视神经,眼底病变临床意义 视乳头水肿：视乳头隆起，水肿，边缘模糊不 清，静脉淤血、迂曲，火焰状出血，见于颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、重症脑血管病、静脉窦血栓等引起颅内高压。 原发性视神经萎缩：视乳头苍白，边界清晰，见于球后视神经炎。, 视神经,眼底病变临床意义 动脉硬化视网膜病变：视网膜动脉痉挛、变细、动静脉压迹，见于高血压病、动脉硬化症等。 视网膜出血：高血压病、出血性疾病等。 视网膜渗出：视网膜、脉络膜病变，高血压、

7、肾炎、妊高症等。 糖尿病视网膜病变：,动眼、滑车、外展,检查要点：眼球转、头勿动，米字向、要全面查复视、不能忘，看瞳孔，重对比 外观：眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、复视、眼球震颤。 瞳孔：大小、形状、对光反射、调节和聚合反射。,动眼、滑车、外展,病变临床意义 动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调节、聚合反射消失。见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血管病合并脑疝。 滑车神经麻痹：眼球向下及外展运动减弱。 外展神经麻痹：内斜视、复视。, 三叉神经,三叉神经为混合神经，感觉分三支： 感觉支 眼支：额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角膜、结膜、硬脑膜。 上颌

8、支：硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。 下颌支（感觉）：硬脑膜、下颌牙及牙龈、下唇舌前2/3 。 运动支（下颌支运动）：支配咀嚼肌群。, 三叉神经,检查要点：分支查、左右比 感觉：圆头针、冷热水、棉签：痛、触、温度觉。 运动：咀嚼肌容积咀嚼动作：咀嚼肌、颞肌；加强动作：咬棉签张口：下颌有无偏斜。 反射：角膜反射、下颌反射, 三叉神经,病变临床意义 感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。 一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。 两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。 刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。 病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病

9、变、颅底损伤、肿瘤等。, 面神经,检查要点： 表情肌：外观：额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角；动作：皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。 味觉：舌前2/3，测试味觉。,中枢性面瘫 周围性面瘫,共同点 鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及 鼓腮。不同点 额纹眼裂正常 额纹变浅或消失，眼裂变大病变 皮质（中央前回下部） 面神经核、面神经 部位 皮质延髓束病变对侧 病变同侧病因 脑血管病、脑肿瘤 寒冷刺激、带状疱疹病毒感染 或脑膜感染、听神经瘤等。, 位听神经,解剖：感受器内耳 中枢颞叶 位听神经：耳蜗神经、前庭神经 功 能：听觉、平衡觉。 检查要点： 简便测听法：机械表法、搓发法 精测听法：

10、专科检查 音叉试验（Rinne试验和Weber试验） 前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。,声音感受的三个线路中耳 内耳前锤骨 砧骨 镫骨 庭外耳 鼓膜 窗声波 鼓室内空气 蜗窗 颅骨 骨迷路,淋 巴 液 振 动,Corti 氏器,神 经 冲 动,蜗神经受损临床意义,蜗神经受损：耳鸣、耳聋。 传导性耳聋：外耳、中耳病变等。 神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。,前庭神经受损临床意义,眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。 如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。,舌咽神经 迷走神经,舌咽神经：支配舌后1/3味觉、咽部感觉、软腭和咽肌运动，双侧大脑皮质支配。 迷走神经：广泛分布内脏，

11、双侧大脑皮质支配。 检查要点：声音、饮水、吞咽；软腭上抬、悬壅垂、咽反射 病变临床意义： 一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。,病变 延髓、双侧颅神 双侧皮质或皮质延髓束部位 经运动核或其纤维病史 首次发作 两次发上脑卒中发作并且在不同侧病因 脑干脑炎及肿瘤、格林 脑血管病、脑炎、脑巴利综合征、肌萎缩侧 肿瘤、脑外伤等。索硬化症、延髓空洞症 咽反射 消失 存在 舌肌 萎缩、肌纤维性震颤 无舌肌萎缩及震颤,真性球麻痹 假性球麻痹, 副神经,功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧大脑皮质支配。 检查要点：有无肌萎缩、

12、斜颈、垂肩。 一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折等。 一侧皮质延髓束损害：无症状。, 舌下神经,功能：舌肌运动，受对侧大脑皮质支配。检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩、震颤。, 舌下神经,病变临床意义舌下神经周围性麻痹：病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎、运动神经元病等。舌下神经中枢性麻痹：伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。,三、感觉功能检查,检查法 浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。 深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。 皮质感觉（复合感觉）：定位觉

13、、实体辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨识觉。,感觉障碍临床意义,疼 痛： 局限痛：感受器或神经末梢受损引起。如多发性神经病等。 放射痛：疼痛沿神经根或神经干向末梢方向传导。如腰椎间盘突出症等。,疼痛,烧灼性神经痛：交感神经不完全性损伤，如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍。 牵涉痛：同一脊髓节段所支配的远隔该脏器皮肤区的疼痛。如心梗。,感觉减退或消失,感觉神经损害，导致冲动部位或全部不能传导所致。,感觉过敏,感觉神经受到刺激性损害，导致轻微的刺激出现强烈感觉。如多发性神经炎、带状疱疹等。,感觉障碍的类型,末梢型：多支周围神经末梢同时受损。手套状、袜套状分

14、布。如多发性神经炎。 神经根型：脊髓神经后根损伤所致。感觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。如椎间盘突出症。,感觉障碍的类型,脊髓型：横贯性损害，病变以下各种感觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome），病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。 内囊型：病变对侧偏身感觉障碍，如脑血管病。,感觉障碍的类型,脑干型：交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。 皮质型： 病变对侧上肢或下肢感觉障碍。如脑血管病。,四、运动功能检查,随意运动：锥体束 不随意运动：锥体外系、小脑,随意运动与肌

15、力,检查法：主动法、被动法。 伸、屈、内收、外展、旋转等。,肌力分级,0级：完全瘫痪; 1级：肌肉收缩，但不能产生动作; 2级：肢体能在床面上移位，不能抗地心引力抬起; 3级：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗阻力; 4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差; 5级：正常肌力;,中枢性瘫痪 （上运动神经元瘫痪）,上运动神经元 ： 中央前回 皮质延髓束 皮质脊髓束,肌张力,检查法： 触摸肌肉硬度 关节被动运动,降低或消失临床意义,周围神经 脊髓前角 小脑等病变,增高临床意义,痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损害。 强直性增高（铅管样增高）：锥体外系损害。 齿轮状增高：锥体外系损害。,不随意运动 （不自主运动）,震颤,两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主抖动。 静止性震颤：震颤麻痹。 老年性震颤：脑动脉硬化症。 动作性震颤：小脑疾患。 扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。 小震颤：甲亢。,