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1、1肺炎的治疗肺炎的治疗.2内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物3一、青霉素类一、青霉素类青霉素G类 氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）青霉素G氨苄青霉素 甲氧苯青霉素 羧苄青霉素青霉素V羟氢苄青霉素 苯唑青霉素 替卡西林 氧哌嗪青霉素4二（二（1）、第）、第1代头孢菌素：代头孢菌素：对青霉素酶稳定，对青霉素酶稳定，对对许许多多革革兰兰阴阴性性菌菌产产生生的的-内内酰酰胺胺酶酶不不稳定稳定主主要要用用于于产产青青霉霉素素酶酶的的金金葡葡菌菌和和某某些些革革兰兰阴
2、性菌感染。阴性菌感染。头孢氨苄（头孢氨苄（4号）号）头孢唑啉（头孢唑啉（5号）号）头孢拉定（头孢拉定（6号）号）头孢羟氨苄头孢羟氨苄5二（二（2）、第）、第2代头孢菌素代头孢菌素对多数青霉素酶稳定对多数青霉素酶稳定抗菌谱较第抗菌谱较第1代为广代为广对革兰阴性菌的作用较第对革兰阴性菌的作用较第1代强代强对对某某些些肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌和和绿绿脓脓杆杆菌菌的的抗抗菌菌活活性差。性差。头头孢孢呋呋辛辛： 对对多多数数G+菌菌有有较较强强抗抗菌菌作作用用，对对G-菌菌作作用用较较头头孢孢唑唑啉啉强强。能能通通过过血血脑脑屏屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。头头孢孢克
3、克罗罗：对对G+菌菌抗抗菌菌活活性性较较头头孢孢氨氨苄苄强强，对对大大肠肠、肺肺炎炎杆杆菌菌，奇奇异异变变形形杆杆菌菌与与头孢羟氨苄相仿头孢羟氨苄相仿6二（二（3）、第）、第3代头孢菌素代头孢菌素对多种青霉素酶稳对多种青霉素酶稳对革兰阴性菌的抗菌作用强对革兰阴性菌的抗菌作用强某些品种对绿脓杆菌有效某些品种对绿脓杆菌有效某些品种的血清半衰期较长某些品种的血清半衰期较长头头孢孢噻噻肟肟： 对对肠肠杆杆菌菌科科有有极极强强的的抗抗菌菌活活性性，对对不不动动杆杆菌菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。头孢三嗪：头孢三嗪：半衰期较长；易透
4、过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。头头孢孢他他啶啶：对对绿绿脓脓杆杆菌菌有有高高度度活活性性为为其其特特点点。对对肠肠杆杆菌菌科科高高敏敏。对对金金葡葡菌菌作作用用低低于于头头孢孢唑唑啉啉；对对MRSA，肠肠球球菌菌耐耐药。药。头头孢孢哌哌酮酮：对对绿绿脓脓杆杆菌菌有有较较好好作作用用，对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定差差 ，经胆道排泄。，经胆道排泄。头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。7二（4）、第4代头孢菌素1、对对细细菌菌通通透透性性及及组组织织渗渗透透能能力力增增加。加。2、抗抗菌菌机机制制独独特特，除除与与大大肠肠杆杆菌
5、菌PBP1结结合合外外，与与PBP3亲亲和和力力强强，抗抗菌活性增强。菌活性增强。3、对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定性性增增加加，对对产产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。细菌的抗菌活性较头孢他啶强。4、 增强对革兰阳性抗菌作用。增强对革兰阳性抗菌作用。5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。、有较强抗铜绿假单胞菌活性。1、头孢吡肟、头孢吡肟2、头孢吡罗、头孢吡罗8三、头霉素类三、头霉素类1. 抗菌谱似第抗菌谱似第2代头孢菌素代头孢菌素2.对产对产ESBL菌有效菌有效3.对一些厌氧菌有效对一些厌氧菌有效头孢美唑：头孢美唑：头孢西丁：头孢西丁： 9四、碳青霉烯类抗生素四、碳青霉烯类抗生素 亚胺培南：亚胺
6、培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。 美洛培南：美洛培南： 抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。 在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。 用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。 芽窄食假单胞菌耐药。芽窄食假单胞菌耐药。 帕尼培南：帕尼培南： 抗菌作用与亚胺培南相似。
7、抗菌作用与亚胺培南相似。 对窄嗜假单胞菌耐药。对窄嗜假单胞菌耐药。 对各种细菌有对各种细菌有12h的抗生素后效应。的抗生素后效应。10五、单环类抗生素氨曲南：氨曲南：对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定对对G-菌作用强菌作用强对各种对各种G+菌、厌氧菌耐药菌、厌氧菌耐药不良反应少不良反应少11六、大环内酯类抗生素六、大环内酯类抗生素主主要要作作用用于于G+球球菌菌，军军团团菌菌、支支原原体体、衣衣原体原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆
8、汁排泄，进行肠肝循环不不良良反反应应为为胃胃肠肠道道反反应应，静静脉脉给给药药易易引引起起血血栓性静脉炎栓性静脉炎新大环内酯类新大环内酯类阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素：罗红霉素：克拉霉素：克拉霉素：12七、氨基糖苷类抗生素七、氨基糖苷类抗生素抗抗菌菌谱谱广广，对对葡葡萄萄球球菌菌属属、需需氧氧G-杆杆菌菌均均具具有良好抗菌活性有良好抗菌活性某些品种对结核杆菌有作用某些品种对结核杆菌有作用细菌对不同品种之间有交叉耐药细菌对不同品种之间有交叉耐药胃肠道吸收差胃肠道吸收差有耳、肾毒性有耳、肾毒性前前庭庭功功能能失失调调毒毒性性顺顺序序为为：庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉素霉素奈替米星
9、奈替米星阿米卡星阿米卡星卡那霉素。卡那霉素。耳耳蜗蜗神神经经损损害害程程度度顺顺序序为为：庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉素霉素阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素奈替米星。奈替米星。13八、喹诺酮类抗菌药物八、喹诺酮类抗菌药物第第一一代代(1962年年) 奈奈啶啶酸酸 仅仅用用于于尿尿路路感染。感染。第第二二代代(1970年年) 吡吡哌哌酸酸 可可用用于于尿尿路路、肠道感染。肠道感染。第第三三代代(1980年年) 氟氟喹喹诺诺酮酮类类 可可用用于于各系统感染的治疗。各系统感染的治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。14临床如何选择抗菌药物临床如何选择抗菌药物主要根据主要
10、根据1、病变部位、病变部位2、病原菌的药敏、病原菌的药敏3、病情的轻重、病情的轻重15（一) 横隔以上的感染：l主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。l金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑lMRSA：首选万古霉素 (二）横隔以下的感染二）横隔以下的感染：可选哌拉西林，第可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素物，可加用氨基糖苷类抗生素l腹腔感染：腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑l胆道感染：胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；可选哌拉西林，头孢哌酮；l泌尿道感染：泌尿道感染：喹诺酮类抗
11、菌药物喹诺酮类抗菌药物l消化道感染：消化道感染：喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物16社区获得性肺炎的初始经验性抗社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（菌治疗（1） 青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者： 常常见见病病原原体体：肺肺炎炎链链球球菌菌，肺肺炎炎支支原原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：抗菌药物选择：大大环环内内酯酯类类， 青青霉霉素素，第第1或或2代代头头孢孢菌菌素素， 新新喹喹诺诺酮酮类类(如如左左氧氧氟氟沙沙星，司帕沙星等星，司帕沙星等)17社区获得性肺炎的初始经验性抗社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（菌治疗（2） 老年人
12、或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者：常常见见病病原原体体：肺肺炎炎链链球球菌菌，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌，需需氧氧G-杆杆菌菌，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，卡他莫拉菌等。卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：抗菌药物选择：第第2代头孢菌素代头孢菌素内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂，或或联联合合大大环内酯类；环内酯类；新喹诺酮类新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等)。18社区获得性肺炎的初始经验性抗菌社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（治疗（3） 需要住院患者：需要住院患者：常见病原体：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌复
13、合菌(包括厌氧菌包括厌氧菌)，需氧，需氧G-杆菌，金黄色杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌药物选择：抗菌药物选择：(1) 第第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；代头孢菌素单用或联合大环内酯类；(2) 头头孢孢噻噻肟肟或或头头孢孢曲曲松松，单单用用或或联联合合大大环环内内酯酯类。类。(3) 新喹诺酮类或新大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；(4) 青青霉霉素素或或第第1代代头头孢孢菌菌素素，联联合合喹喹诺诺酮酮类类或或氨基糖苷类。氨基糖苷类。19社区获得性肺炎的初始经验性抗社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（菌治疗（4） 重症患者重症患者：
14、常常见见病病原原体体：肺肺炎炎链链球球菌菌，需需氧氧G-杆杆菌菌，军军团团菌菌，肺肺炎炎支支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：抗菌药物选择：(1) 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；(2) 具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的广广谱谱青青霉霉素素/内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂或或头头孢孢菌菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。素类，或前两者之一联合大环内酯类。 (3) 碳青霉烯类。碳青霉烯类。 (4) 青霉素过敏者选用新青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。喹诺酮类联合氨基糖苷类。支气管扩张症并发肺炎，铜绿
15、假单胞菌是常见病原体，经支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。环内酯类。疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林苄西林/舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸克拉维酸。20医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌的初始经验性抗菌治疗（治疗（1） 轻中症轻中症HAP：常常见见病病原原体体：肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌，流流感感嗜嗜血杆菌，肺炎链球菌，血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。等。 抗菌药物选
16、择：抗菌药物选择：(1) 第第2，3代代头头孢孢菌菌素素(不不必必包包括括具具有有抗抗假假单胞菌活性者单胞菌活性者)(2) 内酰胺类内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(3) 青青霉霉素素过过敏敏者者选选用用氟氟喹喹诺诺酮酮类类或或克克 林林霉素联合大环内酯类霉素联合大环内酯类 21医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌的初始经验性抗菌治疗（治疗（2） 重症重症HAP： 常常见见病病原原体体：铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌，MRSA，不不动动杆杆菌菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。肠杆菌科细菌，厌氧菌等。抗抗菌菌药药物物选选择择：氟氟喹喹诺诺酮酮类类或或氨氨基基糖糖苷苷类类联联合合下下
17、列列药物之一药物之一(1)抗抗假假单单胞胞菌菌内内酰酰胺胺类类头头孢孢他他啶啶，头头孢孢哌哌酮酮，哌哌拉拉西西林林，替卡西林等。替卡西林等。(2) 广广谱谱内内酰酰胺胺类类 /内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂(替替卡卡西西林林/克克拉拉维维酸酸，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦他佐巴坦)。(3)碳青霉烯类碳青霉烯类(如亚胺培南如亚胺培南)(4)必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素(针对针对MRSA)(5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。22第一部分社区获得性肺炎(CAP)的经验治疗.23影响经验性治疗的综合因素考虑当地
18、、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌对病情严重性的判断对病情严重性的判断考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病24CAP患者分入4组I组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。II组：门诊病人，有心肺疾病和组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。或修正因子。IIIA组组：轻轻-中中度度住住院院病病人人，有有心心肺肺疾疾病病和和/或或修修正因子。正因子。IIIB组组：轻轻-中中度度住住院院病病人人，无无心心肺肺疾疾病病，无无修修正正因子。因子。IVA组组：重重度度住住院院病病人人（ICU），无无铜铜绿
19、绿假假单单胞胞菌危险。菌危险。IVB组组：重重度度住住院院病病人人（ICU）， 有有铜铜绿绿假假单单胞胞菌危险。菌危险。 25CAP患者需要住院治疗的指标（1）年龄年龄65岁岁有基础疾病有基础疾病 COPD、支支气气管管扩扩张张、恶恶性性肿肿瘤瘤、糖糖尿尿病病、慢慢性性肾肾衰衰、心心衰衰、慢慢性性肝肝病病、嗜嗜酒酒、营营养养不不良良、脑脑血血管疾病、脾切除术后等。管疾病、脾切除术后等。体检发现体检发现 呼吸频率呼吸频率30次次/分；舒张压分；舒张压60mmHg或收缩压或收缩压90mmHg；脉搏；脉搏125次次/分；体温分；体温35或或40；神志改变；肺外部位感染的证据。神志改变；肺外部位感染的
20、证据。26CAP患者需要住院治疗的指标（2）实验室检查包括实验室检查包括白细胞数白细胞数4109/L或或30109/L或白细胞绝对计数或白细胞绝对计数1109/L。PaO260mmHg或或Pco250mmHg 。有肾功能异常的证据，有肾功能异常的证据，Cr1.2mg/dl 或或BUN20mg/dl。有预后不好的胸片提示如有有预后不好的胸片提示如有2或或2个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。的扩展和出现胸腔积液。红细胞压积红细胞压积30%或血红蛋白或血红蛋白9mg/dl。有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。有脓毒血
21、症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。27重症 CAP 的临床定义呼吸频率呼吸频率 30 30次次/ /分；分；低氧血症：低氧血症： PaOPaO2 2 / FiO/ FiO2 2 250 mm Hg; 250 mm Hg;需要机械通气支持；需要机械通气支持；胸部胸部 X X 线显示多个肺叶的浸润影；线显示多个肺叶的浸润影；休休克克：收收缩缩压压 90 90 mm mm Hg,Hg,舒舒张张压压 4 4小时以上；小时以上；少尿。少尿。28第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素29第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险因素30第三组：住院患者，未住入ICU31第三组：住院患者，
22、未住入ICU32第 四 组：住入 ICU 的患者33第 四 组：住入 ICU 的患者34第二部分医院内获得性肺炎的经验性治疗.35HAP 的经验性抗生素治疗的经验性抗生素治疗 疾病严重程度；疾病严重程度； 危险因素；危险因素； 特殊病原体；特殊病原体； HAP发生时间等来选择。发生时间等来选择。36院内获得性肺炎病人分类院内获得性肺炎病人分类: :(1) (1) 无无特特异异性性危危险险因因素素、轻轻中中度度肺肺炎，发病时间不论早晚；炎，发病时间不论早晚；(2) (2) 有有特特异异性性危危险险因因素素，轻轻中中度度 HAPHAP， (3) (3) 严严重重 HAPHAP伴伴危危险险因因素素；
23、或或无无危危险因素，晚期发病。险因素，晚期发病。37轻度-中度HAP入入院院后后 5天天起起病病的的 HAP，病病原原菌菌为为流流感感杆杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。 5天，天，EGNB的比例提高。的比例提高。 肺肺炎炎链链球球菌菌和和流流感感杆杆菌菌占占31%，革革兰兰氏氏阴阴性性杆菌占杆菌占24%，金葡菌，金葡菌10%。 绿绿脓脓杆杆菌菌、克克雷雷白白杆杆菌菌、大大肠肠埃埃希希氏氏菌菌、沙沙门门氏氏菌菌是是革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌肺肺炎炎中中最最常常见见的的致致病菌。病菌。38轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的H
24、AP 核心病原菌核心病原菌 核心抗生素核心抗生素肠杆菌科肠杆菌科-革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌-大肠杆菌大肠杆菌-克雷白氏菌克雷白氏菌 -变形杆菌变形杆菌-粘滞沙门氏菌粘滞沙门氏菌第第二二代代或或非非抗抗绿绿脓脓杆杆菌菌的的第第三三代代头孢菌素头孢菌素-头孢呋辛头孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或或-头孢塞肟头孢塞肟 12g, IV Q8 h 或或-头孢唑肟头孢唑肟 1 g, Q 12 h第四代头孢菌素第四代头孢菌素(cefepime)-内内酰酰胺胺十十-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂(氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦、替替卡卡西西林林/克克拉拉维维酸、哌拉西林酸、哌拉西林-他唑巴坦他唑巴
25、坦)若青霉素若青霉素/头孢菌素过敏头孢菌素过敏 对对甲甲氧氧西西林林敏敏感感的的金金黄黄色色葡葡萄球菌萄球菌-氟氟喹喹诺诺酮酮类类(如如果果不不是是肺肺炎炎链链球菌，选用环丙沙星球菌，选用环丙沙星)或或 肺炎链球菌肺炎链球菌 -林可霉素林可霉素/氨曲南联合用药氨曲南联合用药39轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的HAP肠杆菌科-革兰氏阴性细菌-大肠杆菌-克雷白氏菌 -变形杆菌-粘滞沙门氏菌对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素-头孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或-头孢塞肟 12g, IV Q8 h 或-头孢唑肟 1
26、 g, Q 12 h第四代头孢菌素(cefepime)-内酰胺十-内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦)-氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星)或林可霉素林可霉素/氨氨曲南联合用药曲南联合用药40轻度 - 中度 HAP 伴有危险因素 新新近近胸胸腹腹手手术术，气气道道异异物物患患者者，除除核核心心病病原原菌菌外外，还还有有厌厌氧氧菌菌存存在在。此此类类病病人人的的厌厌养养菌培养阳性率达菌培养阳性率达1/3。在在昏昏迷迷、胸胸外外伤伤、流流感感、慢慢性性肾肾炎炎和和糖糖尿尿病病等病人中，等病人中，金葡菌感染的可能性增加。金葡菌感染的可能性增加。长长期期
27、住住院院，或或用用过过大大量量抗抗生生素素，有有耐耐甲甲氧氧西西林林金金葡葡菌菌（MRSA）感感染染的的可可能能性性，或或耐耐药药绿脓杆菌和不动杆菌。绿脓杆菌和不动杆菌。糖糖皮皮质质激激素素、肿肿瘤瘤、肾肾功功能能衰衰竭竭和和血血白白细细胞胞下下降降等等影影响响机机体体免免疫疫力力的的因因素素会会造造成成军军团团病病菌感染。菌感染。41轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间不限（1） 核心病原菌核心病原菌 + 核心抗生素核心抗生素厌厌氧氧菌菌（近近期期腹腹部部手手术术、有有胃内容物吸入）胃内容物吸入）林林可可霉霉素素 600mg,IV q 8 h 或或 -内内酰酰胺胺十十-内内酰酰胺胺酶酶抑抑
28、制制剂剂：哌哌拉拉西西林林-他唑巴坦他唑巴坦4.5g, IV Q 6 h - Q 8 h金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌（昏昏迷迷、胸胸外伤、糖尿病、肾功能衰竭）外伤、糖尿病、肾功能衰竭）+/- 万万古古霉霉素素 （直直至至MRSA被排除）被排除）军军团团病病菌菌（大大剂剂量量糖糖皮皮质质激激素）素） 红红霉霉素素+/-利利福福平平（确确诊诊时时应应用加利福平）用加利福平）绿绿脓脓杆杆菌菌（长长期期住住ICU，大大量量使使用用皮皮质质激激素素和和抗抗生生素素、肺实质疾病）肺实质疾病）按重度按重度HAP处理处理42轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间不限（2）如如有有胃胃内内容容物物吸吸入入或或气
29、气道道阻阻塞塞，呼呼吸吸道道内内常常分分离离出出厌厌氧氧菌菌，应应选选用用广广谱谱抗抗生生素素，并并应应有有抗抗厌厌氧氧菌菌活活性性,如如：哌哌拉拉西西林林-他他唑唑巴巴坦坦(特特治治星星)、泰泰能能、美美洛洛培培南南等等, 或或加加用用特特异异的的抗抗厌厌氧菌药物氧菌药物(如林可霉素如林可霉素)。金金葡葡菌菌为为核核心心致致病病菌菌中中，见见于于昏昏迷迷，糖糖尿尿病病、脑脑外外伤伤、肾肾衰衰、近近期期患患流流感感等等病病人人，可可考考虑虑运用万古霉素直至运用万古霉素直至MRSA被排除为止。被排除为止。对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气病人，
30、要考虑高度耐药的革兰氏和机械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌阴性杆菌 绿脓杆菌和不动杆菌的可能，绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株还有耐药菌株MRSA等，这类病人治疗时应等，这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。该选用广谱抗生素。 43重度重度HAPICU易发生，特别是气管插管病人易发生，特别是气管插管病人(1)无危险因素无危险因素重重度度HAP如如发发生生于于早早期期且且无无危危险险因因素素时时，为为核核心心致致病病菌菌感感染染。见见于于急急诊诊手手术术、急急性性严严重重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。疾病（心肌梗死、胸血管意外）。核核心心致致病病菌菌是是流流感感杆杆菌菌和和甲甲氧氧西
31、西林林敏敏感感的的金金葡葡菌菌 (MSSA)。随随着着时时间间推推移移，EGNB 感感染染上升。上升。入入院院 5天天的的重重度度 HAP，病病原原体体：为为核核心心致致病病菌菌 + 高高度度耐耐药药的的革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌 - 绿绿脓脓杆杆菌和不动杆菌，及菌和不动杆菌，及 MRSA。44重度重度HAPICU易发生，特别是气管插管病人易发生，特别是气管插管病人(2)存在危险因素存在危险因素引引起起金金葡葡菌菌感感染染的的因因素素：年年龄龄35% 以维持以维持 SaO2 90%影影像像学学进进展展迅迅速速，多多叶叶肺肺炎炎或或肺肺浸浸润润性性空空洞洞严严重重低低血血压压性性脓脓毒毒血血症
32、症和和/或或晚晚期期脏脏器器功功能衰竭能衰竭休休 克克 （ 收收 缩缩 压压 90mmHg， 或或 舒舒 张张 压压 4小时小时尿尿量量20ml/小小时时或或4小小时时内内尿尿量量 80ml（除非另有原因）（除非另有原因） 需要血透的急性肾功能衰竭需要血透的急性肾功能衰竭 46严重HAP伴危险因素 或严重晚期HAP 核心致病菌核心致病菌 + 核心抗生素核心抗生素绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌氨氨基基糖糖甙甙类类(庆庆大大霉霉素素、托托布布霉霉素素、阿米卡星阿米卡星)或或：环环丙丙沙沙星星 400 mg, IV Q 12h 加加上以下一种抗生素：上以下一种抗生素： -哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦
33、他唑巴坦 或或 -泰能泰能 500 mg, IV Q 6 h 或或 -美洛培南美洛培南 1.0 g, IV Q 8 h 或或 -凯复定或复达欣凯复定或复达欣 2.0g, IV Q8h 或或 -头孢匹肟头孢匹肟(Cefepime) 或或 - 头孢匹罗头孢匹罗(Cefpirome)47选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素。素。针针对对绿绿脓脓杆杆菌菌及及不不动动杆杆菌菌：抗抗假假单单胞胞的的青青霉霉素素（如如氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素）、第第三三代代头头孢孢菌菌素素（头头孢孢他他啶啶）或或第第四四代代头头孢孢菌菌素素、泰泰能能、-内内酰酰胺胺类类 -内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂、氨氨基基糖糖甙甙类类和和喹诺酮类。喹诺酮类。* -内内酰酰胺胺 喹喹诺诺酮酮类类不不仅仅可可以以有有很很好好的的协协同同作作用用，还还可可发发挥挥后后者者组组织织渗渗透透性性强强以以及及 PAE 的效应。的效应。 喹喹诺诺酮酮类类较较氨氨基基糖糖甙甙类类副副作作用用小小，但但有有诱诱发发-内酰胺酶产生的作用内酰胺酶产生的作用
