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1、泰安市中医二院ICU科,青年男性，发热，呼吸急促，双肺听诊可。 血气结果 PH 7.15 PaCO2 25 HCO3- 15 K+ 5.0 PaO2 95 酸中毒的原因是什么？,举例：本院病例。,人体要进行正常的生理活动，体内环境必须保持在一正常范围。这有赖于机体的各种调节机制，使之达到动态平衡。这种平衡一旦被破坏，即出现内环境紊乱，包括血气紊乱、电解质失衡和酸碱失衡。血气分析所要讨论的正是这方面的问题。,血气分析的定义,严格的说，血气分析是指使用血气分析仪对动脉血氧分压和二氧化碳的测定。但在对酸碱代谢的调节中，血气和血中酸碱成分、电解质有着密切的联系。临床上所说的血气分析包括了：动（静）脉血
2、气酸碱成分 综合分析电解质,动脉血氧分压(PaO2)：血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。正 常 值：80105mmHg影响因素：年龄 PaO2=13.3KPa -年龄0.04, (100mmHg -年龄 0.33）吸入气氧分压（PIO2）肺泡通气量（VA）机体耗氧量（VO2）通气/血流比值（V/Q）膜弥散障碍右向左的分流心输出量降低临床意义：判断机体是否缺氧及其程度。,常用动脉血液气体分析指标及意义,动脉血二氧化碳分压（PCO2）：指血液中物理溶解的CO2分子产生的张力。正常值：4.76.0 Kpa（3545mmHg）。临床意义：判断呼吸衰竭的类型。判断是否有呼吸性酸碱平衡失调。判断代谢性酸
3、碱平衡失调的代偿反应。判断肺泡通气状态。影响因素：肺泡通气量，二氧化碳产生量。,常用动脉血液气体分析指标及意义,实际碳酸氢盐（AB):定义：在实际PaCO2、体温及SaO2下血浆中HCO3-的浓度 参考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L) 意义：受呼吸和代谢双重影响1）血液中CO2+H2O H2CO3 H+ + HCO3 ， 故 HCO3 含量与PaCO2有关。2）HCO3 是血浆缓冲碱之一，体内固定酸过多时，通过其缓冲保持PH稳定，而HCO3 含量减少。 肾脏 ：最重要的调节器官,常用动脉血液气体分析指标及意义,标准碳酸氢盐（SB):定义：血液在38 ，Hb100%氧合，PaC
4、O2 40mmHg的标准条件下，测得的血浆 HCO3 浓度。参考值：2227mmol/L（平均24mmol/L)意义：1）排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素 的指标降低：代酸或代偿后呼碱升高：代碱或代偿后呼酸 2）正常情况下，AB = SB AB SB，表明PaCO240mmHg，呼酸或代偿后代碱AB SB，表明PaCO240mmHg，呼碱或代偿后代酸,碱剩余（BE）：是在38，PaCO2 5.33Kpa（40mmHg），SaO2 100%条件下，血液标本滴定至PH 7.40时所需酸或碱的量，反映缓冲碱的多少。 正常值：+3 -3mmol/L。 临床意义：+3 mmol/L提示代碱，-3 m
5、mol/L提示代酸。,常用动脉血液气体分析指标及意义,其它血气监测方法1. 经皮氧分压检测：PtcO2 较PaO2低2 Kpa（15mmHg）左右。2.经皮二氧化碳分压检测： PtcCO2较PaCO2高0.672.66 Kpa（520mmHg）左右。适应条件：外周循环好PaO2在6.514.1Kpa范围，（ PtcO2 与PaO2呈线型相关）。3. 连续动脉血气监测法：将监测电极插入动脉中进行连续监测。4. 呼气末二氧化碳监测。,常用动脉血液气体分析指标及意义,5. 中心静脉血气分析。正常情况下动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值很小。PH=0.03、PCO2=0.8Kpa（6m
6、mHg）、HCO3-=13mmol/L。当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会增大，提示预后不好。当循环功能改善时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会减小。,常用动脉血液气体分析指标及意义,常用动脉血液气体分析指标及意义,循环功能不好时，PH、PCO2、HCO3-增大的机制：,1）阴离子间隙（AG） 定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na + + UC HCO3-+ CL- + UAAG UA UC Na+ -（HCO3-+
7、 CL-）参考值：12 2 mmol意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。,两个相关概念,比较血浆Na与Cl浓度、AG与HCO3-浓度和Cl与HCO3-浓度,酸碱平衡失调,UA,UA,HCO3,HCO3,Na,Na,UA,HCO3,Na,Cl,Cl,Cl,正常,高氯代酸,高AG代酸,UC,UC,UC,2）潜在HCO3-定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖 HCO3-升高， 潜在HCO3
8、-= 实测HCO3-+ AG，即无高AG 代酸时，体内应有的HCO3-值。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代 酸时等量的HCO3-下降。2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。,两个相关概念,（1）酸的来源 来源：三大营养物质代谢产生（主要）摄取的食物、药物（少量） 两种酸：a) 挥发酸: CO2 + H2O H2CO3 H+HCO3 最多 ,通过肺进行调节，称酸碱的呼吸性调节.成人安静状态下每天产生300-400L的CO2，若全部结合水并释放H+， H+将是13-15mol/d。b)固定酸: 不能变成气体由肺呼出，仅通过肾排, 称酸碱的肾性调
9、节。如: 硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）三羧酸（糖氧化）-羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）。,体液的酸碱来源, 碱的来源来源一：体内物质代谢产生氨基酸脱氨基。来源二：食物中所含金属元素在体内的氧化产物：柠 檬酸盐、苹果酸盐。人体内碱性物质的产量在数十 mmol左右，与酸性物 质的产量相比，真是“小巫见大巫”。既然人体每天产生的酸多碱少，那我们大家为什么 没有发生酸中毒呢?这是因为我们有酸碱平衡的调节系 统。,酸碱平衡的调节,缓冲系统：反应迅速（即刻），作用不持久血浆中：NaHCO3/H2CO3 为主：全血的35%红细胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2为主：全
10、血的35%肺调节: 效能最大，数分钟开始，作用于30min达最高峰通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量来维持肾调节：作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+组织细胞内液的调节：作用较强，3-4h起效，有限主要通过离子交换：如H+ - K+，CL- -HCO3-,酸碱平衡失调,血气分析的临床应用,1判断机体是否缺氧及其程度。低氧血症的程度分级：轻度 10.58.0Kpa （8060mmHg）中度 8.05.3Kpa （6040mmHg）重度 5.3Kpa （ 40mmHg ）,2. 判断呼吸衰竭类型。I型呼衰：仅PaO28.0KpaII 型呼衰：PaO214，
11、有AG性代酸，又因AGHCO3-加之血Cl-增高，所以患者同时存在高AG性代酸和高Cl-性代酸。根据代酸代偿公式：PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 ，PaCO2应为26mmHg，存在呼酸。,酸碱紊乱诊断举例,高AG性代酸 + 高Cl性代酸 + 呼酸,参考,五、女性，60岁，COPD并肺心病，咳喘加重1个月PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO27.38 9.4（71） 42 5.1 134 72 20 8.3（62） 0.29分析：患者PH、PaCO2结合病史，可诊断为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式： HCO3- 升高 = 3.5 x ( PaCO2 / 10 )， HCO3-应为34.8542，故存在代碱，又因为患者AG 14，还存在高AG性代酸。,酸碱紊乱诊断举例,呼酸+代酸+代碱,参考,六、男性，63岁，COPD并肺心病，咳喘加重伴双下肢肿1周PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO27.33 9.3（70） 36 3.6 140 80 24 8.3（62） 0.29分析：患者PH、PaCO2结合病史，可诊断为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式： HCO3- 升高 = 3.5 x ( PaCO2 / 10 ) ），HCO3-应为2410.5= 34.5，表面上看此病人为高AG性代酸+慢性呼酸。,
