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1、病历规范书写及管理,安阳市结核病防治所冯光明2017.11. 15,门诊病历分类,门诊病历(纸质) 门诊病历(电子) 门诊手册,病历基本要求,指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名
2、。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,门 诊 病 历首页,基本情况:不漏项 身份证号:,患者来源:,因症就诊 转诊 追踪 因症推荐 接触者检查 健康检查 其他,主 诉,导致患者本次就诊时的主要症状及持续时间(一般少于20个字 )。,现病史:,主要描述本次出现症状,就诊前的求医及诊治经过。,本次症状出现日期: 年 月 日; 为本次患病出现症状的日期。本次首诊日期: 年 月 日本次患病后第一次就诊的日期。本次就诊时症状: 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 乏力 食欲减退 盗汗 其他,既往结核病诊断和治疗情况,首次确诊日期: 指第一次患结核病时确诊的日期。 抗结核治疗史: 本次结防机构登记前
3、是否因患结核病而接受抗结核治疗。 首次治疗日期:指本次结防机构登记前因患结核病首次接受抗结核治疗的日期。,累计用药量: H 天, R 天, S 天, E 天, Z 天 指既往因患结核病接受抗结核治疗累计使用的抗结核药物剂量。停止治疗原因: 治愈(满疗程,医嘱停药) 症状好转(自行停药) 其他 在相应的项目上打“”。,既往史:卡介苗接种史、肝病史、肾病史: 在相应的项目上打“”。 与结核病患者的密切接触史:有 无 药物过敏史: 有 无 利福平 填过敏药物的名称:,体格检查,重点记录体重、心、肺、肝、肾情况。一般情况:体温( 37) 血压( 120/80mmHg) 脉搏(70次/分) 呼吸(18
4、次/分) 体重( 55 kg) 胸部检查:两肺未闻及干湿性啰音。 心脏检查:心率70/分,律齐,心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。 肝脏检查:肝、脾肋下未触及。 肾脏检查:双肾区无压痛及叩及痛。,结素试验(PPD)结素试验(PPD)结果: mm; 试验日期: 年 月 日 按照硬结以毫米为单位进行记录。,X线检查结果:,空洞: 有 无 X线号: 填X线检查的诊断结果。如“上/上”等。,痰菌检查:,痰涂片检查结果:阴性 1 2 3 4 未查及原因: 痰培养检查结果:阴性 1 2 3 4 未查及原因: 痰培养检查结果报告时间: 年 月 日 药敏试验结果: H 耐药 敏感 污染 未做R 耐药 敏感 污染 未
5、做E 耐药 敏感 污染 未做S 耐药 敏感 污染 未做药敏试验结果报告时间: 年 月 日 在相应的项目上打“”。,HIV抗体检测结果: 已知阳性 新检测初筛阳性 新检测确认阳性 阴性 拒查 未提供 如果HIV阳性,最近一次CD4+细胞计数值: / mm3 报告时间: 年 月 日 利福布定,已知阳性是指患者本次登记之前已知HIV阳性。 新检测初筛阳性是指肺结核患者本次HIV初筛阳性,但因各种原因未能进行确认实验。 拒查是指为肺结核患者提供HIV检测,但患者拒绝接受检测。 未提供,是指本地区能够开展HIV检测但医生未向肺结核患者提供或者本地区不具备HIV检测条件。,本次确诊日期: 年 月 日 到本
6、单位检查的确诊日期,诊断分类: 按照2001年国家结核病分类标准进行填写,原发性肺结核(简写为); 血行播散性肺结核(简写为); 继发性肺结核(简写为) 结核性胸膜炎(简写为); 其他肺外结核(简写为),如果是单独的、型患者按各自分型填写; 如果、并发、填写、并发或,只对初治的、型患者进行登记,复治的、型患者不进行登记。,肺结核的记录方法为:病型部位,如“III”型两上肺结核写为:III上/上(分子为右肺,分母为左肺)。若有空洞,在病型部位的右上角打“”,如“上/上”。,合并其他系统结核: 无 有(结脑 淋巴 骨关节 泌尿生殖 消化系统 皮肤 多系统 其他),合并症: 无 有( 糖尿病 尘肺
7、精神病 其他)本次登记日期: 年 月 日 到本单位确诊后的登记日期。,患者登记分类:,新患者 复发 返回 初治失败 其他, 新患者:从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月(因其他疾病应用抗结核药物治疗除外)或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程,并从未在结防机构登记过的肺结核患者。, 复发:指过去有明确的结核病史,完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈,现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。, 返回:指结防机构确诊的患者治疗1个月,中断治疗个月后再次到结防机构接受治疗的患者。, 初治失败:新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时,痰涂片检查阳性的患者。, 其他:除项以外的患者。,治疗情况
8、:本次治疗日期: 年 月 日 治疗分类:初治 复治 抗结核药物费用支付方式:免费 自费 其他(公费、社保等),治疗管理方式 全程督导 强化期督导 全程管理,全程督导包括: 1、涂阳患者 2、粟粒患者 3、空洞的新涂阴患者。,抗结核药物费用支付方式:如果采用多种方式支付,以支付比例超过50%的为准。 变更方案:治疗过程因种种原因需要改变治疗方案的,须写出具体、个体化的化疗方案。 。,HIV阳性者在本次确诊结核病登记时尚未接受抗病毒治疗,在“无”上打“”;如已经接受抗病毒治疗,在“有”上打“”,并注明开始治疗的日期;HIV阳性者在抗结核治疗开始时,尚未接受抗病毒治疗,但在抗结核治疗过程中的某个时间
9、开始接受抗病毒治疗,则注明抗病毒治疗的日期。, 初治:指有下列情况之一者。 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者。 正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者(登记分类以治疗开始时为准)。 不规则化疗未满1 个月的患者。 复治:指有下列情况之一者。 因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗1个月的患者。 初治失败和复发患者。,(10)肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录: 该表是用于记录患者在取药过程中,结防人员询问其服药和接受督导的情况,具体如下: 患者第1次取药时,不用填写“询问患者上次取药的服药及管理情况”和“实际痰菌检查”。从患者第2次取药开始,需要填写上一次取药的服药及管理情
10、况和痰菌检查情况。 “应服药次数”为上一次领药至本次领药期间,方案规定的应该服用药物次数。由医生根据时间进行判断填写。如在填写第2次的“应服药次数”时,若本次与第1次领药时间间隔2个月,患者为每日化疗方案,此时该处应填写“60”,不论患者在第1次取了1个月还是2个月的药量。 “实际服药次数”为上一次领药至本次领药期间,患者实际服用药物次数。,停止治疗原因,治愈 完成疗程死亡(结核、非结核) 失败 丢失 其他(不良反应、诊断变更、拒治、转入耐 多药治疗) 在相应的项目上打“”。, 治愈:涂阳肺结核患者完成规定的疗程,连续2次涂片结果阴性,其中1次是治疗末的涂片。, 完成疗程: 涂阴肺结核患者完成
11、规定的疗程,疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者; 涂阳肺结核患者完成规定的疗程,最近一次痰检结果阴性,完成疗程时无痰检结果。, 结核死亡: 活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。, 非结核死亡:结核病患者因结核病以外的原因死亡。 失败:涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者;涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳肺结核患者。 丢失:肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月,或由结防机构转出后,虽经医生努力追访,2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。, 不良反应:指患者因服用抗结核药后出现严重不良反应,而无法继续服药。 诊断变
12、更:患者在治疗过程中排除肺结核诊断。 拒治:指患者被确诊后,拒绝服用抗结核病药物。只要患者接受过一次抗结核药物治疗,该患者即为接受治疗的患者。接受治疗后停药不能算为拒治。 转入耐多药治疗:指患者在治疗过程中,药敏试验检查结果为耐多药,经确诊后转入耐多药方案治疗。,复 治 方 案2HRZES/6HRE 强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次,共2个月,用药60次。 继续期:异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次,共6个月,用药180次。 全疗程共计240次,复 治 方 案 1、 因故不能用链霉素的患者,延长1个月的强化期即 3HRZE/6HRE; 2、如复治涂阳肺结核患者治疗到第个
13、月末痰菌仍阳性,使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗,继续期治疗方案不变,即3HRZES/6HRE;未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的强化期,继续期治疗方案不变,4HRZE/6HRE,均应在第3个月末增加一次查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败;,复 治 方 案 3、对复治失败的患者,作痰培养和药敏试验,根据药敏试验结果制定化疗方案。 4、氨基苷类 5、喹诺酮类,系统管理:是 否 由医生根据病案中“肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录”,进行判断。,涂阳肺结核患者密切接触者检查1、涂阳肺结核患者数3倍 1、肺结核患者家属3-4人 2、学生家属,首次
14、病程记录 2016年12月2 日牛玉,女,40岁,无业,以“咳嗽、咳痰、发热、盗汗、乏力1个月”就诊。1个月前,患者无明显诱因出现咳嗽,咳少量白色粘痰,发热,无规律,测体温38左右,并有盗汗、乏力症状。就诊于当地诊所经拍胸片疑为“肺结核”,转我所进一步诊治。患者发病以来精神、睡眠一般,食欲可,大、小便正常,体重无明显下降。患者无高血压病、糖尿病,无肝、肾疾患史,无长期使用激素史,无药物过敏史。查体:发育正常,营养中等,神志清,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,双肺未闻及干湿性啰音,心率70/分,律齐,心脏各瓣膜未闻及病理性杂音,肝、脾肋下未触及,双肾区无压痛及叩及痛,
15、腹软,无压及反跳痛,四肢无异常。辅助检查:痰涂片(-); PPD:1:2000 2020mm;TB-Ab(-),TB-DOT(-);血常规:WBC6.06109 /L N:60,ESR 62mm/h;肝功能:正常;尿常规:正常。胸片示:右中肺斑片状阴影。经所专家小组确定以下诊治措施:初步诊断:中/(-)涂(-)初治。诊疗计划:1、2HRZE/4HR , 2、止咳、保肝、对症,3、定期复查,4、注意药物副反应。副主任医师:张军,病 程 记 录,每次患者来结防机构随访都应书写病程记录,疗程结束时进行小结。主要内容包括: 是否规律用药,如不规律记录其原因;服药后症状是好转还是恶化;有无药物不良反应,如有,要记录其种类、程度、持续时间、进展及处理;根据痰菌结果所作的处理意见;诊断小组复核诊断的结果。,