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1、病历规范书写及管理,安阳市结核病防治所冯光明2017.11. 15,门诊病历分类,门诊病历（纸质） 门诊病历（电子） 门诊手册,病历基本要求,指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名
2、。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,门 诊 病 历首页,基本情况：不漏项 身份证号：,患者来源：,因症就诊 转诊 追踪 因症推荐 接触者检查 健康检查 其他,主 诉,导致患者本次就诊时的主要症状及持续时间（一般少于20个字 ）。,现病史：,主要描述本次出现症状，就诊前的求医及诊治经过。,本次症状出现日期： 年 月 日； 为本次患病出现症状的日期。本次首诊日期： 年 月 日本次患病后第一次就诊的日期。本次就诊时症状： 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 乏力 食欲减退 盗汗 其他,既往结核病诊断和治疗情况,首次确诊日期： 指第一次患结核病时确诊的日期。 抗结核治疗史： 本次结防机构登记前
3、是否因患结核病而接受抗结核治疗。 首次治疗日期：指本次结防机构登记前因患结核病首次接受抗结核治疗的日期。,累计用药量： H 天， R 天， S 天， E 天， Z 天 指既往因患结核病接受抗结核治疗累计使用的抗结核药物剂量。停止治疗原因： 治愈（满疗程，医嘱停药） 症状好转（自行停药） 其他 在相应的项目上打“”。,既往史：卡介苗接种史、肝病史、肾病史： 在相应的项目上打“”。 与结核病患者的密切接触史：有 无 药物过敏史： 有 无 利福平 填过敏药物的名称：,体格检查,重点记录体重、心、肺、肝、肾情况。一般情况：体温（ 37） 血压（ 120/80mmHg） 脉搏(70次/分) 呼吸(18
4、次/分) 体重（ 55 kg） 胸部检查：两肺未闻及干湿性啰音。 心脏检查：心率70/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。 肝脏检查：肝、脾肋下未触及。 肾脏检查：双肾区无压痛及叩及痛。,结素试验（PPD）结素试验（PPD）结果： mm； 试验日期： 年 月 日 按照硬结以毫米为单位进行记录。,X线检查结果：,空洞： 有 无 X线号： 填X线检查的诊断结果。如“上/上”等。,痰菌检查：,痰涂片检查结果：阴性 1 2 3 4 未查及原因： 痰培养检查结果：阴性 1 2 3 4 未查及原因： 痰培养检查结果报告时间： 年 月 日 药敏试验结果： H 耐药 敏感 污染 未做R 耐药 敏感 污染 未
5、做E 耐药 敏感 污染 未做S 耐药 敏感 污染 未做药敏试验结果报告时间： 年 月 日 在相应的项目上打“”。,HIV抗体检测结果： 已知阳性 新检测初筛阳性 新检测确认阳性 阴性 拒查 未提供 如果HIV阳性，最近一次CD4+细胞计数值： / mm3 报告时间： 年 月 日 利福布定,已知阳性是指患者本次登记之前已知HIV阳性。 新检测初筛阳性是指肺结核患者本次HIV初筛阳性，但因各种原因未能进行确认实验。 拒查是指为肺结核患者提供HIV检测，但患者拒绝接受检测。 未提供，是指本地区能够开展HIV检测但医生未向肺结核患者提供或者本地区不具备HIV检测条件。,本次确诊日期： 年 月 日 到本
6、单位检查的确诊日期,诊断分类： 按照2001年国家结核病分类标准进行填写,原发性肺结核（简写为）； 血行播散性肺结核（简写为）； 继发性肺结核（简写为） 结核性胸膜炎（简写为）； 其他肺外结核（简写为）,如果是单独的、型患者按各自分型填写； 如果、并发、填写、并发或，只对初治的、型患者进行登记，复治的、型患者不进行登记。,肺结核的记录方法为：病型部位，如“III”型两上肺结核写为：III上/上（分子为右肺，分母为左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“”，如“上/上”。,合并其他系统结核： 无 有（结脑 淋巴 骨关节 泌尿生殖 消化系统 皮肤 多系统 其他),合并症： 无 有（ 糖尿病 尘肺
7、精神病 其他)本次登记日期： 年 月 日 到本单位确诊后的登记日期。,患者登记分类：,新患者 复发 返回 初治失败 其他, 新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在结防机构登记过的肺结核患者。, 复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。, 返回：指结防机构确诊的患者治疗1个月，中断治疗个月后再次到结防机构接受治疗的患者。, 初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。, 其他：除项以外的患者。,治疗情况
8、：本次治疗日期： 年 月 日 治疗分类：初治 复治 抗结核药物费用支付方式：免费 自费 其他（公费、社保等）,治疗管理方式 全程督导 强化期督导 全程管理,全程督导包括： 1、涂阳患者 2、粟粒患者 3、空洞的新涂阴患者。,抗结核药物费用支付方式：如果采用多种方式支付，以支付比例超过50%的为准。 变更方案：治疗过程因种种原因需要改变治疗方案的，须写出具体、个体化的化疗方案。 。,HIV阳性者在本次确诊结核病登记时尚未接受抗病毒治疗，在“无”上打“”；如已经接受抗病毒治疗，在“有”上打“”，并注明开始治疗的日期；HIV阳性者在抗结核治疗开始时，尚未接受抗病毒治疗，但在抗结核治疗过程中的某个时间
9、开始接受抗病毒治疗，则注明抗病毒治疗的日期。, 初治：指有下列情况之一者。 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者。 正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者（登记分类以治疗开始时为准）。 不规则化疗未满1 个月的患者。 复治：指有下列情况之一者。 因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗1个月的患者。 初治失败和复发患者。,（10）肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录： 该表是用于记录患者在取药过程中，结防人员询问其服药和接受督导的情况，具体如下： 患者第1次取药时，不用填写“询问患者上次取药的服药及管理情况”和“实际痰菌检查”。从患者第2次取药开始，需要填写上一次取药的服药及管理情
10、况和痰菌检查情况。 “应服药次数”为上一次领药至本次领药期间，方案规定的应该服用药物次数。由医生根据时间进行判断填写。如在填写第2次的“应服药次数”时，若本次与第1次领药时间间隔2个月，患者为每日化疗方案，此时该处应填写“60”，不论患者在第1次取了1个月还是2个月的药量。 “实际服药次数”为上一次领药至本次领药期间，患者实际服用药物次数。,停止治疗原因,治愈 完成疗程死亡(结核、非结核) 失败 丢失 其他（不良反应、诊断变更、拒治、转入耐 多药治疗） 在相应的项目上打“”。, 治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。, 完成疗程： 涂阴肺结核患者完成
11、规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者； 涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。, 结核死亡： 活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。, 非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。 失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者；涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳肺结核患者。 丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。, 不良反应：指患者因服用抗结核药后出现严重不良反应，而无法继续服药。 诊断变
12、更：患者在治疗过程中排除肺结核诊断。 拒治：指患者被确诊后，拒绝服用抗结核病药物。只要患者接受过一次抗结核药物治疗，该患者即为接受治疗的患者。接受治疗后停药不能算为拒治。 转入耐多药治疗：指患者在治疗过程中，药敏试验检查结果为耐多药，经确诊后转入耐多药方案治疗。,复 治 方 案2HRZES/6HRE 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。 继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。 全疗程共计240次,复 治 方 案 1、 因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期即 3HRZE/6HRE； 2、如复治涂阳肺结核患者治疗到第个
13、月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3HRZES/6HRE；未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案不变，4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败；,复 治 方 案 3、对复治失败的患者，作痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果制定化疗方案。 4、氨基苷类 5、喹诺酮类,系统管理：是 否 由医生根据病案中“肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录”，进行判断。,涂阳肺结核患者密切接触者检查1、涂阳肺结核患者数3倍 1、肺结核患者家属3-4人 2、学生家属,首次
14、病程记录 2016年12月2 日牛玉，女，40岁，无业，以“咳嗽、咳痰、发热、盗汗、乏力1个月”就诊。1个月前，患者无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色粘痰，发热，无规律，测体温38左右，并有盗汗、乏力症状。就诊于当地诊所经拍胸片疑为“肺结核”，转我所进一步诊治。患者发病以来精神、睡眠一般，食欲可，大、小便正常，体重无明显下降。患者无高血压病、糖尿病，无肝、肾疾患史，无长期使用激素史，无药物过敏史。查体：发育正常，营养中等，神志清，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心率70/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩及痛，
15、腹软，无压及反跳痛，四肢无异常。辅助检查：痰涂片（-）； PPD：1:2000 2020mm；TB-Ab（-），TB-DOT（-）；血常规：WBC6.06109 /L N:60,ESR 62mm/h；肝功能：正常；尿常规：正常。胸片示：右中肺斑片状阴影。经所专家小组确定以下诊治措施：初步诊断：中/（-）涂（-）初治。诊疗计划：1、2HRZE/4HR , 2、止咳、保肝、对症，3、定期复查，4、注意药物副反应。副主任医师：张军,病 程 记 录,每次患者来结防机构随访都应书写病程记录，疗程结束时进行小结。主要内容包括： 是否规律用药，如不规律记录其原因；服药后症状是好转还是恶化；有无药物不良反应，如有，要记录其种类、程度、持续时间、进展及处理；根据痰菌结果所作的处理意见；诊断小组复核诊断的结果。,
