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1、心律失常心电图的几个特殊现象心律失常心电图的几个特殊现象北京大学人民医院北京大学人民医院郭继鸿郭继鸿心律失常心律失常新进展新进展长短期现象长短期现象(Long-Cycle-short-Cyccl Penomenon)1二联律法则二联律法则: 是指某些期前收缩是指某些期前收缩(房性、房室房性、房室交界区、室性交界区、室性)容易出现于长的心动周期后，容易出现于长的心动周期后，这些早搏引起的长代偿间歇又易于下一个期前这些早搏引起的长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现收缩出现; 如此重复下去，可形成期前收缩二如此重复下去，可形成期前收缩二联律。造成较长心动周期的原因很多，包括显联律。造成较长心动周期的原
2、因很多，包括显著的窦性心律不齐，心房颤动和长著的窦性心律不齐，心房颤动和长R-R间期、间期、窦房阻滞、房室窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。代偿间歇等。长短期现象长短期现象1长短周期现象与恶性室性心律失常长短周期现象与恶性室性心律失常长短期现象长短期现象2长短周期现象与恶性室性心律失常长短周期现象与恶性室性心律失常长短周期现象的临床意义长短周期现象的临床意义1. 动态心电图及临床心脏电生理资料表明，室速与室动态心电图及临床心脏电生理资料表明，室速与室颤的发生常与长短周期现象相关。进而有人估计一颤的发生常与长短周期现象相关。进而有人估计一半以上的心性猝
3、死与该现象有关。半以上的心性猝死与该现象有关。2. 长短周期现象中诱发的恶性室性心律失常多为多形长短周期现象中诱发的恶性室性心律失常多为多形性室速、尖端扭转型室速，很少诱发单形型室速。性室速、尖端扭转型室速，很少诱发单形型室速。3. 运动诱发的室速与此现象有关。运动诱发的室速与此现象有关。4. 起搏器治疗时，稍快的心室起搏可以消除这种长短起搏器治疗时，稍快的心室起搏可以消除这种长短周期现象，因而可以预防和治疗这种恶性心律失常周期现象，因而可以预防和治疗这种恶性心律失常起搏可以消除这种长短周期现象起搏可以消除这种长短周期现象 预防恶性心律失常预防恶性心律失常混沌现象(Chaos Phenomen
4、on)1. 确定性确定性: 混沌行为不仅受到一定程度的约束，而混沌行为不仅受到一定程度的约束，而且有特定的行为模式且有特定的行为模式2. 非周期性非周期性: 混沌行为永远不准确地重复自己，没混沌行为永远不准确地重复自己，没有可辨别的周期使之在规律的间期重复有可辨别的周期使之在规律的间期重复3. 运动范围有限性运动范围有限性: 貌似随机行为的混沌现象并非貌似随机行为的混沌现象并非无界限的漫游，而是被约束在比较窄的范围内无界限的漫游，而是被约束在比较窄的范围内4. 不稳定性不稳定性: 混浊现象敏感地依赖其初始状态，混浊现象敏感地依赖其初始状态，初始状态小的差别可导致较大的结果差别。这初始状态小的差
5、别可导致较大的结果差别。这种对初始状态极度敏感使之表现为不稳定性和种对初始状态极度敏感使之表现为不稳定性和某种程度上的不可预测性某种程度上的不可预测性混沌现象混沌现象-心房颤动心房颤动1 心房颤动的心内电图和体表心电图的频谱分析表明，心房颤动的心内电图和体表心电图的频谱分析表明，其主导峰属于其主导峰属于49Hz的窄带频谱，而不是随机型的无的窄带频谱，而不是随机型的无主导峰的宽带频谱主导峰的宽带频谱2 心房肌兴奋波的传导存在着各向异性的特点，即心心房肌兴奋波的传导存在着各向异性的特点，即心肌纤维的纵轴方向传导速度比横向传导快，相邻的肌纤维的纵轴方向传导速度比横向传导快，相邻的两次兴奋波常有头尾委
6、随的关系两次兴奋波常有头尾委随的关系3 尽管心房肌内各处激动的同步性差，使心房电活动尽管心房肌内各处激动的同步性差，使心房电活动貌似杂乱无章，但其内部仍然存在着主导的自旋波，貌似杂乱无章，但其内部仍然存在着主导的自旋波，这种自旋波是房颤持续存在的源泉这种自旋波是房颤持续存在的源泉4 房颤形成的重要电生理基础是极缓慢传导及不应期房颤形成的重要电生理基础是极缓慢传导及不应期缩短，两者的乘缩短，两者的乘积等于折返波长积等于折返波长混沌现象混沌现象-心房颤动心房颤动I I型型: : 右心房被一个单一的前传波激动，常起源于右右心房被一个单一的前传波激动，常起源于右心耳，传导时间心耳，传导时间50-905
7、0-90msms，可存在较小的局部传导可存在较小的局部传导延缓延缓IIII型型: : 右心房被单一的前传波激动，伴有较大的局右心房被单一的前传波激动，伴有较大的局部传导延缓部传导延缓( (IIaIIa) )，或者由两个不同的激动波，两或者由两个不同的激动波，两者之前存在一条功能性传导阻滞带者之前存在一条功能性传导阻滞带( (IIbIIb) )IIIIII型型: : 右心房被右心房被3 3个或个或3 3个以上的多个小波激动，在个以上的多个小波激动，在多个小波之间有多条传导阻滞线或缓慢传导区。多个小波之间有多条传导阻滞线或缓慢传导区。三种形式的除极常混合存在，当某型激动的心房波数三种形式的除极常混
8、合存在，当某型激动的心房波数量高于心房波总数的量高于心房波总数的50%时，则将其划为该型。时，则将其划为该型。I-III型的房颤发生率约分别为型的房颤发生率约分别为40%、32%、28%混沌现象混沌现象-心房颤动心房颤动折返现象(Reentrant phenomenon)定义定义: 是指一次激动兴奋了心脏某一部分，经过传是指一次激动兴奋了心脏某一部分，经过传导再次激动该部分的现象导再次激动该部分的现象三要素：三要素：l、激动传导方向上有双径路激动传导方向上有双径路: 解剖学上，解剖学上，如如W-P-W; 功能学上，如功能学上，如DAVNP; 2、其中一条径其中一条径路出现单向阻滞路出现单向阻滞
9、; 3、另一条径路出现缓慢传导。、另一条径路出现缓慢传导。折返周期一定长于折返环中各部分最长折返周期一定长于折返环中各部分最长ERP。分类分类: 1、根据部位；、根据部位；2、根据折返环大小、根据折返环大小: 大折大折返返: WPW, 中折返中折返: 马海姆束马海姆束, 小折返小折返: AVN内折返、房内、室内，内折返、房内、室内，微折返微折返: Af, Vf。各向异性学说与折返各向异性学说与折返传统概念认为心脏内的电活动及扩布是各向同性传统概念认为心脏内的电活动及扩布是各向同性的：的：1. 1. 整个心肌组织在电活动藕联上被看成一个合体整个心肌组织在电活动藕联上被看成一个合体细胞，其电活动尤
10、如在均匀一致的介质中传导。细胞，其电活动尤如在均匀一致的介质中传导。2 2正常情况下动作电位的大小及其曲线的形态随正常情况下动作电位的大小及其曲线的形态随不同传导距离和传导方向的改变而改变。不同传导距离和传导方向的改变而改变。3 3进而认为心肌细胞膜性质的改变是电活动传导进而认为心肌细胞膜性质的改变是电活动传导紊乱的先决条件。紊乱的先决条件。各向异性学说与折返各向异性学说与折返各向异性传导试验各向异性传导试验: :方法方法: :将新鲜的心肌标本取下，浸泡在灌注液中，将新鲜的心肌标本取下，浸泡在灌注液中，标本上插入特制的细胞内外电极，并在不同位标本上插入特制的细胞内外电极，并在不同位点、不同方向
11、进行刺激，并同步记录电活动、点、不同方向进行刺激，并同步记录电活动、分析不同方向上传导的速度、时间和顺序。分析不同方向上传导的速度、时间和顺序。测定的结果测定的结果: : 垂直于心肌纤维长轴走向的横向传导显著慢垂直于心肌纤维长轴走向的横向传导显著慢于沿心肌纤维长轴纵走向的纵向传导。这种随于沿心肌纤维长轴纵走向的纵向传导。这种随心肌纤维排列的走向不同而使其生物学特性不心肌纤维排列的走向不同而使其生物学特性不同的事实证明，心肌属于各向异性体。同的事实证明，心肌属于各向异性体。缝隙联结缝隙联结各向异性学说与折返各向异性学说与折返闰闰 盘盘心动过速重整心动过速重整节律重整节律重整 节律重整是指两个节律
12、点发生的激动相遇时则节律重整是指两个节律点发生的激动相遇时则发生干扰，其中主节律受到这种干扰后，其下发生干扰，其中主节律受到这种干扰后，其下一次激动的发生将打破原来的间期而重新安排。一次激动的发生将打破原来的间期而重新安排。心动过速的可激动间隙心动过速的可激动间隙 心动过速的折返环路上常存在着外来激动可进心动过速的折返环路上常存在着外来激动可进入并发生干扰现象的窗口，其所持续的时间约入并发生干扰现象的窗口，其所持续的时间约等于心动过速折返一周所用时间减去其所经过等于心动过速折返一周所用时间减去其所经过的组织的有效不应期。可以看出心动过速在所的组织的有效不应期。可以看出心动过速在所经不同组织的可
13、激动间隙不等。经不同组织的可激动间隙不等。心动过速重整心动过速重整心动过速重整心动过速重整 外来激动对心动过速的作用分成三种情况外来激动对心动过速的作用分成三种情况: : A A无影响无影响: : 外来激动末进入可激动间隙外来激动末进入可激动间隙; ; B B使心动过速终止使心动过速终止: : 外来激动进入激动间隙，外来激动进入激动间隙，并使之激动，产生不应期，随之而到的心动过并使之激动，产生不应期，随之而到的心动过速遇到组织不应期而终止速遇到组织不应期而终止; ; C C心动过速发生重整心动过速发生重整: : 进入间隙的外来激动使进入间隙的外来激动使原来的心动过速终止，同时其又可能是激动起原
14、来的心动过速终止，同时其又可能是激动起点而引起新的心动过速点而引起新的心动过速拖带现象拖带现象( (Entrainment phenomenon)Entrainment phenomenon)定义定义: : 是指心脏超速起搏使原有的心动过速频率是指心脏超速起搏使原有的心动过速频率加速到起搏频率，起搏终止后即刻恢复原有心加速到起搏频率，起搏终止后即刻恢复原有心动过速的一种心脏电生理现象。动过速的一种心脏电生理现象。拖带现象拖带现象测定方法测定方法: : 应用超速起搏方法测定，起应用超速起搏方法测定，起搏频率分级递增。一般选择比心动过速周期短搏频率分级递增。一般选择比心动过速周期短5 5l0msl
15、0ms的起搏周期开始起搏，每级持续刺激的起搏周期开始起搏，每级持续刺激5 56060msms，刺激停止后，心动过速即刻恢复。刺激停止后，心动过速即刻恢复。拖带现象 拖带的机理拖带的机理: : 心动过速时折返径路内存在可激心动过速时折返径路内存在可激动间隙，起搏脉冲在可激动间隙内打入折返环，动间隙，起搏脉冲在可激动间隙内打入折返环，并循折返径路向两侧传导。起搏激动沿折返环并循折返径路向两侧传导。起搏激动沿折返环顺钟向下传时，恰与正面而来的折返激动相遇，顺钟向下传时，恰与正面而来的折返激动相遇，发生干扰而形成融合波发生干扰而形成融合波; ;沿逆钟向下传的起搏沿逆钟向下传的起搏激动进入折返环的缓慢传
16、导区，并继续下传形激动进入折返环的缓慢传导区，并继续下传形成一次新的折返激动，从而使心动过速发生一成一次新的折返激动，从而使心动过速发生一次节律重整。连续起搏时，心动过速被起搏脉次节律重整。连续起搏时，心动过速被起搏脉冲连续重整，使原心动过速频率加速到起搏频冲连续重整，使原心动过速频率加速到起搏频率，率，即形成拖带即形成拖带。拖带现象 拖带影响因素拖带影响因素与折返环的可与折返环的可激动间隙大小、激动间隙大小、起搏部位、心起搏部位、心电图记录部位电图记录部位有关有关拖带现象临床应用临床应用: : 一、有拖带现象发生时，心动过速一般是折一、有拖带现象发生时，心动过速一般是折返性的，具有折返环，具
17、有慢传导区。而自律返性的，具有折返环，具有慢传导区。而自律性性PSVTPSVT则无拖带，触发性心动过速有时可则无拖带，触发性心动过速有时可被拖被拖带，但无折返性心动过速的特征性改变。带，但无折返性心动过速的特征性改变。 二、为确定折返性心动过速（如二、为确定折返性心动过速（如AFAF、VTVT）的的最佳消融部位提供依据。最佳消融部位提供依据。裂隙现象概念：心脏传导系统存在不应期及传导特性的概念：心脏传导系统存在不应期及传导特性的显著不同，当远端显著不同，当远端ERP长，近侧端长，近侧端RRP长时可长时可产生伪超常传导现象称为裂隙现象产生伪超常传导现象称为裂隙现象形成裂隙现象的三个基本要素形成裂
18、隙现象的三个基本要素 1 传导系统存在不应期或传导性显著不均衡传导系统存在不应期或传导性显著不均衡 2 激动传导的远侧端激动传导的远侧端ERP长于近侧端长于近侧端 3 远侧端进入远侧端进入ERP出现传导阻滞后的一定时期，出现传导阻滞后的一定时期，近侧端进入近侧端进入RRP，表现为传导延迟，此时如果表现为传导延迟，此时如果近侧端传导延迟能够改善远侧端的阻滞则可发近侧端传导延迟能够改善远侧端的阻滞则可发生裂隙现象生裂隙现象裂隙现象 蝉联现象 激动前传时，一条径路处于不应期而发生功能激动前传时，一条径路处于不应期而发生功能性阻滞，激动沿另一条径路下传，激动下传的性阻滞，激动沿另一条径路下传，激动下传
19、的同时向阻滞的径路产生隐匿性传导，引起该径同时向阻滞的径路产生隐匿性传导，引起该径路在下次激动到达时再一次发生功能性阻滞，路在下次激动到达时再一次发生功能性阻滞，当心电图出现这种一侧径路下传并向对侧径路当心电图出现这种一侧径路下传并向对侧径路连续隐匿性传导，使之发生连续性功能阻滞时，连续隐匿性传导，使之发生连续性功能阻滞时，称为称为蝉联现象蝉联现象。可见于左右束支之间，房室结。可见于左右束支之间，房室结慢快径之间，预激旁路与房室传导系之间。慢快径之间，预激旁路与房室传导系之间。蝉联现象发生的基本条件发生的基本条件1 存在传导速度与不应期不均衡的两条径路存在传导速度与不应期不均衡的两条径路2 基
20、础心率突然增快或发生期前收缩基础心率突然增快或发生期前收缩3 两条径路的两条径路的ERP与传导速度相差与传导速度相差40-60ms以上以上4 激动沿激动沿ERP短的径路下传时对侧发生隐匿性传导短的径路下传时对侧发生隐匿性传导蝉联现象 钩拢现象概念概念: 各自独立的不同心肌或心腔彼此接触靠放各自独立的不同心肌或心腔彼此接触靠放在一起时，通过相互之间的机械作用，电的作用，在一起时，通过相互之间的机械作用，电的作用，或两者兼有的作用，使原来各自不同频率的心电或两者兼有的作用，使原来各自不同频率的心电活动出现暂时的同步化活动出现暂时的同步化钩拢现象：钩拢现象：副节律点对一直存在的主节律点的正副节律点对一直存在的主节律点的正性变时作用，使主节律点的自律性增快、传导加性变时作用，使主节律点的自律性增快、传导加速；速；干扰现象干扰现象：副节律点对一直存在的主节律点：副节律点对一直存在的主节律点的负性变时作用，使主节律点的自律性下降、传的负性变时作用，使主节律点的自律性下降、传导减慢导减慢钩拢现象钩拢现象
