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1、病病病病 毒毒毒毒 性性性性 肝肝肝肝 炎炎炎炎Viral HepatitisViral Hepatitis苏州大学附属一院感染病科苏州大学附属一院感染病科苏州大学附属一院感染病科苏州大学附属一院感染病科苏州大学附属一院感染病科苏州大学附属一院感染病科陈陈陈陈陈陈 祖祖祖祖祖祖 涛涛涛涛涛涛病病病病 毒毒毒毒 性性性性 肝肝肝肝 炎炎炎炎Viral HepatitisViral HepatitisViral HepatitisViral Hepatitis定义定义定义定义病毒性肝炎（病毒性肝炎（病毒性肝炎（病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatitisviral he
2、patitisviral hepatitis）是由）是由）是由）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病死病变为主的一组传染病死病变为主的一组传染病死病变为主的一组传染病。 危害危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝表表23231 19921 199219951995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查年全国病毒性肝炎血清流行病学调查人数人数病毒类型病毒类型状态状态9.79.7亿亿HA
3、VHAV感染过感染过6.96.9亿亿HBVHBV感染过感染过/ /正在感染正在感染140140万万HBVHBV和和HDV HDV 同时携带同时携带38003800万万HCVHCV携带携带2.12.1亿亿HEVHEV感染过感染过引引 言言 据据据卫生部卫生部卫生部200320032003200520052005年全国法定报告传染病疫情年全国法定报告传染病疫情年全国法定报告传染病疫情 肝炎总发病率和死亡率有不同程度肝炎总发病率和死亡率有不同程度肝炎总发病率和死亡率有不同程度 发病率发病率发病率仍位于法定报告传染病的仍位于法定报告传染病的仍位于法定报告传染病的第一、二位第一、二位第一、二位，死亡死亡
4、死亡率率率位于位于位于第三位，第三位，第三位，其中其中其中 甲肝发病率甲肝发病率甲肝发病率 乙肝发病率乙肝发病率乙肝发病率 丙肝发病率丙肝发病率丙肝发病率 戊肝发病率呈波动状态戊肝发病率呈波动状态戊肝发病率呈波动状态 甲、乙肝疫苗接种面积甲、乙肝疫苗接种面积甲、乙肝疫苗接种面积 防制力度防制力度防制力度引引 言言病毒性肝炎的认识和研究历程病毒性肝炎的认识和研究历程病毒性肝炎的认识和研究历程病毒性肝炎的认识和研究历程肠道外传播的黄疸肠道外传播的黄疸肠道外传播的黄疸肠道外传播的黄疸 1885 1885 1885 1885年年年年提出甲型和乙型肝炎的存在提出甲型和乙型肝炎的存在提出甲型和乙型肝炎的存
5、在提出甲型和乙型肝炎的存在 1940 1940 1940 1940年年年年发现乙型肝炎表面抗原发现乙型肝炎表面抗原发现乙型肝炎表面抗原发现乙型肝炎表面抗原 1965 1965 1965 1965年年年年发现乙型肝炎完整病毒发现乙型肝炎完整病毒发现乙型肝炎完整病毒发现乙型肝炎完整病毒 1970 1970 1970 1970年年年年发现甲型肝炎病毒发现甲型肝炎病毒发现甲型肝炎病毒发现甲型肝炎病毒 1973 1973 1973 1973年年年年发现丁型肝炎病毒发现丁型肝炎病毒发现丁型肝炎病毒发现丁型肝炎病毒 1977 1977 1977 1977年年年年发现丙型和戊型肝炎病毒发现丙型和戊型肝炎病毒发
6、现丙型和戊型肝炎病毒发现丙型和戊型肝炎病毒 1989 1989 1989 1989年年年年 病原学病原学病原学病原学甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(Hepatitis A virus)(Hepatitis A virus)(Hepatitis A virus)(Hepatitis A virus)乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus)(Hepatitis B virus)(Hepatitis B virus)(Hepatitis B virus)丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus
7、)(Hepatitis C virus)(Hepatitis C virus)(Hepatitis C virus)丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒(Hepatitis D virus)(Hepatitis D virus)(Hepatitis D virus)(Hepatitis D virus)戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒(Hepatitis E virus)(Hepatitis E virus)(Hepatitis E virus)(Hepatitis E virus)nn嗜肝嗜肝嗜肝嗜肝RNARNARNARNA病毒。病毒。病毒。病毒。nn直径直径直径
8、直径27nm-28nm27nm-28nm27nm-28nm27nm-28nm，无包膜，球形。，无包膜，球形。，无包膜，球形。，无包膜，球形。nn耐酸、耐碱、耐乙醚、耐热。耐酸、耐碱、耐乙醚、耐热。耐酸、耐碱、耐乙醚、耐热。耐酸、耐碱、耐乙醚、耐热。1005100510051005分分分分钟全部灭活。对紫外线敏感。钟全部灭活。对紫外线敏感。钟全部灭活。对紫外线敏感。钟全部灭活。对紫外线敏感。nn肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。排出。排出。排出。HAVHAV的病原学的病原学 Microbi
9、ologyMicrobiologyHEPATITIS A VIRUSHEPATITIS A VIRUS图图23231HAV1HAV电镜图电镜图图图231HAV电镜图电镜图HAVHAVHAVHAV的病原学的病原学的病原学的病原学 Microbiology Microbiology Microbiology Microbiologynn1 1 1 1个血清型和个血清型和个血清型和个血清型和1 1 1 1个抗原抗体系统个抗原抗体系统个抗原抗体系统个抗原抗体系统nn抗抗抗抗HAVIgMHAVIgMHAVIgMHAVIgM型抗体起病后存在型抗体起病后存在型抗体起病后存在型抗体起病后存在3-63-63-6
10、3-6个月个月个月个月nn抗抗抗抗HAVIgGHAVIgGHAVIgGHAVIgG型抗体可保存多年。型抗体可保存多年。型抗体可保存多年。型抗体可保存多年。HAVHAVHAVHAV流行病学流行病学流行病学流行病学 Epidemiology Epidemiology Epidemiology Epidemiology传染源传染源传染源传染源：急性期患者和隐性感染者。：急性期患者和隐性感染者。：急性期患者和隐性感染者。：急性期患者和隐性感染者。传播途径传播途径传播途径传播途径：粪：粪：粪：粪- - - -口传播。口传播。口传播。口传播。人群易感性人群易感性人群易感性人群易感性：未受感染者均易感未受感
11、染者均易感未受感染者均易感未受感染者均易感; ; ; ;潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期：1515151545454545天，平均天，平均天，平均天，平均30303030天天天天传染期传染期传染期传染期：潜伏末期至起病后：潜伏末期至起病后：潜伏末期至起病后：潜伏末期至起病后3 3 3 3周。周。周。周。HAVHAVHAVHAV流行病学流行病学流行病学流行病学 Epidemiology Epidemiology Epidemiology Epidemiology 流行特征：流行特征：流行特征：流行特征： 主要流行于发展中国家；主要流行于发展中国家；主要流行于发展中国家；主要流行于发展中国家； 多秋冬春季
12、；多秋冬春季；多秋冬春季；多秋冬春季； 地理分布不明显。地理分布不明显。地理分布不明显。地理分布不明显。GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF HEPATITIS A VIRUS INFECTIONHEPATITIS A VIRUS INFECTIONHAVHAVHAVHAV的预后的预后的预后的预后 PrognosisPrognosisPrognosisPrognosisnn急性过程急性过程急性过程急性过程nn无慢性化无慢性化无慢性化无慢性化nn基本终身免疫基本终身免疫基本终身免疫基本终身免疫HAV HAV HAV HAV 的
13、预防的预防的预防的预防 Prevention Prevention Prevention Preventionnn切断传染源切断传染源切断传染源切断传染源nn切断传播途径切断传播途径切断传播途径切断传播途径nn被动免疫：丙种球蛋白最迟不超过被动免疫：丙种球蛋白最迟不超过被动免疫：丙种球蛋白最迟不超过被动免疫：丙种球蛋白最迟不超过接触后接触后接触后接触后7 7 7 710101010天，保护效果天，保护效果天，保护效果天，保护效果36363636天。天。天。天。nn特异性免疫（主动免疫）：甲肝疫特异性免疫（主动免疫）：甲肝疫特异性免疫（主动免疫）：甲肝疫特异性免疫（主动免疫）：甲肝疫苗苗苗苗nn
14、病原学：病原学：病原学：病原学： 嗜肝嗜肝嗜肝嗜肝DNADNADNADNA病毒病毒病毒病毒 丹氏颗粒，即丹氏颗粒，即丹氏颗粒，即丹氏颗粒，即HBVHBVHBVHBV颗粒，直径颗粒，直径颗粒，直径颗粒，直径42nm42nm42nm42nm。 小圆形颗粒，直径小圆形颗粒，直径小圆形颗粒，直径小圆形颗粒，直径22nm22nm22nm22nm。 管状颗粒管状颗粒管状颗粒管状颗粒HBV HBV 病原学病原学 MicrobiologyMicrobiology较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性 自然条件自然条件自然条件 停留于物品表面
15、停留于物品表面停留于物品表面 1 1 1周周周 保持感染性保持感染性保持感染性 373737下下下303030d d d抗原性稳定抗原性稳定抗原性稳定 pHpHpH2 2 2时时时6 6 6h h h、606060时时时101010h h h或或或100100100下下下101010minminmin感染性消失，但感染性消失，但感染性消失，但仍有抗原性仍有抗原性仍有抗原性70%70%70%乙醇不能灭活乙醇不能灭活乙醇不能灭活 煮沸煮沸煮沸303030minminmin/121/121/121高压高压高压202020minminmin/160/160/160干热干热干热2 2 2h h h等可灭
16、活等可灭活等可灭活 0.10.10.1% % %KMnOKMnOKMnO4 44/ / /2 2 2% % %戊二醛戊二醛戊二醛/ / /0.50.50.5% % %过氧乙酸过氧乙酸过氧乙酸/ / /5 5 5% % %次氯酸钠可次氯酸钠可次氯酸钠可消毒消毒消毒抵抗力抵抗力 第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎 形态与基因结构形态与基因结构嗜肝嗜肝嗜肝DNADNADNA病毒科病毒科病毒科( ( (HepadnaviridaeHepadnaviridaeHepadnaviridae) ) )正肝正肝正肝DNADNADNA病毒属病毒属病毒属电镜：电镜：电镜：3 3 3种形态种形态种形态第二节第二节 乙型
17、肝炎乙型肝炎图图23232 2图图23233 3第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎图图图2323234 4 4HBVHBVHBVHBV基因组基因组基因组基因组 Genome Genome Genome Genomenn环状双股环状双股环状双股环状双股DNADNADNADNA，长链（，长链（，长链（，长链（L L L L负链）、短链负链）、短链负链）、短链负链）、短链(S(S(S(S正链）正链）正链）正链）nnS S S S区：区：区：区：pre-S1pre-S1pre-S1pre-S1区、区、区、区、pre-S2pre-S2pre-S2pre-S2区、区、区、区、S S S S区分别编区分别编区分
18、别编区分别编码码码码pre-S1pre-S1pre-S1pre-S1、pre-S2pre-S2pre-S2pre-S2、S S S S蛋白蛋白蛋白蛋白; ; ; ;nnC C C C区：区：区：区：pre-Cpre-Cpre-Cpre-C区、区、区、区、C C C C区区区区; ; ; ;nnP P P P区：编码区：编码区：编码区：编码DNADNADNADNA聚合酶聚合酶聚合酶聚合酶; ; ; ;nnX X X X区：编码区：编码区：编码区：编码X X X X抗原，该抗原与抗原，该抗原与抗原，该抗原与抗原，该抗原与HCCHCCHCCHCC有关有关有关有关。n nnHBVHBVHBVHBV的基
19、因结构的基因结构的基因结构的基因结构S S S S S S区区区区区区 前前前前前前S S S S S S1 1 1 11 1区区区区区区: : : : : :前前前前前前S S S S S S1 1 1 11 1蛋白调节机体免疫应答蛋白调节机体免疫应答蛋白调节机体免疫应答蛋白调节机体免疫应答蛋白调节机体免疫应答蛋白调节机体免疫应答 前前前前前前S S S S S S2 2 2 22 2区区区区区区: : : : : :前前前前前前S S S S S S2 2 2 22 2蛋白蛋白蛋白蛋白蛋白蛋白PHSA-RPHSA-RPHSA-RPHSA-RPHSA-RPHSA-R、入侵肝细胞桥梁、入侵肝细
20、胞桥梁、入侵肝细胞桥梁、入侵肝细胞桥梁、入侵肝细胞桥梁、入侵肝细胞桥梁S S S S S S区区区区区区: : : : : : HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg病毒复制指标之一病毒复制指标之一病毒复制指标之一病毒复制指标之一病毒复制指标之一病毒复制指标之一C C C C C C区区区区区区 pre-C pre-C pre-C pre-C pre-C pre-C区区区区区区: HBeAg : HBeAg : HBeAg : HBeAg : HBeAg : HBeAg 复制活跃、传染性强复制活跃、传染性强复制活跃、传染性强复制活跃、传染性强复制活跃、传染性强复
21、制活跃、传染性强 标志标志标志标志标志标志 C C C C C C区区区区区区: : : : : :HBcAgHBcAgHBcAgHBcAgHBcAgHBcAg于受染肝细胞和于受染肝细胞和于受染肝细胞和于受染肝细胞和于受染肝细胞和于受染肝细胞和DaneDaneDaneDaneDaneDane颗粒内颗粒内颗粒内颗粒内颗粒内颗粒内P P P P P P 区区区区区区 DNA DNA DNA DNA DNA DNA聚合酶聚合酶聚合酶聚合酶聚合酶聚合酶 X X X X X X区区区区区区HBxAgHBxAgHBxAgHBxAgHBxAgHBxAg激活病毒复制和癌基因表达激活病毒复制和癌基因表达激活病毒
22、复制和癌基因表达激活病毒复制和癌基因表达激活病毒复制和癌基因表达激活病毒复制和癌基因表达表表23233 HBV3 HBV不同基因型和血清型的地区分布不同基因型和血清型的地区分布基因型基因型血清型血清型主要地区主要地区A Aadw2, ayw1adw2, ayw1北欧、西欧、非洲、美洲北欧、西欧、非洲、美洲B Badw2, ayw1adw2, ayw1东东南南亚亚、中国、日本、中国、日本C Cadr, ayr, adw2adr, ayr, adw2东亚东亚、中国、日本、波利尼西、中国、日本、波利尼西亚亚等等D Dayw2, ayw3ayw2, ayw3南欧、地中海、印度南欧、地中海、印度E Ea
23、yw4ayw4西非西非F Fadw4, adw2, adw4, adw2, ayw4ayw4美国土著人、波利尼西美国土著人、波利尼西亚亚、中、中南美南美G Gadw2adw2美国、法国美国、法国H H? ?尼加拉瓜、墨西哥、美国尼加拉瓜、墨西哥、美国HBVHBVHBVHBV血清学分型血清学分型血清学分型血清学分型HBsAgHBsAgHBsAg抗原复杂抗原复杂抗原复杂抗原决定族抗原决定族抗原决定族“a” a” a” 、“d/y ” d/y ” d/y ” 、 “ “ “w/r ”w/r ”w/r ”分十个亚型，主要为分十个亚型，主要为分十个亚型，主要为adwadwadw、adyadyady、ay
24、rayrayr、aywaywayw四型，我国长四型，我国长四型，我国长江以北江以北江以北adradradr为主，长江以南为主，长江以南为主，长江以南adradradr和和和adwadwadw混存。混存。混存。血清学分型与基因分型不一致血清学分型与基因分型不一致血清学分型与基因分型不一致 Antigens and Antibodies of HBVAntigens and Antibodies of HBVAntigens and Antibodies of HBVAntigens and Antibodies of HBVnn 表面抗原（表面抗原（表面抗原（表面抗原（HBsAgHBsAgHBs
25、AgHBsAg） 表面抗体（抗表面抗体（抗表面抗体（抗表面抗体（抗-HBs-HBs-HBs-HBs）nn 核心抗原（核心抗原（核心抗原（核心抗原（HBcAgHBcAgHBcAgHBcAg） 核心抗体（抗核心抗体（抗核心抗体（抗核心抗体（抗-HBc-HBc-HBc-HBc）nn e e e e抗原（抗原（抗原（抗原（HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg） e e e e抗体（抗抗体（抗抗体（抗抗体（抗-HBe-HBe-HBe-HBe） HBsAg HBsAg 最早出现的血清学标志之一最早出现的血清学标志之一 是是HBVHBV感染的基本标志感染的基本标志 HBsAg HBsAg阳性见于阳性见于
26、 乙肝的潜伏期、急性期乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝慢性乙肝 病毒携带病毒携带 与与HBVHBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意注意 HBsAgHBsAg阴性并不能完全排除阴性并不能完全排除HBVHBV感染感染 HBV抗原抗体系统抗原抗体系统 第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎抗抗- -HBsHBs特异性中和抗体、保护性抗体特异性中和抗体、保护性抗体 抗抗- -HBsHBs阳性可见于阳性可见于 乙乙型型肝肝炎炎恢恢复复期期，在在HBsAgHBsAg消消失失后后间间隔隔一一定定时时间间抗抗- -HBsHBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力出现隐性感染的健康
27、人，自身产生了免疫力 注注射射乙乙肝肝疫疫苗苗或或乙乙肝肝高高效效价价免免疫疫球球蛋蛋白白( (HBIGHBIG) )后后，产生的主动或被动免疫产生的主动或被动免疫第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎HBcAgHBcAg 不能从血清中直接检出不能从血清中直接检出 Dane Dane颗粒经去垢剂处理颗粒经去垢剂处理HBcAgHBcAg释放检测释放检测抗抗- -HBc HBc 非中和抗体、分非中和抗体、分IgMIgM和和IgGIgG 主要见于慢性感染和既往感染主要见于慢性感染和既往感染 抗抗- -HBc HBc IgMIgM 通通常常在在出出现现症症状状时时即即可可检检出出，一一般般持持续续约约6 6个
28、个月月，提提示示HBV HBV 复复制制，是是急急性性感感染染的的重重要要指指标标，也也是是慢慢性性活动性肝炎的重要标志活动性肝炎的重要标志 抗抗- -HBc HBc IgGIgG 在在抗抗- -HBc HBc IgMIgM下下降降及及消消失失后后出出现现，可可伴伴随随感染者终生存在感染者终生存在第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎HBeAg HBeAg 与与HBsAgHBsAg平行出现，较平行出现，较HBsAgHBsAg消失早消失早 意义意义 体内体内HBVHBV复制、传染性强的标志复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断急性乙型肝炎的辅助诊断 判判断断预预后后的的指指标标：HBeAgHBeA
29、g转转阴阴，表表示示HBVHBVHBVHBV复复制制减减少少或或终终止止，预预后后好好；若若H H H HBeAgBeAg持持续续阳阳性性，则则预预后后不不良良，易转为慢性易转为慢性抗抗- -HBe HBe HBeAgHBeAg消消失失后后出出现现无无症症状状HBVHBV携携带带者者及及非非活活动动期期慢慢性性肝肝炎炎患患者者表表示示HBVHBV在在体体内内复复制制减减少少或或终终止止，传染性减弱或消失传染性减弱或消失 第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎nnHBsAgHBsAgHBsAgHBsAg：乙肝病毒现症感染标志；：乙肝病毒现症感染标志；：乙肝病毒现症感染标志；：乙肝病毒现症感染标志；nn抗
30、抗抗抗-HBs-HBs-HBs-HBs：乙肝痊愈，产生保护性抗体；：乙肝痊愈，产生保护性抗体；：乙肝痊愈，产生保护性抗体；：乙肝痊愈，产生保护性抗体；nnHBeAgHBeAgHBeAgHBeAg：乙肝病毒复制指标；：乙肝病毒复制指标；：乙肝病毒复制指标；：乙肝病毒复制指标；nn抗抗抗抗-HBe-HBe-HBe-HBe：乙肝病毒复制低下；：乙肝病毒复制低下；：乙肝病毒复制低下；：乙肝病毒复制低下；n nnHBcAgHBcAgHBcAgHBcAg：乙肝病毒复制指标；：乙肝病毒复制指标；：乙肝病毒复制指标；：乙肝病毒复制指标；nn抗抗抗抗-HBc-HBc-HBc-HBc：乙肝病毒既往感染或现症感染：
31、乙肝病毒既往感染或现症感染：乙肝病毒既往感染或现症感染：乙肝病毒既往感染或现症感染表表234 HBV感染血清学常见模式感染血清学常见模式临床及流行病学意义临床及流行病学意义HBsAgHBsAg抗抗-HBs-HBs抗抗-HBc-HBcIgG IgMIgG IgMHBeAgHBeAg抗抗-HBe-HBe潜伏期末期潜伏期末期+ +/+/急性乙肝，病毒长期携带急性乙肝，病毒长期携带+ + + + +HBsAgHBsAg阴性的急性感染阴性的急性感染+ +感染消除，抗感染消除，抗-HBs-HBs尚未出现尚未出现+ +健康携带者健康携带者+ + + +/-+/-+ +慢性乙肝，病毒长期携带慢性乙肝，病毒长期
32、携带+ +- -+ +/-+/-+ +- -HBVHBV近期感染，恢复期近期感染，恢复期+ + +/-+/-+ +HBVHBV既往感染，已恢复既往感染，已恢复+/-+/-+乙肝疫苗接种，乙肝疫苗接种，暴露未感染或感染已恢复暴露未感染或感染已恢复+ +第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎症状HBeAg抗HBeHBcAg总抗体抗HBc IgM 抗HBsHBsAg0481216202428323652100典型的血清学变化典型的血清学变化图图236 急性乙型肝炎病毒感染并康复急性乙型肝炎病毒感染并康复暴露后周数滴度抗HBc IgMHBcAg总抗体HBsAg急性期(6个月)HBeAg慢性期(年)抗HBe04
33、8 12 16 20 24 28 32 3652年暴露后周数滴度典型的血清学变化典型的血清学变化图图23237 7 发展为慢性乙肝病毒感染发展为慢性乙肝病毒感染Fattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989;Ikeda K et al. J Hepatol 1998.肝硬化失代偿期肝硬化肝细胞癌(HCC)2023%615%1220%慢性乙型肝炎的自然史慢性乙型肝炎的自然史慢性乙肝慢性乙肝根据慢性乙肝的自然史，根据慢性乙肝的自然史， 5年后病情的进展：年后病情的进展：三、流行特征三、流行特征 地地 区区 分分 布布第二节
34、第二节 乙型肝炎乙型肝炎图图23238 8HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA、DNAPDNAPDNAPDNAP nnHBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA：最直接、特异和灵敏的：最直接、特异和灵敏的：最直接、特异和灵敏的：最直接、特异和灵敏的指标。指标。指标。指标。nnHBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA聚合酶聚合酶聚合酶聚合酶(HBV-DNAP)(HBV-DNAP)(HBV-DNAP)(HBV-DNAP)：直接反：直接反：直接反：直接反映映映映HBVHBVHBVHBV复制能力的指标。复制能力的指标。复制能力的指标。复制能力的指标。nnccc
35、DNA covalently closed cccDNA covalently closed cccDNA covalently closed cccDNA covalently closed circular DNA circular DNA circular DNA circular DNA 共价闭合环状共价闭合环状共价闭合环状共价闭合环状DNADNADNADNAHBVHBVHBVHBV的变异的变异的变异的变异 Mutation Mutation Mutation Mutationn nnS S S S区变异区变异区变异区变异 n nn前前前前C C C C区变异区变异区变异区变异HBVH
36、BVHBVHBV的变异的变异的变异的变异 Mutation Mutation Mutation Mutationn nnS S S S区变异：区变异：区变异：区变异： HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg与抗与抗与抗与抗-HBs-HBs-HBs-HBs共存共存共存共存 乙肝疫苗免疫失败乙肝疫苗免疫失败乙肝疫苗免疫失败乙肝疫苗免疫失败 乙肝免疫球蛋白预防无效乙肝免疫球蛋白预防无效乙肝免疫球蛋白预防无效乙肝免疫球蛋白预防无效 HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg阴性的慢性乙型肝炎阴性的慢性乙型肝炎阴性的慢性乙型肝炎阴性的慢性乙型肝炎 HBVHBVHBVHBV的变异的变异的变异的
37、变异 Mutation Mutation Mutation Mutationnn前前前前C C C C区变异：区变异：区变异：区变异：HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阴性、抗阴性、抗阴性、抗阴性、抗-HBe-HBe-HBe-HBe阳性阳性阳性阳性 HBVDNA HBVDNA HBVDNA HBVDNA阳性。阳性。阳性。阳性。C 区区前前C区区信号肽信号肽HBeAg1896 G-A, 形成终止密码子形成终止密码子HBcAgHBeAg不能产生，血清中出现抗不能产生，血清中出现抗-HBe。HBcAg的产生不受影响，病毒继续复制。的产生不受影响，病毒继续复制。乙肝病毒前乙肝病毒前C C区突变区
38、突变HBVHBVHBVHBV流行病学流行病学流行病学流行病学 Epidemiology Epidemiology Epidemiology Epidemiologynn传染源：传染源：传染源：传染源：患者及亚临床感染者，慢性患者及亚临床感染者，慢性患者及亚临床感染者，慢性患者及亚临床感染者，慢性患者和病毒携带者是乙肝主要传染源。患者和病毒携带者是乙肝主要传染源。患者和病毒携带者是乙肝主要传染源。患者和病毒携带者是乙肝主要传染源。nn潜伏期：潜伏期：潜伏期：潜伏期：1-61-61-61-6个月，平均个月，平均个月，平均个月，平均70707070天。天。天。天。nn传染期：传染期：传染期：传染期：
39、急性乙肝传染期从起病前数急性乙肝传染期从起病前数急性乙肝传染期从起病前数急性乙肝传染期从起病前数周开始，并持续整个急性期。周开始，并持续整个急性期。周开始，并持续整个急性期。周开始，并持续整个急性期。HBVHBVHBVHBV流行病学流行病学流行病学流行病学 Epidemiology Epidemiology Epidemiology Epidemiologynn传播途径：传播途径：传播途径：传播途径： 1. 1. 1. 1.医源性传播：输血及血制品、药医源性传播：输血及血制品、药医源性传播：输血及血制品、药医源性传播：输血及血制品、药物注射和针刺等。物注射和针刺等。物注射和针刺等。物注射和针刺
40、等。 2. 2. 2. 2.母婴传播：经胎盘、分娩、哺乳母婴传播：经胎盘、分娩、哺乳母婴传播：经胎盘、分娩、哺乳母婴传播：经胎盘、分娩、哺乳喂养等方式。喂养等方式。喂养等方式。喂养等方式。 3. 3. 3. 3.性传播和密切接触传播。性传播和密切接触传播。性传播和密切接触传播。性传播和密切接触传播。HBVHBVHBVHBV流行病学流行病学流行病学流行病学 Epidemiology Epidemiology Epidemiology Epidemiologynn易感性与免疫力：易感性与免疫力：易感性与免疫力：易感性与免疫力：新生儿不具有来新生儿不具有来新生儿不具有来新生儿不具有来自母体的先天性抗
41、自母体的先天性抗自母体的先天性抗自母体的先天性抗-HBs-HBs-HBs-HBs，普遍易感。，普遍易感。，普遍易感。，普遍易感。nn流行特征：流行特征：流行特征：流行特征：散发，季节性不明显，中散发，季节性不明显，中散发，季节性不明显，中散发，季节性不明显，中国高度流行地区国高度流行地区国高度流行地区国高度流行地区。HBVHBVHBVHBV的预后的预后的预后的预后PrognosisPrognosisPrognosisPrognosisnn成人成人成人成人: 90: 90: 90: 90痊愈，痊愈，痊愈，痊愈，10101010慢性化慢性化慢性化慢性化; ; ; ;nn儿童儿童儿童儿童: : :
42、: 新生儿新生儿新生儿新生儿90909090慢性化慢性化慢性化慢性化; ; ; ;nn 儿童儿童儿童儿童90909090慢性化慢性化慢性化慢性化. . . .HBVHBVHBVHBV的预防的预防的预防的预防 Prevention Prevention Prevention Preventionnn主动免疫：乙肝疫苗保护率主动免疫：乙肝疫苗保护率主动免疫：乙肝疫苗保护率主动免疫：乙肝疫苗保护率7777777792929292nn被动免疫：高效价免疫球蛋白被动免疫：高效价免疫球蛋白被动免疫：高效价免疫球蛋白被动免疫：高效价免疫球蛋白(HBIG )(HBIG )(HBIG )(HBIG )，医务人员
43、意外感染的紧，医务人员意外感染的紧，医务人员意外感染的紧，医务人员意外感染的紧急预防及急预防及急预防及急预防及HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg母亲所生的新生儿母亲所生的新生儿母亲所生的新生儿母亲所生的新生儿,HBIG,HBIG,HBIG,HBIG为为为为200IU/ml200IU/ml200IU/ml200IU/ml。nn预防医源性传播。预防医源性传播。预防医源性传播。预防医源性传播。HCVHCVHCVHCV病原学病原学病原学病原学 Microbiology Microbiology Microbiology Microbiologyn nnCVCV属黄病毒科为属黄病毒科为RNARNA
44、病毒病毒n nn基因组为单股正链基因组为单股正链RNA 9.4KbRNA 9.4Kbn nn分类分类:Simmonds:Simmonds基因分类法基因分类法: :n nn1 1 1、2 2 2、3 3 3、4 4 4、5 5 5、6,6,6,亚型以亚型以亚型以a a a、b b b标示标示标示, , ,我国我国我国以以以1b1b1b和和和2a2a2a多见多见多见n nn基因同源性基因同源性80%80%为不同型为不同型n nn基因同源性基因同源性9090为不同亚型为不同亚型HCVHCVHCVHCV基因结构图基因结构图基因结构图基因结构图结构蛋白编码区结构蛋白编码区结构蛋白编码区非结构蛋白编码区非
45、结构蛋白编码区非结构蛋白编码区5 NC 5 NC 5 NC C EC EC E1 11 E E E2 22/NS/NS/NS1 11 NS NS NS2 22 NS NS NS3 33 NS NS NS4 44 NS NS NS5 55 -3 NC-3 NC-3 NC309-341nt309-341nt309-341nt27-55nt27-55nt27-55ntORFORFORF HCV, EM丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒( ( ( (HCVHCV) ) ) )n nnHCV:HCV:HCV:HCV:HCV:HCV:含含含含含含940094009400940094009400个核苷酸的单链正股个核
46、苷酸的单链正股个核苷酸的单链正股个核苷酸的单链正股个核苷酸的单链正股个核苷酸的单链正股RNARNARNARNARNARNA病毒基因组病毒基因组病毒基因组病毒基因组病毒基因组病毒基因组. . . . . .n nnHCVHCVHCVHCVHCVHCV基因组：基因组：基因组：基因组：基因组：基因组：5NCR-C-E1-E2/NS1-NS2- -NS3 NS4A-5NCR-C-E1-E2/NS1-NS2- -NS3 NS4A-5NCR-C-E1-E2/NS1-NS2- -NS3 NS4A-5NCR-C-E1-E2/NS1-NS2- -NS3 NS4A-5NCR-C-E1-E2/NS1-NS2- -N
47、S3 NS4A-5NCR-C-E1-E2/NS1-NS2- -NS3 NS4A-NS4B-NS5A-NS5B-3 NCRNS4B-NS5A-NS5B-3 NCRNS4B-NS5A-NS5B-3 NCRNS4B-NS5A-NS5B-3 NCRNS4B-NS5A-NS5B-3 NCRNS4B-NS5A-NS5B-3 NCR C C C C C C区编码核蛋白与核酸组成核衣壳区编码核蛋白与核酸组成核衣壳区编码核蛋白与核酸组成核衣壳区编码核蛋白与核酸组成核衣壳区编码核蛋白与核酸组成核衣壳区编码核蛋白与核酸组成核衣壳E E E E E E区编码的包膜蛋白为病毒外壳主要成分，可能含有与区编码的包膜蛋白为病
48、毒外壳主要成分，可能含有与区编码的包膜蛋白为病毒外壳主要成分，可能含有与区编码的包膜蛋白为病毒外壳主要成分，可能含有与区编码的包膜蛋白为病毒外壳主要成分，可能含有与区编码的包膜蛋白为病毒外壳主要成分，可能含有与肝细胞结合的表位，肝细胞结合的表位，肝细胞结合的表位，肝细胞结合的表位，肝细胞结合的表位，肝细胞结合的表位，E2/NS1E2/NS1E2/NS1E2/NS1E2/NS1E2/NS1区有区有区有区有区有区有2 2 2 2 2 2个个个个个个HVRHVRHVRHVRHVRHVR，与病毒变，与病毒变，与病毒变，与病毒变，与病毒变，与病毒变异有关。异有关。异有关。异有关。异有关。异有关。NS5N
49、S5NS5NS5NS5NS5编码非结构蛋白，其中编码非结构蛋白，其中编码非结构蛋白，其中编码非结构蛋白，其中编码非结构蛋白，其中编码非结构蛋白，其中NS5ANS5ANS5ANS5ANS5ANS5A、NS5BNS5BNS5BNS5BNS5BNS5B表达依赖表达依赖表达依赖表达依赖表达依赖表达依赖RNARNARNARNARNARNA的的的的的的RNARNARNARNARNARNA聚合酶，参与病毒复制聚合酶，参与病毒复制聚合酶，参与病毒复制聚合酶，参与病毒复制聚合酶，参与病毒复制聚合酶，参与病毒复制HCVHCVHCVHCV的变异与分型的变异与分型的变异与分型的变异与分型nn根据核苷酸序列同源程度，可
50、将根据核苷酸序列同源程度，可将根据核苷酸序列同源程度，可将根据核苷酸序列同源程度，可将HCVHCVHCVHCV分分分分为若干个基因型和亚型为若干个基因型和亚型为若干个基因型和亚型为若干个基因型和亚型nnHCVHCVHCVHCV分为分为分为分为1 1 1 16 6 6 6型型型型 nn1 1 1 1型型型型 1a 1a 1a 1a、1b1b1b1b、1c1c1c1cnn2 2 2 2型型型型 2a 2a 2a 2a、2b2b2b2b、2c2c2c2cnn3 3 3 3型型型型 3a 3a 3a 3a、3b3b3b3bHCVHCVHCVHCV的特点的特点的特点的特点n nnHCVHCVHCVHCV
51、HCVHCV高度高度高度高度高度高度变异变异变异变异变异变异，易导致，易导致，易导致，易导致，易导致，易导致慢性化慢性化慢性化慢性化慢性化慢性化. . . . . .n nnHCVHCVHCVHCVHCVHCV血液浓度低，不能检测血液浓度低，不能检测血液浓度低，不能检测血液浓度低，不能检测血液浓度低，不能检测血液浓度低，不能检测HCVAgHCVAgHCVAgHCVAgHCVAgHCVAgn nn抗抗抗抗抗抗-HCV-HCV-HCV-HCV-HCV-HCV无无无无无无保护保护保护保护保护保护作用作用作用作用作用作用. . . . . .抗抗抗抗抗抗-HCVIgM-HCVIgM-HCVIgM-HC
52、VIgM-HCVIgM-HCVIgM和和和和和和IgGIgGIgGIgGIgGIgG是存是存是存是存是存是存在在在在在在HCVHCVHCVHCVHCVHCV感染的标志感染的标志感染的标志感染的标志感染的标志感染的标志n nnHCV-IgG HCV-IgG HCV-IgG HCV-IgG HCV-IgG HCV-IgG 低滴度提示病毒处于静止状态低滴度提示病毒处于静止状态低滴度提示病毒处于静止状态低滴度提示病毒处于静止状态低滴度提示病毒处于静止状态低滴度提示病毒处于静止状态, , , , , ,高滴度提示病毒复制活跃高滴度提示病毒复制活跃高滴度提示病毒复制活跃高滴度提示病毒复制活跃高滴度提示病毒
53、复制活跃高滴度提示病毒复制活跃n nnHCV-RNA HCV-RNA HCV-RNA HCV-RNA HCV-RNA HCV-RNA 是是是是是是病毒感染和复制病毒感染和复制病毒感染和复制病毒感染和复制病毒感染和复制病毒感染和复制的直接指标的直接指标的直接指标的直接指标的直接指标的直接指标, , , , , ,可进行定量检查和基因分型可进行定量检查和基因分型可进行定量检查和基因分型可进行定量检查和基因分型可进行定量检查和基因分型可进行定量检查和基因分型n nn黑猩猩对黑猩猩对黑猩猩对黑猩猩对黑猩猩对黑猩猩对HCVHCVHCVHCVHCVHCV易感，可成为丙肝模型。易感，可成为丙肝模型。易感，可
54、成为丙肝模型。易感，可成为丙肝模型。易感，可成为丙肝模型。易感，可成为丙肝模型。HCVHCV病毒的变异性n nnRNARNA病毒自我修正功能差，变异性大病毒自我修正功能差，变异性大n nn不同地区不同地区30%-50%30%-50%差别差别n nn同一病人血中可有数种不同的毒株，即同一病人血中可有数种不同的毒株，即准种准种(quasispecies)(quasispecies)n nn为治疗效果差，免疫逃逸的原因为治疗效果差，免疫逃逸的原因HCVHCVHCVHCV流行病学流行病学流行病学流行病学 Epidemiology Epidemiology Epidemiology Epidemiolo
55、gynn传染源：传染源：传染源：传染源：患者及亚临床感染者。急丙患者及亚临床感染者。急丙患者及亚临床感染者。急丙患者及亚临床感染者。急丙肝炎起病前肝炎起病前肝炎起病前肝炎起病前12121212日即有传染性。日即有传染性。日即有传染性。日即有传染性。nn传播途径：传播途径：传播途径：传播途径：主要通过血液及血制品传主要通过血液及血制品传主要通过血液及血制品传主要通过血液及血制品传播，其次为注射毒品和不洁的注射。播，其次为注射毒品和不洁的注射。播，其次为注射毒品和不洁的注射。播，其次为注射毒品和不洁的注射。HCVHCVHCVHCV流行病学流行病学流行病学流行病学 Epidemiology Epid
56、emiology Epidemiology Epidemiologynn易感性与免疫力：易感性与免疫力：易感性与免疫力：易感性与免疫力：均易感，抗均易感，抗均易感，抗均易感，抗-HCV-HCV-HCV-HCV抗抗抗抗体非保护性抗体。体非保护性抗体。体非保护性抗体。体非保护性抗体。nn流行特征：流行特征：流行特征：流行特征：呈世界分布，我国为呈世界分布，我国为呈世界分布，我国为呈世界分布，我国为1%-3.1%1%-3.1%1%-3.1%1%-3.1%，属高发区。，属高发区。，属高发区。，属高发区。nn潜伏期：潜伏期：潜伏期：潜伏期：3030303083838383天，平均天，平均天，平均天，平均
57、52525252天。天。天。天。三、流行特征三、流行特征 地区分布地区分布 世界性分布，但不均衡世界性分布，但不均衡人群分布 感染集中在15岁以上年龄段 男性感染率女性 主要集中在高危人群时间分布 无明显的季节性，以散发为主 HCVHCVHCVHCV的预后的预后的预后的预后 PrognosisPrognosisPrognosisPrognosisnn急性肝炎急性肝炎急性肝炎急性肝炎80808080慢性化慢性化慢性化慢性化nn慢性患者中慢性患者中慢性患者中慢性患者中60606060及时治疗可清除病及时治疗可清除病及时治疗可清除病及时治疗可清除病毒得到恢复毒得到恢复毒得到恢复毒得到恢复nn自然恢复
58、率自然恢复率自然恢复率自然恢复率1.61.61.61.6HCVHCVHCVHCV的预防的预防的预防的预防 Prevention Prevention Prevention Prevention 1 1 1 1、管理献血员及血制品、管理献血员及血制品、管理献血员及血制品、管理献血员及血制品 2 2 2 2、防止注射毒品、防止注射毒品、防止注射毒品、防止注射毒品 3 3 3 3、阻断医源性传播、阻断医源性传播、阻断医源性传播、阻断医源性传播 HDVHDVHDVHDV的病原学的病原学的病原学的病原学 Microbiology Microbiology Microbiology Microbiolog
59、ynnHDVHDVHDVHDV是一种缺陷是一种缺陷是一种缺陷是一种缺陷RNARNARNARNA病病病病毒，需毒，需毒，需毒，需HBVHBVHBVHBV或其他嗜或其他嗜或其他嗜或其他嗜肝肝肝肝DNADNADNADNA病毒（如病毒（如病毒（如病毒（如WHVWHVWHVWHV）的辅助才能复制、表的辅助才能复制、表的辅助才能复制、表的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。达抗原及引起肝损害。达抗原及引起肝损害。达抗原及引起肝损害。nn形态学：球形，直径形态学：球形，直径形态学：球形，直径形态学：球形，直径3535353537nm37nm37nm37nmHDVHDVHDVHDV的病原学的病原学的病原学的病
60、原学 Microbiology Microbiology Microbiology Microbiologynn血清型血清型血清型血清型1 1 1 1个，基因型个，基因型个，基因型个，基因型3 3 3 3个：个：个：个： Peru IPeru IPeru IPeru I型、型、型、型、Japan IJapan IJapan IJapan I型、普通型型、普通型型、普通型型、普通型HBs抗原抗原RNA 抗原抗原图图232311 11 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 ( ( ) )丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒(HDV)(HDV)n nnHDAg HDAg 急性急性HDVHDV感染标志感染标志, ,早期即可检
61、出早期即可检出, ,一般持续一般持续3 3周周, ,慢性感染中时多为阴性慢性感染中时多为阴性n nn抗抗HDHDIgMIgM近期感染近期感染n nn抗抗HDHDIgGIgG高滴度表示持续感染高滴度表示持续感染, ,低滴低滴度提示感染静止或终止度提示感染静止或终止n nn抗抗HD-IgGHD-IgG和和IgMIgM都不是保护性抗体都不是保护性抗体n nnHDV-RNAHDV-RNA是是HDVHDV感染的直接证据感染的直接证据 缺陷病毒缺陷病毒 复制需要复制需要复制需要HBVHBVHBV等嗜肝等嗜肝等嗜肝DNADNADNA病毒为其提供外壳，病毒为其提供外壳，病毒为其提供外壳，并协助其组装、成熟分泌
62、和释放并协助其组装、成熟分泌和释放并协助其组装、成熟分泌和释放 1 1 1个血清型个血清型个血清型抗抗抗- - -HDV IgMHDV IgMHDV IgM：用于早期诊断：用于早期诊断：用于早期诊断 抗抗抗- - -HDV IgGHDV IgGHDV IgG：诊断慢性：诊断慢性：诊断慢性HDVHDVHDV感染的血清学标志感染的血清学标志感染的血清学标志 第四节第四节 丁型肝炎丁型肝炎抗抗HBs症状症状ALT升高HDV总抗体总抗体抗抗HDV IgMHDV RNAHBs抗原抗原典型的血清学变化典型的血清学变化图图232312 12 乙肝乙肝- -丁肝联合感染丁肝联合感染滴滴度度暴露后时间暴露后时间
63、HDVHDVHDVHDV的流行病学的流行病学的流行病学的流行病学EpidemiologyEpidemiologyEpidemiologyEpidemiologynn传染源：传染源：丁型肝炎发生在丁型肝炎发生在丁型肝炎发生在丁型肝炎发生在HBVHBVHBVHBV感染感染感染感染基础上，传染源是慢性患者及病毒基础上，传染源是慢性患者及病毒基础上，传染源是慢性患者及病毒基础上，传染源是慢性患者及病毒携带者。携带者。携带者。携带者。nn传播途径：传播途径：与与与与HBVHBVHBVHBV基本相同。基本相同。基本相同。基本相同。HDVHDVHDVHDV的流行病学的流行病学的流行病学的流行病学Epidem
64、iologyEpidemiologyEpidemiologyEpidemiologynn易感性与免疫力：易感性与免疫力：易感性与免疫力：易感性与免疫力：抗抗抗抗HDVHDVHDVHDVIgGIgGIgGIgG为非为非为非为非保护性抗体保护性抗体保护性抗体保护性抗体nn流行特征：流行特征：流行特征：流行特征：遍及全球遍及全球遍及全球遍及全球nn潜伏期：潜伏期：潜伏期：潜伏期：4-204-204-204-20周周周周HDV患病率患病率高高中等中等低低极低极低没有数据没有数据台湾台湾太平洋岛国太平洋岛国图图2314 丁肝感染的地理分布丁肝感染的地理分布HDVHDVHDVHDV的预后及预防的预后及预防
65、的预后及预防的预后及预防nn同乙型肝炎同乙型肝炎同乙型肝炎同乙型肝炎四、预防策略与措施四、预防策略与措施 主要防制措施与主要防制措施与主要防制措施与乙肝相同乙肝相同乙肝相同 接种乙肝疫苗接种乙肝疫苗接种乙肝疫苗加强献血管理加强献血管理加强献血管理防止防止防止HBVHBVHBV携带者和携带者和携带者和HDVHDVHDV携带者密切接触携带者密切接触携带者密切接触第四节第四节 丁型肝炎丁型肝炎RNARNARNARNA病毒；病毒；病毒；病毒；球形，无包膜，直径球形，无包膜，直径球形，无包膜，直径球形，无包膜，直径27-38nm27-38nm27-38nm27-38nm；两个亚型：缅甸株及墨西哥株；两个
66、亚型：缅甸株及墨西哥株；两个亚型：缅甸株及墨西哥株；两个亚型：缅甸株及墨西哥株；肝细胞内复制；肝细胞内复制；肝细胞内复制；肝细胞内复制；通过胆汁排出并持续存在至通过胆汁排出并持续存在至通过胆汁排出并持续存在至通过胆汁排出并持续存在至ALTALTALTALT恢复正常。恢复正常。恢复正常。恢复正常。HEV HEV HEV HEV 的病原学的病原学的病原学的病原学 Microbiology Microbiology Microbiology Microbiology( (五五) )戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（HEVHEV）n nnHEV:HEV:HEV:呈球型，直径呈球型，直径呈球型，直径27272
67、738nm.38nm.38nm.n nnHEVHEVHEV为单股线状正链为单股线状正链为单股线状正链RNARNARNA病毒，基因组全长病毒，基因组全长病毒，基因组全长7.5kb.7.5kb.7.5kb.n nn含含含3 3 3个个个ORFORFORFn nn至少有至少有至少有2 2 2个基因型个基因型个基因型, , ,缅甸株和墨西哥株缅甸株和墨西哥株缅甸株和墨西哥株, , ,我国的我国的我国的HEVHEVHEV与缅甸珠同源性较大与缅甸珠同源性较大与缅甸珠同源性较大n nnHEVHEVHEV仅对人、猩猩、几种猴类易感。仅对人、猩猩、几种猴类易感。仅对人、猩猩、几种猴类易感。n nn抗抗抗HEV
68、HEV HEV IgMIgMIgM近期感染近期感染近期感染n nn抗抗抗HEV HEV HEV IgGIgGIgG远期感染远期感染远期感染HEVHEVHEVHEV流行病学流行病学流行病学流行病学EpidemiologyEpidemiologyEpidemiologyEpidemiologynn传播途径：传播途径：传播途径：传播途径：粪口传播。粪口传播。粪口传播。粪口传播。nn易感性与免疫力：易感性与免疫力：易感性与免疫力：易感性与免疫力：未感染者均易感。血未感染者均易感。血未感染者均易感。血未感染者均易感。血中抗中抗中抗中抗-HEV IgG-HEV IgG-HEV IgG-HEV IgG维持一
69、年。维持一年。维持一年。维持一年。nn传染源：传染源：传染源：传染源：患者及亚临床感染者患者及亚临床感染者患者及亚临床感染者患者及亚临床感染者。HEVHEVHEVHEV的流行病学的流行病学的流行病学的流行病学EpidemiologyEpidemiologyEpidemiologyEpidemiology 1.1.1.1.散发：日常生活接触传播。散发：日常生活接触传播。散发：日常生活接触传播。散发：日常生活接触传播。 2.2.2.2.暴发：水和食物传播。暴发：水和食物传播。暴发：水和食物传播。暴发：水和食物传播。3.3.3.3.季节：季节性明显季节：季节性明显季节：季节性明显季节：季节性明显,
70、, , ,多发生于雨多发生于雨多发生于雨多发生于雨季或洪水后。季或洪水后。季或洪水后。季或洪水后。Geographic Distribution of Hepatitis EGeographic Distribution of Hepatitis EGeographic Distribution of Hepatitis EGeographic Distribution of Hepatitis EHEVHEVHEVHEV的预后的预后的预后的预后 PrognosisPrognosisPrognosisPrognosisn nn自限性疾病，预后良好；自限性疾病，预后良好；自限性疾病，预后良好；自
71、限性疾病，预后良好；n nn多数病人于发病后多数病人于发病后多数病人于发病后多数病人于发病后6 6 6 6周内恢复；周内恢复；周内恢复；周内恢复；n nn孕妇感染后病情较重，尤其妊娠后孕妇感染后病情较重，尤其妊娠后孕妇感染后病情较重，尤其妊娠后孕妇感染后病情较重，尤其妊娠后期，易发展成暴发性肝炎，病死率期，易发展成暴发性肝炎，病死率期，易发展成暴发性肝炎，病死率期，易发展成暴发性肝炎，病死率10101010以上。以上。以上。以上。n nn国外报道病死率国外报道病死率国外报道病死率国外报道病死率1 1 1 12 2 2 2，我国，我国，我国，我国1986198619861986198819881
72、9881988年新疆年新疆年新疆年新疆HEVHEVHEVHEV病死率病死率病死率病死率5.35.35.35.3。HEVHEVHEVHEV的预防的预防的预防的预防PreventionPreventionPreventionPrevention nn目前无主动和被动免疫制剂。目前无主动和被动免疫制剂。目前无主动和被动免疫制剂。目前无主动和被动免疫制剂。nn预防为主，保证水源，加强食预防为主，保证水源，加强食预防为主，保证水源，加强食预防为主，保证水源，加强食品卫生和个人卫生，改善卫生品卫生和个人卫生，改善卫生品卫生和个人卫生，改善卫生品卫生和个人卫生，改善卫生设施，提高环境卫生水平设施，提高环境卫
73、生水平设施，提高环境卫生水平设施，提高环境卫生水平。我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较 比较项目比较项目比较项目比较项目甲肝甲肝甲肝甲肝乙肝乙肝乙肝乙肝丙肝丙肝丙肝丙肝丁肝丁肝丁肝丁肝戊肝戊肝戊肝戊肝病原病原病原病原学学学学病毒病毒病毒病毒RNARNARNARNADNADNADNADNARNARNARNARNARNARNARNARNA，缺陷病毒缺陷病毒缺陷病毒缺陷病毒RNARNARNARNA抵抗力抵抗力抵抗力抵抗力较肠道病毒强较肠道病毒强较肠道病毒强较肠道病毒强强强强强较强较强较强较强弱弱弱弱弱弱弱弱流行流行流行流行过程过程过程过程传染源传染源传染源传染源
74、急性期病人急性期病人急性期病人急性期病人和亚临床感染者和亚临床感染者和亚临床感染者和亚临床感染者病人和带毒者病人和带毒者病人和带毒者病人和带毒者同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝同甲肝同甲肝同甲肝同甲肝传播途径传播途径传播途径传播途径粪粪粪粪- - - -口途径口途径口途径口途径血、母婴、血、母婴、血、母婴、血、母婴、性接触传播性接触传播性接触传播性接触传播同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝与乙肝同与乙肝同与乙肝同与乙肝同同甲肝同甲肝同甲肝同甲肝人群易感人群易感人群易感人群易感性性性性易感，易感，易感，易感，免疫力持久免疫力持久免疫力持久免疫力持久易感，易感，易感，易感，部分免疫力持久部分
75、免疫力持久部分免疫力持久部分免疫力持久易感，易感，易感，易感，无免疫力无免疫力无免疫力无免疫力易感，易感，易感，易感，无免疫力无免疫力无免疫力无免疫力易感，易感，易感，易感，免疫力时间短免疫力时间短免疫力时间短免疫力时间短 我国我国我国我国流行流行流行流行特征特征特征特征地区性地区性地区性地区性高高高高高高高高高高高高低低低低高高高高城乡差异城乡差异城乡差异城乡差异农村高农村高农村高农村高农村高农村高农村高农村高无差别无差别无差别无差别城市高城市高城市高城市高农村高农村高农村高农村高季节性季节性季节性季节性明显明显明显明显无无无无无无无无无无无无有有有有高发年龄高发年龄高发年龄高发年龄婴幼儿儿
76、童期婴幼儿儿童期婴幼儿儿童期婴幼儿儿童期 青壮年青壮年青壮年青壮年15151515岁人群，岁人群，岁人群，岁人群，青壮年青壮年青壮年青壮年无差异无差异无差异无差异1515151535353535岁岁岁岁孕产妇孕产妇孕产妇孕产妇性别性别性别性别无无无无男高男高男高男高女略高女略高女略高女略高无无无无无无无无家庭聚集家庭聚集家庭聚集家庭聚集性性性性存在存在存在存在明显明显明显明显存在存在存在存在无无无无存在存在存在存在预防预防预防预防策略策略策略策略与与与与措施措施措施措施原则原则原则原则切断传播途径切断传播途径切断传播途径切断传播途径免疫预防为主免疫预防为主免疫预防为主免疫预防为主防治兼顾防治兼
77、顾防治兼顾防治兼顾切断传播途径切断传播途径切断传播途径切断传播途径通过防制乙肝通过防制乙肝通过防制乙肝通过防制乙肝切断传播途径切断传播途径切断传播途径切断传播途径主动免疫主动免疫主动免疫主动免疫甲肝疫苗甲肝疫苗甲肝疫苗甲肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗无无无无乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗无无无无被动免疫被动免疫被动免疫被动免疫人免疫球蛋白人免疫球蛋白人免疫球蛋白人免疫球蛋白HBIGHBIGHBIGHBIG无无无无无无无无无无无无第五节第五节 戊型肝炎戊型肝炎( (六六) )庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（GBV-GBV-C/HGVC/HGV）n nnGBV-C/HGVGBV-C/HGVG
78、BV-C/HGV：属黄病毒科，其基因组为单股线：属黄病毒科，其基因组为单股线：属黄病毒科，其基因组为单股线状正链状正链状正链RNARNARNA，HGVHGVHGV含含含290029002900个个个AAAAAA，有多个高度保，有多个高度保，有多个高度保守基序：一个螺旋酶基序，两个蛋白酶基序守基序：一个螺旋酶基序，两个蛋白酶基序守基序：一个螺旋酶基序，两个蛋白酶基序和一个依赖和一个依赖和一个依赖RNARNARNA的的的RNARNARNA酶基序。与酶基序。与酶基序。与HCVHCVHCV同源性在同源性在同源性在氨基酸水平为氨基酸水平为氨基酸水平为262626n nnGBV-C/HGV:GBV-C/H
79、GV:GBV-C/HGV:有有有5 5 5个基因型，我国流行的主要是个基因型，我国流行的主要是个基因型，我国流行的主要是基因基因基因3 3 3型型型n nn致病性弱。致病性弱。致病性弱。n nn我国职业供血员中我国职业供血员中我国职业供血员中HGVHGVHGV阳性率为阳性率为阳性率为1.5-6%1.5-6%1.5-6%( (七七) )输血传播病毒（输血传播病毒（TTVTTV）n nnTTVTTVTTV及相关病毒：包括及相关病毒：包括及相关病毒：包括SANBANSANBANSANBAN病毒、病毒、病毒、YONBANYONBANYONBAN病病病毒、毒、毒、 TTVTTVTTV样微小病毒、样微小病
80、毒、样微小病毒、SENSENSEN病毒和病毒和病毒和PNPNPN病毒。均病毒。均病毒。均属于环状病毒科，无包膜。属于环状病毒科，无包膜。属于环状病毒科，无包膜。TTVTTVTTV基因组为单股基因组为单股基因组为单股环状负链环状负链环状负链DNADNADNA，含两个，含两个，含两个ORFORFORF，分别编码，分别编码，分别编码770770770个和个和个和202202202个氨基酸。个氨基酸。个氨基酸。n nnTTVTTVTTV基因高度异质性。基因高度异质性。基因高度异质性。n nnTTVTTVTTV致病性不同，主要集中于基因致病性不同，主要集中于基因致病性不同，主要集中于基因1 1 1型。型
81、。型。n nnTTVTTVTTV除嗜肝外，在骨髓、淋巴结、肺、肾等组除嗜肝外，在骨髓、淋巴结、肺、肾等组除嗜肝外，在骨髓、淋巴结、肺、肾等组织也可检测到织也可检测到织也可检测到TTV DNATTV DNATTV DNA。发病机制发病机制发病机制发病机制PathogenesisPathogenesisPathogenesisPathogenesis急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：nn病毒对肝细胞的直接损伤病毒对肝细胞的直接损伤病毒对肝细胞的直接损伤病毒对肝细胞的直接损伤nn特异性免疫引起的肝损伤特异性免疫引起的肝损伤特异性免疫引起的肝损伤特异性免疫引起的肝损伤nn
82、细胞因子引起的非特异性肝损伤细胞因子引起的非特异性肝损伤细胞因子引起的非特异性肝损伤细胞因子引起的非特异性肝损伤发病机制发病机制发病机制发病机制PathogenesisPathogenesisPathogenesisPathogenesis慢性病毒性肝炎慢性化机制：慢性病毒性肝炎慢性化机制：慢性病毒性肝炎慢性化机制：慢性病毒性肝炎慢性化机制：nn乙型：病毒因素、机体因素、微循乙型：病毒因素、机体因素、微循乙型：病毒因素、机体因素、微循乙型：病毒因素、机体因素、微循环障碍、自身免疫。环障碍、自身免疫。环障碍、自身免疫。环障碍、自身免疫。nn丙型：丙型：丙型：丙型：HCVHCVHCVHCV变异较多
83、、易诱生免疫变异较多、易诱生免疫变异较多、易诱生免疫变异较多、易诱生免疫耐受、泛嗜性、感染免疫细胞。耐受、泛嗜性、感染免疫细胞。耐受、泛嗜性、感染免疫细胞。耐受、泛嗜性、感染免疫细胞。nn丁型：感染慢性乙型肝炎时才会慢丁型：感染慢性乙型肝炎时才会慢丁型：感染慢性乙型肝炎时才会慢丁型：感染慢性乙型肝炎时才会慢性化。性化。性化。性化。发病机制发病机制发病机制发病机制PathogenesisPathogenesisPathogenesisPathogenesis急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性重型肝炎：nn原发性损伤原发性损伤原发性损伤原发性损伤nn继发性损伤继发性损伤继发性损伤继发性
84、损伤亚急性及慢性重型肝炎：亚急性及慢性重型肝炎：亚急性及慢性重型肝炎：亚急性及慢性重型肝炎：发病机理不明发病机理不明发病机理不明发病机理不明淤胆性病毒性肝炎：淤胆性病毒性肝炎：淤胆性病毒性肝炎：淤胆性病毒性肝炎：胆汁的排泌障碍胆汁的排泌障碍胆汁的排泌障碍胆汁的排泌障碍HBVHBV感染的免疫应答感染的免疫应答HBVIL-12IL-12活化活化活化活化DCDCTh1Th1DCDCCTLCTLCD4CD4C CD D4 4IL-12IL-12N NKK/ /N NKKT THepatocyteIFNIFNIL-2IL-2IFNIFNIL-12IL-12HBVHBVHBVHBV感染发病机理感染发病机理
85、感染发病机理感染发病机理nn病毒清除机制病毒清除机制病毒清除机制病毒清除机制nn非细胞溶解效应的抗病毒机制非细胞溶解效应的抗病毒机制非细胞溶解效应的抗病毒机制非细胞溶解效应的抗病毒机制nn细胞溶解效应的抗病毒机制细胞溶解效应的抗病毒机制细胞溶解效应的抗病毒机制细胞溶解效应的抗病毒机制nn致病机理致病机理致病机理致病机理nn病毒特异性细胞毒病毒特异性细胞毒病毒特异性细胞毒病毒特异性细胞毒T T T T淋巴细胞介导淋巴细胞介导淋巴细胞介导淋巴细胞介导nn细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子nn慢性化机理慢性化机理慢性化机理慢性化机理nn免疫耐受免疫耐受免疫耐受免疫耐受nn遗传因素遗传因素遗传因素遗传因
86、素nn感染时间感染时间感染时间感染时间甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎n nnHAV HAV HAV 口口口 肠道肠道肠道 血流血流血流 病毒血症病毒血症病毒血症 肝肝肝脏脏脏( ( (一周后一周后一周后) ) ) HAV HAV HAV肝内复制肝内复制肝内复制 低浓度病毒血症低浓度病毒血症低浓度病毒血症 胆汁胆汁胆汁 肠道肠道肠道n nnHAVHAVHAV通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤 第一周第一周第一周 第三周第三周第三周 病毒复制病毒复制病毒复制 免疫应答免疫应答免疫应答 CD8CD8CD8阳性细胞阳性细胞阳性
87、细胞 NKNKNK细胞细胞细胞 损伤靶细胞损伤靶细胞损伤靶细胞 被激活的被激活的被激活的T T T细胞分泌的细胞分泌的细胞分泌的干扰素干扰素干扰素 形成形成形成HA AgHA AgHA Ag和抗和抗和抗HAVIgMHAVIgMHAVIgM循环免疫复合物循环免疫复合物循环免疫复合物 免疫复合免疫复合免疫复合物参与发病机制物参与发病机制物参与发病机制 代偿期肝硬化代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%25-30%婴幼儿期急性急性急性急性HBVHBVHBVHBV感染感染感染感染慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝12-25%5年肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌6-15%5年失
88、代偿期肝硬化失代偿期肝硬化5年病死率70-80%乙型肝炎自然史HBeAg阳性阳性HBeAg阴性阴性ALTHBV-DNA正常/轻度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/轻度慢性乙肝无活动的携带者无活动的携带者状态状态HBeAg阴性阴性的慢性乙肝的慢性乙肝HBeAg阳性阳性的慢性乙肝的慢性乙肝免疫耐受阶段免疫耐受阶段 低病毒复制阶段低病毒复制阶段再激活阶段再激活阶段肝硬化无活动的肝硬化免疫清除阶段免疫清除阶段 三、慢性乙肝自然史三、慢性乙肝自然史中/重度慢性乙肝肝硬化乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎n nnHBVHBV进入人体后迅速由血流到达肝脏进入人体后迅速由血流到达肝脏n nnHBVHBV可在肝细胞内
89、复制，还可感染肝外组可在肝细胞内复制，还可感染肝外组织织织织 HBVHBV对肝细胞无直接损伤作用，肝细胞损伤对肝细胞无直接损伤作用，肝细胞损伤是由于免疫病理损伤所致，程度与免疫应答是由于免疫病理损伤所致，程度与免疫应答强度有关，故乙肝的临床表现多样化强度有关，故乙肝的临床表现多样化乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎n nn免疫状态免疫状态免疫状态免疫状态n nnHBVHBV携带者：携带者：免疫耐受免疫耐受n nn急乙肝急乙肝：机体免疫状态正常机体免疫状态正常n nn慢乙肝：慢乙肝：免疫功能低下、不完全免疫耐受免疫功能低下、不完全免疫耐受自身免疫、自身免疫、 HBVHBV基因突变免疫逃避基因突变免
90、疫逃避n nn重型乙肝：重型乙肝：免疫应答过强免疫应答过强丙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎n nn免疫介导：免疫介导：免疫介导：CDCDCD8+8+8+细胞的双识别（病毒靶抗原和感染细细胞的双识别（病毒靶抗原和感染细细胞的双识别（病毒靶抗原和感染细胞膜上的胞膜上的胞膜上的HLAHLAHLA）作用有关）作用有关）作用有关n nnHCVHCVHCV对肝细胞有直接损伤，对肝细胞有直接损伤，对肝细胞有直接损伤，HCV-RNAHCV-RNAHCV-RNA的水平和的水平和的水平和ALTALTALT的消的消的消长呈平行关系长呈平行关系长呈平行关系n nn自身免疫自身免疫自身免疫n nn细胞凋亡细胞凋亡细胞凋
91、亡HCVHCVHCV有大量有大量有大量FasFasFas表达，同时表达，同时表达，同时HCVHCVHCV可激活可激活可激活CTLCTLCTL表达表达表达FaslFaslFaslHCVHCVHCVHCV感染慢性化机制感染慢性化机制感染慢性化机制感染慢性化机制n nnHCVHCVHCVHCV的高度变异性的高度变异性的高度变异性的高度变异性n nnHCVHCVHCVHCV对肝外细胞的泛嗜性（特别是对肝外细胞的泛嗜性（特别是对肝外细胞的泛嗜性（特别是对肝外细胞的泛嗜性（特别是PBMCPBMCPBMCPBMC）n nnHCVHCVHCVHCV在血中滴度低，免疫原性弱，机体在血中滴度低，免疫原性弱，机体在
92、血中滴度低，免疫原性弱，机体在血中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低，甚至产生免疫耐对其免疫应答水平低，甚至产生免疫耐对其免疫应答水平低，甚至产生免疫耐对其免疫应答水平低，甚至产生免疫耐受受受受HDVHDVHDVHDV发病机制发病机制发病机制发病机制n nnHDVHDVHDVHDV及其表达产物对肝细胞的直接作用及其表达产物对肝细胞的直接作用及其表达产物对肝细胞的直接作用及其表达产物对肝细胞的直接作用n nn宿主免疫反应宿主免疫反应宿主免疫反应宿主免疫反应 HDVHDVHDVHDV抗原性较强，是抗原性较强，是抗原性较强，是抗原性较强，是CD8CD8CD8CD8细胞攻击的靶抗原细胞攻击的靶
93、抗原细胞攻击的靶抗原细胞攻击的靶抗原n nn协同感染协同感染协同感染协同感染 多为急性多为急性多为急性多为急性, , , ,预后良好预后良好预后良好预后良好n nn重叠感染重叠感染重叠感染重叠感染 病情较重病情较重病情较重病情较重, , , ,易向慢性化发展易向慢性化发展易向慢性化发展易向慢性化发展, , , ,部分可进展为重型肝炎部分可进展为重型肝炎部分可进展为重型肝炎部分可进展为重型肝炎重型肝炎发病机理重型肝炎发病机理 （一）原发性损伤（一）原发性损伤 （二）继发性损伤（二）继发性损伤（一）原发性损伤（一）原发性损伤 肝炎病毒肝炎病毒 超强免疫反应超强免疫反应超强免疫病理反应超强免疫病理反
94、应产生大量的抗产生大量的抗产生大量的抗-Hbs,-Hbs,-Hbs,形成抗原抗体复合形成抗原抗体复合形成抗原抗体复合 物，物，物， 引起引起引起型超敏反应。型超敏反应。型超敏反应。 Arthus Arthus Arthus反应反应反应 激活补体激活补体激活补体 ADCC ADCC ADCC LFA-1 LFA-1 LFA-1 ICAM-1ICAM-1ICAM-1 HbcAg(HCV-Ag)HbcAg(HCV-Ag)HbcAg(HCV-Ag) Tc TCR Tc TCR Tc TCR (CD8) MHC-1 (CD8) MHC-1 (CD8) MHC-1 FasL Fas FasL Fas Fa
95、sL Fas （二）继发性损伤（二）继发性损伤 内毒素内毒素 细胞因子轴细胞因子轴 微循障碍微循障碍 TNF TNF TNF（核心作用）（核心作用）（核心作用） IL-1IL-1IL-1、6 6 6、8 8 8 TXA2 ( TXA2 ( TXA2 (血栓素血栓素血栓素) ) ) PAF PAF PAF 内内内 白细胞三烯白细胞三烯白细胞三烯 毒毒毒 转化生长因子转化生长因子转化生长因子 素素素 内皮素内皮素内皮素 超氧化物超氧化物超氧化物 反应氧中反应氧中反应氧中 过氧化氢脂质过氧化物过氧化氢脂质过氧化物过氧化氢脂质过氧化物 间产物间产物间产物 LPOLPOLPO 羟基因羟基因羟基因 2 2
96、 2 2 2 2 、肝血窦内皮细胞、肝血窦内皮细胞、肝血窦内皮细胞、肝血窦内皮细胞、肝血窦内皮细胞、肝血窦内皮细胞 粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞 过氧化物酶过氧化物酶过氧化物酶过氧化物酶过氧化物酶过氧化物酶 、溶酶体酶、溶酶体酶、溶酶体酶、溶酶体酶、溶酶体酶、溶酶体酶 内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成 纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积 纤维蛋白粘连素纤维蛋白粘连素纤维蛋白粘连素纤维蛋白粘连素纤维蛋白粘连素纤维蛋白粘连素 微循环障碍微循环障碍微循环障
97、碍 肝细胞坏死肝细胞坏死3 3 3 3 、病理条件下肝细胞凋亡、病理条件下肝细胞凋亡、病理条件下肝细胞凋亡、病理条件下肝细胞凋亡 基因指导基因指导基因指导基因指导基因指导基因指导 非溶酶体核酸内切酶非溶酶体核酸内切酶非溶酶体核酸内切酶非溶酶体核酸内切酶非溶酶体核酸内切酶非溶酶体核酸内切酶 肝细胞双链肝细胞双链肝细胞双链肝细胞双链肝细胞双链肝细胞双链DNADNADNADNADNADNA 寡聚核酸体片段寡聚核酸体片段寡聚核酸体片段寡聚核酸体片段寡聚核酸体片段寡聚核酸体片段 肝细胞凋亡肝细胞凋亡微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍肝炎后肝硬化发病机制肝炎后肝硬化发病机制 星状细胞星状细胞星状细胞
98、星状细胞星状细胞星状细胞 PPPPPP、 、胶原胶原胶原胶原胶原胶原 HA HA HA HA HA HA 肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化 层粘蛋白层粘蛋白层粘蛋白层粘蛋白层粘蛋白层粘蛋白肝炎坏死肝炎坏死肝炎坏死肝炎坏死肝炎坏死肝炎坏死 肝再生肝再生肝再生肝再生肝再生肝再生 假小叶形成假小叶形成假小叶形成假小叶形成假小叶形成假小叶形成 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 HBXAg HBXAg HBXAg HBXAg HBXAg HBXAg 原癌基因表达原癌基因表达原癌基因表达原癌基因表达原癌基因表达原癌基因表达 肝癌肝癌肝癌肝癌肝癌肝癌 抑癌基因抑癌基因抑癌基因抑癌基因抑癌
99、基因抑癌基因P P P P P P535353535353突变突变突变突变突变突变病理病理病理病理PathologyPathologyPathologyPathology急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎n nn肝细胞水肿变性肝细胞水肿变性肝细胞水肿变性肝细胞水肿变性n nn肝细胞嗜酸性变肝细胞嗜酸性变肝细胞嗜酸性变肝细胞嗜酸性变n nn灶状坏死灶状坏死灶状坏死灶状坏死n nn胆栓形成胆栓形成胆栓形成胆栓形成局灶性肝坏死局灶性肝坏死急性肝炎（急性肝炎（急性肝炎（急性肝炎（acute acute acute acute hepatitis)hepatitis)hepatit
100、is)hepatitis)n nn肝脏肿大肝脏肿大n nn肝细胞气球样变或嗜酸性变性肝细胞气球样变或嗜酸性变性n nn肝细胞灶性坏死与再生肝细胞灶性坏死与再生n nn汇管区炎细胞浸润汇管区炎细胞浸润n nn肝血窦内皮细胞增生肝血窦内皮细胞增生A：肝细胞嗜酸性变：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞细胞(二) 慢性肝炎分级分期标准(病理)炎症活动度炎症活动度炎症活动度炎症活动度纤维化程度纤维化程度纤维化程度纤维化程度级级级级汇管区及周边汇管区及周边汇管区及周边汇管区及周边小叶内小叶内小叶内小叶内期期期期G0G0G0G0无炎症无炎症无炎症无炎症无炎症无炎症无炎症无炎症S0S0S0S0无无无无G1G
101、1G1G1汇管区炎症（汇管区炎症（汇管区炎症（汇管区炎症（CPHCPHCPHCPH）变性及少数坏死灶变性及少数坏死灶变性及少数坏死灶变性及少数坏死灶S1S1S1S1汇管区扩大纤维化汇管区扩大纤维化汇管区扩大纤维化汇管区扩大纤维化G2G2G2G2轻度轻度轻度轻度PNPNPNPN（CAHCAHCAHCAH）变性，点、灶状坏死或变性，点、灶状坏死或变性，点、灶状坏死或变性，点、灶状坏死或嗜酸性小体嗜酸性小体嗜酸性小体嗜酸性小体S2S2S2S2汇管区周围纤维化，汇管区周围纤维化，汇管区周围纤维化，汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小纤维间隔形成，小纤维间隔形成，小纤维间隔形成，小叶结构保留叶结构保留叶结
102、构保留叶结构保留G3G3G3G3中度中度中度中度PNPNPNPN（CAHCAHCAHCAH）变性坏死重或见变性坏死重或见变性坏死重或见变性坏死重或见PNPNPNPNS3S3S3S3纤维间隔伴小叶结纤维间隔伴小叶结纤维间隔伴小叶结纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬变构紊乱，无肝硬变构紊乱，无肝硬变构紊乱，无肝硬变G4G4G4G4重度重度重度重度PNPNPNPN（CAHCAHCAHCAH）PNPNPNPN范围广，累及多个小范围广，累及多个小范围广，累及多个小范围广，累及多个小叶，小叶结构失常（多叶，小叶结构失常（多叶，小叶结构失常（多叶，小叶结构失常（多小叶坏死）小叶坏死）小叶坏死）小叶坏死）S4S4
103、S4S4早期肝硬变或肯定早期肝硬变或肯定早期肝硬变或肯定早期肝硬变或肯定的肝硬变的肝硬变的肝硬变的肝硬变慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎 ( ( ( (病理诊断和临床关系病理诊断和临床关系病理诊断和临床关系病理诊断和临床关系) ) ) )n nn轻度慢性肝炎；轻度慢性肝炎；轻度慢性肝炎；轻度慢性肝炎；G1-2G1-2G1-2G1-2，S0-2S0-2S0-2S0-2n nn中度慢性肝炎；中度慢性肝炎；中度慢性肝炎；中度慢性肝炎；G3G3G3G3，S1-3S1-3S1-3S1-3n nn重度慢性肝炎；重度慢性肝炎；重度慢性肝炎；重度慢性肝炎；G4G4G4G4，S2-4S2-4S2-4S2-4轻度
104、：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成有明显的纤维组织增生或间隔形成A：门管区：门管区 B：肝小叶：肝小叶重型肝炎重型肝炎重型肝炎重型肝炎nn急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎nn一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死nn存活肝细胞的重度变性存活肝细胞的重度变性存活肝细胞的重度变性存活肝细胞的重度变性nn亚急性重
105、型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎nn新、旧不一的亚大块坏死新、旧不一的亚大块坏死新、旧不一的亚大块坏死新、旧不一的亚大块坏死nn陈旧坏死区网状纤维塌陷，胶原纤维沉积，残留肝细胞增陈旧坏死区网状纤维塌陷，胶原纤维沉积，残留肝细胞增陈旧坏死区网状纤维塌陷，胶原纤维沉积，残留肝细胞增陈旧坏死区网状纤维塌陷，胶原纤维沉积，残留肝细胞增生成团生成团生成团生成团nn小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆nn慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎nn在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的在慢性肝
106、病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死肝实质坏死肝实质坏死肝实质坏死亚急性肝坏死亚急性肝坏死肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化n nn活动性肝硬化活动性肝硬化活动性肝硬化活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包肝硬化伴明显炎症，包肝硬化伴明显炎症，包肝硬化伴明显炎症，包括小叶间隔内炎症，假小叶周围随屑坏括小叶间隔内炎症，假小叶周围随屑坏括小叶间隔内炎症，假小叶周围随屑坏括小叶间隔内炎症，假小叶周围随屑坏死及再生结节内炎症病变死及再生结节内炎症病变死及再生结节内炎症病变死及再生结节内炎症病变n nn静止性肝硬化：静止性肝硬化：静止性肝硬化：静止性肝
107、硬化：小叶间隔内炎症细胞少，小叶间隔内炎症细胞少，小叶间隔内炎症细胞少，小叶间隔内炎症细胞少，假小叶周围边界清楚，再生结节内炎症假小叶周围边界清楚，再生结节内炎症假小叶周围边界清楚，再生结节内炎症假小叶周围边界清楚，再生结节内炎症轻轻轻轻肝硬化、坏死肝硬化、坏死病理生理病理生理PathophysiologyPathophysiology黄疸黄疸黄疸黄疸n nn肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸n nn肝细胞肿胀，汇管区炎症细胞浸润和水肝细胞肿胀，汇管区炎症细胞浸润和水肝细胞肿胀，汇管区炎症细胞浸润和水肝细胞肿胀，汇管区炎症细胞浸润和水肿致胆汁排出受阻肿致胆汁排出受阻肿致胆汁排出受
108、阻肿致胆汁排出受阻肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病hepatic hepatic hepatic hepatic encephalopathyencephalopathyencephalopathyencephalopathyn nn脑水肿脑水肿n nn氨中毒学说氨中毒学说n nn-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）假说）假说n nn假性神经递质学说假性神经递质学说n nn氨基酸代谢失衡学说氨基酸代谢失衡学说出血出血出血出血n nn肝合成的凝血因子缺乏肝合成的凝血因子缺乏肝合成的凝血因子缺乏n nn肝炎后肝硬化患者脾功能亢进致血小板减少肝炎后肝硬化患者脾功能亢进致血小板减少肝炎后肝硬化患者
109、脾功能亢进致血小板减少n nn重型肝炎及肝硬化可合并门脉高压性胃病重型肝炎及肝硬化可合并门脉高压性胃病重型肝炎及肝硬化可合并门脉高压性胃病n nn肝炎合并再障肝炎合并再障肝炎合并再障n nn重肝发生重肝发生重肝发生DICDICDIC致凝血因子和血小板缺乏等致凝血因子和血小板缺乏等致凝血因子和血小板缺乏等腹水腹水腹水腹水n nn早期早期早期腹水成因：腹水成因：腹水成因： 肾素肾素肾素 醛固酮醛固酮醛固酮 水钠潴留水钠潴留水钠潴留 利钠激素利钠激素利钠激素n nn后期后期后期腹水成因：门脉高压，低蛋白血症，淋腹水成因：门脉高压，低蛋白血症，淋腹水成因：门脉高压，低蛋白血症，淋巴液生成增多巴液生成增
110、多巴液生成增多肝肾综合症肝肾综合症n nn定义定义定义 严重肝病或肝硬化时出现的功能性肾衰竭严重肝病或肝硬化时出现的功能性肾衰竭严重肝病或肝硬化时出现的功能性肾衰竭, , , 如持续时间较长可为器质性病变如持续时间较长可为器质性病变如持续时间较长可为器质性病变n nn机理机理机理 内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血等使有内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血等使有内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血等使有效效效 血容量减少，肾血浆流量下降，血容量减少，肾血浆流量下降，血容量减少，肾血浆流量下降， GRFGRFGRF下降，导致肾功能不全下降，导致肾功能不全下降，导致肾功能不全n nn诱因诱因诱因 出血、放腹水、大
111、量利尿、严重感染出血、放腹水、大量利尿、严重感染出血、放腹水、大量利尿、严重感染n nn症状症状症状 少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调 肝肺综合征肝肺综合征(hepatopulmonary syndrom-HPS(hepatopulmonary syndrom-HPS) ) ) )n nn低氧血症和高动力循环症低氧血症和高动力循环症低氧血症和高动力循环症n nn临床表现：临床表现：临床表现：胸闷，气促，胸痛，发绀，头痛等，胸闷，气促，胸痛，发绀，头痛等，胸闷，气促，胸痛，发绀，头痛等，严重者可昏迷严重者可昏迷严重者可昏
112、迷n nn成因：成因：成因：肺内毛细血管扩张，动肺内毛细血管扩张，动肺内毛细血管扩张，动- - -静脉分流；通气静脉分流；通气静脉分流；通气/ / /血流比例失调；肺底部不张；内毒素血症等血流比例失调；肺底部不张；内毒素血症等血流比例失调；肺底部不张；内毒素血症等七、临床表现 Clinical Clinical manifestationmanifestation病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急
113、性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化急性病毒性肝炎的临床表现急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：病原体：HAV和和HEV多见（发热、黄疸亦多见）多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和和HDV较少见较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程24个月个月急性肝炎急性肝炎1. 1. 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸
114、前期、黄疸期、恢复期临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期急黄肝急黄肝各期主要表现各期主要表现(1)(1)黄黄疸疸前前期期发热及上感样症状：热程多发热及上感样症状：热程多1周周乏力：全身疲乏、四肢无力乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显体征多不明显后期后期ALT开始升高开始升高（数天（数天21天，平均天，平均7天）天）急黄肝急黄肝(2)黄黄疸疸期期发热好转，出现黄疸发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻黄疸加深，消化
115、道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期恢复期（26周，平均周，平均3周）周）（1216周，平均周，平均1个月）个月）肝炎后高胆红素血症肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效鲁米那治疗有效图图2. 2. 急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点： 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻临床症状、体征及肝
116、功能损害程度较轻二、慢性病毒性肝炎二、慢性病毒性肝炎定义定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过病程超过6个月个月病原体：病原体：主要见于主要见于HBV、HCV和和HDV感染感染 尚无尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据引起慢性肝炎的证据 许多病人以慢性肝炎为首发表现许多病人以慢性肝炎为首发表现复习：复习：HBV、HCV慢性化比例慢性化比例慢性肝炎慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；纳差、腹胀、面
117、色灰暗； 慢性肝病面容慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型轻度者表现可不典型蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌、肝掌、 重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎分分类类标标
118、准准急性重肝：急性重肝：急黄肝起病急黄肝起病2周周内出现极度乏力，消化内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度凝血酶原活动度40%者。者。亚急性重肝亚急性重肝：急黄肝，起病：急黄肝，起病15天至天至24周周出现重肝出现重肝表现者。首先出现表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为度以上肝性脑病者，称为脑脑病型病型，首先出现腹水及相关症候者，称为，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。腹水型。慢重肝慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊携
119、带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重重 肝肝重重 肝肝重型肝炎临床表现重型肝炎临床表现三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程 不同。不同。急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在多在2周以内。周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长， 且有反复波动趋势，常迁延数月。且有反复波动趋势，常迁延数月。重重 肝肝重型肝炎的
120、临床特征性表现重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大或大 于正常值于正常值10倍）倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；肝浊音界缩小；酶酶胆分离；胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延长，凝血酶原
121、活动度40%。重型肝炎重型肝炎常见并发症常见并发症: :大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等重肝的预后重肝的预后: :总病死率仍在总病死率仍在总病死率仍在30%30%30%50%50%50%出现肝肾综合征或出现肝肾综合征或出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者，期以上肝性脑病者，期以上肝性脑病者， 病死率在病死率在病死率在90%90%90%以上。以上。以上。淤胆型肝炎病原体：可见于各型肝炎病毒感染病原体：可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔
122、痒、大便颜色变浅；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：化验：ALT轻度升高，轻度升高，TB显著升高，以结合胆显著升高，以结合胆 红素为主；红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。及胆固醇明显升高。临临床床特特点点肝炎肝硬化肝炎肝硬化n nn 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，根据肝脏炎症可分为根据肝脏炎症可分为根据肝脏炎症可分为活动型和静止两型活动型和静止两型活动型和静止两型. .肝组织学表现为肝组织学表现为肝组织学表现为弥漫性纤维化弥漫性纤维化弥漫性纤维化及及及假小叶假小叶假小叶形成，两形成，两形
123、成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。 1 1 1 11 1代偿期肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化：一般属：一般属：一般属Child-Pugh A Child-Pugh A Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减级。可有轻度乏力、食欲减级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，退或腹胀症状，退或腹胀症状，ALT ALT ALT 和和和AST AST AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静
124、脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等 2 2 2 22 2失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化：一般属一般属一般属Child-Pugh BChild-Pugh BChild-Pugh B、C C C 级。患者常发生食管级。患者常发生食管级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性
125、脑病、腹水等严重并发症。多有明显胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白的肝功能失代偿，如血清白蛋白的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L35g/L35g/L，胆红素，胆红素，胆红素35mol/L35mol/L35mol/L，ALT ALT ALT 和和和AST AST AST 不同程度升高，凝血酶原活动度不同程度升高，凝血酶原活动度不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) 60%(PTA) 60%(PTA) 肾肾心心肌肉肌肉血清血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行升高程度与肝损伤程度不平行
126、意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助（2）门冬氨酸转氨酶（）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内；胞浆内； AST 线粒体内线粒体内（3）-GT和和ALP (AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标两者均是反应胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜结合肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中3. 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高重型肝
127、炎：可升高 预后较好预后较好？诊断诊断PHC：500 ng/ml，4周以上周以上 200500 ng/ml，8周以上周以上4. 白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标5. 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度）和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：、
128、主要由肝脏合成的凝血因子：主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中主要检测外源性凝血系统中、等活性等活性正常值：正常值：PT 1216秒秒PTA303PT 8.7 100% （80%100%）PTA 20%时可自发性出血，时可自发性出血，10%时预后恶劣时预后恶劣淤胆淤胆维生素维生素K纠正试验纠正试验三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲（一）甲 肝肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展ELISA法检测抗法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广
129、的方法。靠、最敏感、应用最广的方法。抗抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙（二）乙 肝肝1. “两对半两对半”的意义判定的意义判定 有无传染性？有无传染性？HBsAg：绝大部分：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。不能肯定有传染性。抗抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。但阴性者不能否定有病毒复制。抗抗-HBe：单看其
130、阳性与否意义不大，应结合：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。检测。抗抗HBc-IgM（）：提示近期有急性（）：提示近期有急性HBV感染或慢感染或慢 性感染者病毒复制活跃。性感染者病毒复制活跃。抗抗HBc-IgG（）：凡有过（）：凡有过HBV感染者均可阳性，感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前单凭此不能判断目前HBV的感染状态。的感染状态。2. HBV DNA2. HBV DNA（）（）是病毒感染的直接证据是病毒感染的直接证据（）提示病毒复制水平低或已清除提示病毒复制水平低或已清除HBV DNA定量检测定量检测:病毒复制、传染性大小、评估疗效病毒复制、传染性大小、评估疗效（三）丙
131、三）丙 肝肝抗抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化性化或重症化HCV RNA是是HCV感染和有传染性的直接证据感染和有传染性的直接证据（四）丁（四）丁 肝肝HDAg和和HDV RNA均是均是HCV感染的直接证据感染的直接证据抗抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。感染的敏感指标。ccc-DNAccc-DNAccc-DNAccc-DNA：共价闭合环状：共价闭合环状：共价闭合环状：共价闭合环状DNAD
132、NADNADNA。是指。是指。是指。是指HBVHBVHBVHBV进入进入进入进入 肝细胞后，肝细胞后，肝细胞后，肝细胞后，HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA进入细胞核形成进入细胞核形成进入细胞核形成进入细胞核形成cccDNAcccDNAcccDNAcccDNA ，以此为模板合成前基因组，以此为模板合成前基因组，以此为模板合成前基因组，以此为模板合成前基因组mRNAmRNAmRNAmRNA，前基因，前基因，前基因，前基因 组组组组mRNAmRNAmRNAmRNA进入胞浆作为模板合成负链进入胞浆作为模板合成负链进入胞浆作为模板合成负链进入胞浆作为模板合成负链DNA,DNA,DNA,D
133、NA,再再再再 以负链以负链以负链以负链DNADNADNADNA为模板合成正链为模板合成正链为模板合成正链为模板合成正链DNADNADNADNA，两者形成，两者形成，两者形成，两者形成 完整的完整的完整的完整的HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA。n nn丙型肝炎抗病毒治疗最佳选择是：干扰丙型肝炎抗病毒治疗最佳选择是：干扰丙型肝炎抗病毒治疗最佳选择是：干扰丙型肝炎抗病毒治疗最佳选择是：干扰 素加利巴韦林素加利巴韦林素加利巴韦林素加利巴韦林n nnHCV -RNAHCV -RNAHCV -RNAHCV -RNA定量检测有助于了解：丙型肝定量检测有助于了解：丙型肝定量检测有助于了解：丙
134、型肝定量检测有助于了解：丙型肝 炎病毒复制，抗病毒治疗的选择，疗效炎病毒复制，抗病毒治疗的选择，疗效炎病毒复制，抗病毒治疗的选择，疗效炎病毒复制，抗病毒治疗的选择，疗效 评估，评估，评估，评估，HCVHCVHCVHCV定量的高低有助于判断治疗定量的高低有助于判断治疗定量的高低有助于判断治疗定量的高低有助于判断治疗 的难易程度及制定抗病毒治疗的个体的难易程度及制定抗病毒治疗的个体的难易程度及制定抗病毒治疗的个体的难易程度及制定抗病毒治疗的个体 化方案。化方案。化方案。化方案。（五）戊（五）戊 肝肝抗抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。：可用于急性戊肝的早期诊断。抗抗HEV-IgG：可用作
135、回顾性诊断及流行病学调查。：可用作回顾性诊断及流行病学调查。四、病理学检查四、病理学检查明确诊断明确诊断、衡量炎症活动度衡量炎症活动度、肝纤维程度肝纤维程度、及及评估疗效的金标准评估疗效的金标准常用方法：肝穿刺活检术常用方法：肝穿刺活检术 普通普通HE染色、免疫组化染色染色、免疫组化染色五、其他检查：五、其他检查：B超、超、CT、MRI等等诊断诊断诊断诊断 DiagnosisDiagnosisDiagnosisDiagnosisnn流行病学：流行病学：流行病学：流行病学：nn病原学诊断：病原学诊断：病原学诊断：病原学诊断：nn临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断：流行病学资料流行病学资料流行病学资
136、料流行病学资料n nn秋冬季节或夏秋季节出现肝炎流行高峰秋冬季节或夏秋季节出现肝炎流行高峰秋冬季节或夏秋季节出现肝炎流行高峰秋冬季节或夏秋季节出现肝炎流行高峰n nn食物和水型爆发有助于甲肝和戊肝的诊食物和水型爆发有助于甲肝和戊肝的诊食物和水型爆发有助于甲肝和戊肝的诊食物和水型爆发有助于甲肝和戊肝的诊断断断断n nn有与乙肝患者密切接触史有与乙肝患者密切接触史有与乙肝患者密切接触史有与乙肝患者密切接触史n nnHBVHBVHBVHBV感染的母亲所生婴儿感染的母亲所生婴儿感染的母亲所生婴儿感染的母亲所生婴儿n nn有不洁注射，输血，使用血制品等历史有不洁注射，输血，使用血制品等历史有不洁注射，输
137、血，使用血制品等历史有不洁注射，输血，使用血制品等历史（二）临床诊断（二）临床诊断n nn1.1.1.急性肝炎：急性肝炎：急性肝炎：起病急，黄疸前期症状，起病急，黄疸前期症状，起病急，黄疸前期症状，起病急，黄疸前期症状，起病急，黄疸前期症状，起病急，黄疸前期症状，ALT,ALT,ALT,ALT,ALT,ALT,既既既既既既往无肝炎史需考虑甲型或戊肝。无黄疸者是急性往无肝炎史需考虑甲型或戊肝。无黄疸者是急性往无肝炎史需考虑甲型或戊肝。无黄疸者是急性往无肝炎史需考虑甲型或戊肝。无黄疸者是急性往无肝炎史需考虑甲型或戊肝。无黄疸者是急性往无肝炎史需考虑甲型或戊肝。无黄疸者是急性无黄疸型肝炎。无黄疸型肝
138、炎。无黄疸型肝炎。无黄疸型肝炎。无黄疸型肝炎。无黄疸型肝炎。n nn2.2.2.慢性肝炎：慢性肝炎：慢性肝炎： (1)(1)(1)(1)(1)(1)炎症活动度炎症活动度炎症活动度炎症活动度炎症活动度炎症活动度:ALT :ALT :ALT :ALT :ALT :ALT 、胆红素、症状。、胆红素、症状。、胆红素、症状。、胆红素、症状。、胆红素、症状。、胆红素、症状。 (2)(2)(2)(2)(2)(2)肝功能损伤度：肝功能损伤度：肝功能损伤度：肝功能损伤度：肝功能损伤度：肝功能损伤度：ALTALTALTALTALTALT、TBILTBILTBILTBILTBILTBIL、A A A A A A、A
139、/G A/G A/G A/G A/G A/G 、丙种球、丙种球、丙种球、丙种球、丙种球、丙种球蛋白、蛋白、蛋白、蛋白、蛋白、蛋白、PTAPTAPTAPTAPTAPTA (3) (3) (3) (3) (3) (3)胶原合成度胶原合成度胶原合成度胶原合成度胶原合成度胶原合成度:PP:PP:PP:PP:PP:PP、P P P P P P 、 LNLNLNLNLNLN、HAHAHAHAHAHA、胶原胶原胶原胶原胶原胶原 3.3.3.重型肝炎：重型肝炎：重型肝炎：起病起病起病起病起病起病151515151515天内出现重肝症状者为急性天内出现重肝症状者为急性天内出现重肝症状者为急性天内出现重肝症状者为
140、急性天内出现重肝症状者为急性天内出现重肝症状者为急性重肝，重肝，重肝，重肝，重肝，重肝，151515151515天为亚重肝。在慢肝基础为慢重肝。天为亚重肝。在慢肝基础为慢重肝。天为亚重肝。在慢肝基础为慢重肝。天为亚重肝。在慢肝基础为慢重肝。天为亚重肝。在慢肝基础为慢重肝。天为亚重肝。在慢肝基础为慢重肝。 （二）临床诊断（二）临床诊断（二）临床诊断（二）临床诊断4.4.4.4.4.4.淤胆型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎n nn起病类似急黄肝，但消化道症状轻，可有皮起病类似急黄肝，但消化道症状轻，可有皮起病类似急黄肝，但消化道症状轻，可有皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝肿大
141、肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝肿大肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝肿大n nnTBILTBILTBIL明显升高，以明显升高，以明显升高，以DBILDBILDBIL为主为主为主n nnPTAPTAPTA60%60%60%或肌注维生素或肌注维生素或肌注维生素K K K一周后一周后一周后PTA60%PTA60%PTA60%n nnGGTGGTGGT，AKPAKPAKP，CHOCHOCHO，TBATBATBA可明显升高可明显升高可明显升高n nn黄疸持续黄疸持续黄疸持续3 3 3周以上，并除外其他原因所致的肝周以上，并除外其他原因所致的肝周以上，并除外其他原因所致的肝内外梗阻性黄疸内外梗阻性黄疸内外梗阻性黄
142、疸( (三三) ) 病原学诊断病原学诊断1.1.1.1.甲肝：抗甲肝：抗甲肝：抗甲肝：抗甲肝：抗甲肝：抗HAV-IgM(+)HAV-IgM(+)HAV-IgM(+)HAV-IgM(+)HAV-IgM(+)HAV-IgM(+)2.2.2.2.2.2.乙肝：血清乙肝：血清乙肝：血清乙肝：血清乙肝：血清乙肝：血清HBsAgHBsAgHBsAgHBsAgHBsAgHBsAg、HBeAgHBeAgHBeAgHBeAgHBeAgHBeAg、HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA、DNAP DNAP DNAP DNAP DNAP DNAP 或或或或或或抗抗抗抗抗抗HBc-I
143、gMHBc-IgMHBc-IgMHBc-IgMHBc-IgMHBc-IgM当中有一项当中有一项当中有一项当中有一项当中有一项当中有一项 (+)(+)(+)(+)(+)(+)，可确诊乙肝。抗，可确诊乙肝。抗，可确诊乙肝。抗，可确诊乙肝。抗，可确诊乙肝。抗，可确诊乙肝。抗-HBe-HBe-HBe-HBe-HBe-HBe或抗或抗或抗或抗或抗或抗-HBc-HBc-HBc-HBc-HBc-HBc时，需同时伴有上述一项时，需同时伴有上述一项时，需同时伴有上述一项时，需同时伴有上述一项时，需同时伴有上述一项时，需同时伴有上述一项 (+)(+)(+)(+)(+)(+)，可确诊乙肝。，可确诊乙肝。，可确诊乙肝。
144、，可确诊乙肝。，可确诊乙肝。，可确诊乙肝。HBsAg(+)HBsAg(+)HBsAg(+)HBsAg(+)HBsAg(+)HBsAg(+)为无症状携带者。为无症状携带者。为无症状携带者。为无症状携带者。为无症状携带者。为无症状携带者。3.3.3.3.3.3.丙肝丙肝丙肝丙肝丙肝丙肝: : : : : :抗抗抗抗抗抗-HCVIgM-HCVIgM-HCVIgM-HCVIgM-HCVIgM-HCVIgM、抗、抗、抗、抗、抗、抗-HCVIgG-HCVIgG-HCVIgG-HCVIgG-HCVIgG-HCVIgG或或或或或或HCVRNA (+)HCVRNA (+)HCVRNA (+)HCVRNA (+)
145、HCVRNA (+)HCVRNA (+)4.4.4.4.4.4.丁肝：丁肝：丁肝：丁肝：丁肝：丁肝： HBsAg(+)HBsAg(+)HBsAg(+)HBsAg(+)HBsAg(+)HBsAg(+)、抗、抗、抗、抗、抗、抗HD-IgM(+)HD-IgM(+)HD-IgM(+)HD-IgM(+)HD-IgM(+)HD-IgM(+)或或或或或或HDVRNA(+)HDVRNA(+)HDVRNA(+)HDVRNA(+)HDVRNA(+)HDVRNA(+)5.5.5.5.5.5.戊肝：抗戊肝：抗戊肝：抗戊肝：抗戊肝：抗戊肝：抗HEV-IgM(+)HEV-IgM(+)HEV-IgM(+)HEV-IgM(+
146、)HEV-IgM(+)HEV-IgM(+)6.TTV: 6.TTV: 6.TTV: 6.TTV: 6.TTV: 6.TTV: 抗抗抗抗抗抗TTV (+)TTV (+)TTV (+)TTV (+)TTV (+)TTV (+)或或或或或或TTVDNA(+)TTVDNA(+)TTVDNA(+)TTVDNA(+)TTVDNA(+)TTVDNA(+)n nn1.1.各种原因引起的黄疸：各种原因引起的黄疸：溶血性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸n nn2.2.各种原因引起肝损害：各种原因引起肝损害：1.EB1.EB1.EB1.EB病毒和巨细胞病毒引
147、起肝炎病毒和巨细胞病毒引起肝炎病毒和巨细胞病毒引起肝炎病毒和巨细胞病毒引起肝炎2.2.2.2.感染引起中毒性肝炎感染引起中毒性肝炎感染引起中毒性肝炎感染引起中毒性肝炎3.3.3.3.药物性肝炎药物性肝炎药物性肝炎药物性肝炎4.4.4.4.酒精性肝炎酒精性肝炎酒精性肝炎酒精性肝炎5.5.5.5.血吸虫性肝病血吸虫性肝病血吸虫性肝病血吸虫性肝病6.6.6.6.肝豆状核变性肝豆状核变性肝豆状核变性肝豆状核变性预预 后后PrognosisPrognosisFattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989;Ikeda K et a
148、l. J Hepatol 1998.肝硬化失代偿期肝硬化肝细胞癌(HCC)2023%615%1220%慢性乙型肝炎的自然史慢性乙肝慢性乙肝5年后病情的进展年后病情的进展治疗治疗治疗治疗(Treatment)(Treatment)(Treatment)(Treatment) 急性病毒性肝炎的治疗：急性病毒性肝炎的治疗：急性病毒性肝炎的治疗：急性病毒性肝炎的治疗：nn对症支持治疗对症支持治疗对症支持治疗对症支持治疗nn急性丙型肝炎早期应用干扰素急性丙型肝炎早期应用干扰素急性丙型肝炎早期应用干扰素急性丙型肝炎早期应用干扰素治疗原则治疗原则nn以休息、营养为主以休息、营养为主以休息、营养为主以休息、营
149、养为主nn辅以适当药物辅以适当药物辅以适当药物辅以适当药物nn避免饮酒、过度劳累和损害避免饮酒、过度劳累和损害避免饮酒、过度劳累和损害避免饮酒、过度劳累和损害肝脏的药物肝脏的药物肝脏的药物肝脏的药物治疗治疗治疗治疗慢性病毒性肝炎的治疗：慢性病毒性肝炎的治疗：慢性病毒性肝炎的治疗：慢性病毒性肝炎的治疗：nn整体治疗整体治疗整体治疗整体治疗nn减轻肝脏炎症、保护肝细胞：甘草减轻肝脏炎症、保护肝细胞：甘草减轻肝脏炎症、保护肝细胞：甘草减轻肝脏炎症、保护肝细胞：甘草甜素、联苯双酯、促肝细胞生长素甜素、联苯双酯、促肝细胞生长素甜素、联苯双酯、促肝细胞生长素甜素、联苯双酯、促肝细胞生长素nn抗病毒和调节免
150、疫的治疗：干扰素、抗病毒和调节免疫的治疗：干扰素、抗病毒和调节免疫的治疗：干扰素、抗病毒和调节免疫的治疗：干扰素、核苷类似物核苷类似物核苷类似物核苷类似物治疗治疗治疗治疗慢性病毒性肝炎的治疗：慢性病毒性肝炎的治疗：慢性病毒性肝炎的治疗：慢性病毒性肝炎的治疗：nn免疫调节药：如胸腺肽等。作为辅免疫调节药：如胸腺肽等。作为辅免疫调节药：如胸腺肽等。作为辅免疫调节药：如胸腺肽等。作为辅助用药，可增强抗病毒药物的疗效助用药，可增强抗病毒药物的疗效助用药，可增强抗病毒药物的疗效助用药，可增强抗病毒药物的疗效nn抗肝纤维化药物：种类很少，疗效抗肝纤维化药物：种类很少，疗效抗肝纤维化药物：种类很少，疗效抗肝
151、纤维化药物：种类很少，疗效不确切，是将来研究的方向。不确切，是将来研究的方向。不确切，是将来研究的方向。不确切，是将来研究的方向。慢性肝炎治疗慢性肝炎治疗慢性肝炎治疗慢性肝炎治疗（一）治疗的最终目标：（一）治疗的最终目标：1.1.1.1.清除清除清除清除HBV:HBV:HBV:HBV:使使使使HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg清除、产生抗清除、产生抗清除、产生抗清除、产生抗HBsHBsHBsHBs。2.2.2.2.抑制抑制抑制抑制HBVHBVHBVHBV复制复制复制复制: : : :清除清除清除清除HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg、产生抗、产生抗、产生抗、产生抗HbeHbeHbe
152、Hbe使使使使 HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA转阴。转阴。转阴。转阴。3.3.3.3.临床最终消失，肝功能正常，肝活检可临床最终消失，肝功能正常，肝活检可临床最终消失，肝功能正常，肝活检可临床最终消失，肝功能正常，肝活检可见坏死程度、炎症活动度减低。见坏死程度、炎症活动度减低。见坏死程度、炎症活动度减低。见坏死程度、炎症活动度减低。4.4.4.4.预防肝硬化和肝癌等并发最的发生。预防肝硬化和肝癌等并发最的发生。预防肝硬化和肝癌等并发最的发生。预防肝硬化和肝癌等并发最的发生。5.5.5.5.提高存活率和生命质量及延长生存期。提高存活率和生命质量及延长生存期。提高存活率和生命质量
153、及延长生存期。提高存活率和生命质量及延长生存期。( ( ( (二）治疗方案：二）治疗方案：二）治疗方案：二）治疗方案：抗病毒、免疫调节、抗病毒、免疫调节、抗病毒、免疫调节、抗病毒、免疫调节、改善肝功能和抗肝纤改善肝功能和抗肝纤改善肝功能和抗肝纤改善肝功能和抗肝纤维化的综合治疗。维化的综合治疗。维化的综合治疗。维化的综合治疗。1.1.1.1.抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒（1 1 1 1 1 1）干扰素：）干扰素：）干扰素：）干扰素：）干扰素：）干扰素：慢性乙肝治疗指征：慢性乙肝治疗指征：慢性乙肝治疗指征：慢性乙肝治疗指征：慢性乙肝治疗指征：慢性乙肝治疗指征：HBVHBVHBVHBVHBVHBV在活动
154、性复制在活动性复制在活动性复制在活动性复制在活动性复制在活动性复制肝炎肝炎肝炎肝炎肝炎肝炎活动活动活动活动活动活动HBVDNSAHBVDNSAHBVDNSAHBVDNSAHBVDNSAHBVDNSA血浓度低血浓度低血浓度低血浓度低血浓度低血浓度低抗抗抗抗抗抗HBcIgMHBcIgMHBcIgMHBcIgMHBcIgMHBcIgM阳性。阳性。阳性。阳性。阳性。阳性。剂量：剂量：剂量：剂量：剂量：剂量：300300300300300300万万万万万万600600600600600600万次万次万次万次万次万次疗程：疗程：疗程：疗程：疗程：疗程：6 6 6 6 6 6个月个月个月个月个月个月1 1
155、1 1 1 1年年年年年年慢性丙肝治疗：疗程更长，联合病毒唑慢性丙肝治疗：疗程更长，联合病毒唑慢性丙肝治疗：疗程更长，联合病毒唑慢性丙肝治疗：疗程更长，联合病毒唑慢性丙肝治疗：疗程更长，联合病毒唑慢性丙肝治疗：疗程更长，联合病毒唑禁忌症：年龄太小或大，心、肝、肾功能不全。禁忌症：年龄太小或大，心、肝、肾功能不全。禁忌症：年龄太小或大，心、肝、肾功能不全。禁忌症：年龄太小或大，心、肝、肾功能不全。禁忌症：年龄太小或大，心、肝、肾功能不全。禁忌症：年龄太小或大，心、肝、肾功能不全。肝硬化失代偿期。肝硬化失代偿期。肝硬化失代偿期。肝硬化失代偿期。肝硬化失代偿期。肝硬化失代偿期。（2 2 2 2）核苷
156、类似物：抑制核苷类似物：抑制核苷类似物：抑制核苷类似物：抑制HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA多聚酶和多聚酶和多聚酶和多聚酶和逆转录酶的活性，使逆转录酶的活性，使逆转录酶的活性，使逆转录酶的活性，使HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA合成终止。合成终止。合成终止。合成终止。 拉米呋啶：拉米呋啶：拉米呋啶：拉米呋啶：YMDDYMDDYMDDYMDD变异。变异。变异。变异。adefovir: adefovir: adefovir: adefovir: 对对对对YMDDYMDDYMDDYMDD变异株有效。变异株有效。变异株有效。变异株有效。famciclovir:famci
157、clovir:famciclovir:famciclovir: entacavir entacavir entacavir entacavir Ara-Amp Ara-Amp Ara-Amp Ara-Amp 磷甲酸钠磷甲酸钠磷甲酸钠磷甲酸钠2.2.护肝治疗护肝治疗（1 1）肝细胞膜稳定的药物：易善力、凯西莱）肝细胞膜稳定的药物：易善力、凯西莱 （硫普罗宁）、双环醇、苦参素。（硫普罗宁）、双环醇、苦参素。（2 2）自由基清除剂：维生素）自由基清除剂：维生素E E、还原性谷胱、还原性谷胱 甘肽、乙酰半胱氨酸、熊去氧胆甘肽、乙酰半胱氨酸、熊去氧胆酸。酸。（3 3）促肝细胞再生的药物：）促肝细胞再生的
158、药物：HGFHGF、IGF-1IGF-1、（4 4）降酶药）降酶药: :甘草酸、肝炎灵、垂盆草冲剂甘草酸、肝炎灵、垂盆草冲剂（5 5）退黄药：前列腺素）退黄药：前列腺素E E、苦黄、思美泰等、苦黄、思美泰等3 3 3 3免疫调节：免疫调节：免疫调节：免疫调节：特异性免疫：乙肝疫苗（特异性免疫：乙肝疫苗（特异性免疫：乙肝疫苗（特异性免疫：乙肝疫苗（前前前前S S S S）佐剂、）佐剂、）佐剂、）佐剂、乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗TCLTCLTCLTCL表位、表位、表位、表位、DNADNADNADN
159、A疫苗疫苗疫苗疫苗. . . .非特异性免疫：胸腺肽非特异性免疫：胸腺肽非特异性免疫：胸腺肽非特异性免疫：胸腺肽 和国产胸腺肽、和国产胸腺肽、和国产胸腺肽、和国产胸腺肽、免疫核糖核酸、转移因子、云芝多糖、真免疫核糖核酸、转移因子、云芝多糖、真免疫核糖核酸、转移因子、云芝多糖、真免疫核糖核酸、转移因子、云芝多糖、真菌多糖等菌多糖等菌多糖等菌多糖等细胞因子：细胞因子：细胞因子：细胞因子：IL-12, IL-2, IFN-, IL-12, IL-2, IFN-, IL-12, IL-2, IFN-, IL-12, IL-2, IFN-, GM-CSFGM-CSFGM-CSFGM-CSF过继免疫疗法：
160、树突状细胞疗法、过继免疫疗法：树突状细胞疗法、过继免疫疗法：树突状细胞疗法、过继免疫疗法：树突状细胞疗法、LAKLAKLAKLAK细胞过继免疫疗法细胞过继免疫疗法细胞过继免疫疗法细胞过继免疫疗法4.4.抗肝纤维化抗肝纤维化： 干扰素干扰素干扰素干扰素 HGFHGFHGFHGF IL-10 IL-10 IL-10 IL-10 TGF- TGF- TGF- TGF-拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 MMP(MMP(MMP(MMP(基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶) ) ) )冬虫夏草、桃仁等冬虫夏草、桃仁等冬虫夏草、桃仁等冬虫夏草、桃仁等复方复方复方复方861861861861冲剂
161、、复方鳖甲软肝片等冲剂、复方鳖甲软肝片等冲剂、复方鳖甲软肝片等冲剂、复方鳖甲软肝片等人工肝支持系统人工肝支持系统（五）、人工肝治疗（五）、人工肝治疗（五）、人工肝治疗（五）、人工肝治疗类型类型类型类型方法方法方法方法功能功能功能功能型型型型（物理型）（物理型）（物理型）（物理型）血液透析、滤过、血液透析、滤过、血液透析、滤过、血液透析、滤过、灌流、吸附。灌流、吸附。灌流、吸附。灌流、吸附。解毒功能为主解毒功能为主解毒功能为主解毒功能为主型型型型（中间型）（中间型）（中间型）（中间型）血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换清除毒性产物，补清除毒性产物，补清除毒性产物，补清除毒性产物，补充生物活性物质充
162、生物活性物质充生物活性物质充生物活性物质型型型型（生物型）（生物型）（生物型）（生物型）基于培养肝细胞的基于培养肝细胞的基于培养肝细胞的基于培养肝细胞的体外生物反应器体外生物反应器体外生物反应器体外生物反应器生物合成、转化等生物合成、转化等生物合成、转化等生物合成、转化等型型型型（混合型）（混合型）（混合型）（混合型）型与型与型与型与、 型型型型混合组成混合组成混合组成混合组成生物合成、转化、生物合成、转化、生物合成、转化、生物合成、转化、解毒等解毒等解毒等解毒等现代人工肝中的血液净化技术现代人工肝中的血液净化技术血液滤过血液滤过 连续性血连续性血液滤过透析液滤过透析血液透析血液透析 分子吸附
163、分子吸附再循环再循环血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换 选择性选择性/ /缓慢性置缓慢性置换换 人工肝支持系统治疗适应人工肝支持系统治疗适应证证1) 1) 1) 1) 1) 1) 重型病毒性肝炎（包括急性、亚急性、慢性重重型病毒性肝炎（包括急性、亚急性、慢性重重型病毒性肝炎（包括急性、亚急性、慢性重重型病毒性肝炎（包括急性、亚急性、慢性重重型病毒性肝炎（包括急性、亚急性、慢性重重型病毒性肝炎（包括急性、亚急性、慢性重 型肝炎）型肝炎）型肝炎）型肝炎）型肝炎）型肝炎）2)2)2)2)2)2)其它原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物其它原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物其它原因引起的肝功能衰竭（包
164、括药物、毒物其它原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物其它原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物其它原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物 手术、创伤、过敏等）手术、创伤、过敏等）手术、创伤、过敏等）手术、创伤、过敏等）手术、创伤、过敏等）手术、创伤、过敏等）3)3)3)3)3)3)晚期肝病肝移植的围手术期治疗晚期肝病肝移植的围手术期治疗晚期肝病肝移植的围手术期治疗晚期肝病肝移植的围手术期治疗晚期肝病肝移植的围手术期治疗晚期肝病肝移植的围手术期治疗4)4)4)4)4)4)各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、各种
165、原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、 术后高胆红素血症）、内科治疗无效者。术后高胆红素血症）、内科治疗无效者。术后高胆红素血症）、内科治疗无效者。术后高胆红素血症）、内科治疗无效者。术后高胆红素血症）、内科治疗无效者。术后高胆红素血症）、内科治疗无效者。5)5)5)5)5)5)其它适合血液净化的病例其它适合血液净化的病例其它适合血液净化的病例其它适合血液净化的病例其它适合血液净化的病例其它适合血液净化的病例( ( ( ( ( (中毒、胰腺炎、感染性中毒、胰腺炎、感染性中毒、胰腺炎、感染性中毒、胰腺炎、感染性中
166、毒、胰腺炎、感染性中毒、胰腺炎、感染性 休休休休休休克克克克克克、多多多多多多脏脏脏脏脏脏器器器器器器衰衰衰衰衰衰竭竭竭竭竭竭、重重重重重重型型型型型型SLESLESLESLESLESLE、急急急急急急进进进进进进性性性性性性肾肾肾肾肾肾小小小小小小球球球球球球肾肾肾肾肾肾炎、自身免疫性疾病等炎、自身免疫性疾病等炎、自身免疫性疾病等炎、自身免疫性疾病等炎、自身免疫性疾病等炎、自身免疫性疾病等) ) ) ) ) )n nn 血浆置换血浆置换血浆置换模式图血浆置换模式图 1.1.1.1.血浆置换治疗的时机血浆置换治疗的时机血浆置换治疗的时机血浆置换治疗的时机 n nn重型肝炎患者的预后取决于肝细胞
167、急性重型肝炎患者的预后取决于肝细胞急性重型肝炎患者的预后取决于肝细胞急性重型肝炎患者的预后取决于肝细胞急性坏死的速度、程度和肝细胞再生修复的坏死的速度、程度和肝细胞再生修复的坏死的速度、程度和肝细胞再生修复的坏死的速度、程度和肝细胞再生修复的快慢及毒素和炎性介质对全身各脏器的快慢及毒素和炎性介质对全身各脏器的快慢及毒素和炎性介质对全身各脏器的快慢及毒素和炎性介质对全身各脏器的毒性作用。毒性作用。毒性作用。毒性作用。n nn本组资料表明，血浆置换治疗重型肝炎本组资料表明，血浆置换治疗重型肝炎本组资料表明，血浆置换治疗重型肝炎本组资料表明，血浆置换治疗重型肝炎的疗效的疗效的疗效的疗效早期中期晚期早
168、期中期晚期，提示，提示，提示，提示早期诊早期诊早期诊早期诊断、把握治疗时机断、把握治疗时机断、把握治疗时机断、把握治疗时机是提高重型肝炎救治是提高重型肝炎救治是提高重型肝炎救治是提高重型肝炎救治存活率的关键。存活率的关键。存活率的关键。存活率的关键。 4. 4. 4. 4. 血浆置换治疗组合模式血浆置换治疗组合模式血浆置换治疗组合模式血浆置换治疗组合模式 晚期慢性重型肝炎患者合并肝肾综合征、晚期慢性重型肝炎患者合并肝肾综合征、晚期慢性重型肝炎患者合并肝肾综合征、晚期慢性重型肝炎患者合并肝肾综合征、晚期慢性重型肝炎患者合并肝肾综合征、晚期慢性重型肝炎患者合并肝肾综合征、肝性脑病时血浆置换联合连续
169、血液滤过的疗肝性脑病时血浆置换联合连续血液滤过的疗肝性脑病时血浆置换联合连续血液滤过的疗肝性脑病时血浆置换联合连续血液滤过的疗肝性脑病时血浆置换联合连续血液滤过的疗肝性脑病时血浆置换联合连续血液滤过的疗效高于单一血浆置换效高于单一血浆置换效高于单一血浆置换效高于单一血浆置换效高于单一血浆置换效高于单一血浆置换。分组分组分组分组例数例数例数例数成活成活成活成活死亡死亡死亡死亡生存率生存率生存率生存率2 2 2 2检验检验检验检验P P P P值值值值单纯治疗组单纯治疗组单纯治疗组单纯治疗组69696969161616165353535323.2%23.2%23.2%23.2%4.7914.791
170、4.7914.7910.0290.0290.0290.029组合模式治疗组组合模式治疗组组合模式治疗组组合模式治疗组26262626121212121414141446.1%46.1%46.1%46.1%血浆置换联合连续血液滤过治疗慢性晚期重型肝炎疗效分析血浆置换联合连续血液滤过治疗慢性晚期重型肝炎疗效分析甘建和赵卫峰 徐杰等.血浆置换治疗慢性重型肝炎疗效评估及影响因素分析。第二届全国人工肝学术会议交流2003；8：140非生物人工肝方法的联合应非生物人工肝方法的联合应用用 近近近近年年年年有有有有把把把把以以以以上上上上方方方方法法法法联联联联合合合合应应应应用用用用的的的的趋趋趋趋势势势势
171、, , , ,使使使使肝病治疗方法取得了一些令人瞩目的进展。肝病治疗方法取得了一些令人瞩目的进展。肝病治疗方法取得了一些令人瞩目的进展。肝病治疗方法取得了一些令人瞩目的进展。 血血血血浆浆浆浆置置置置换换换换+ + + +血血血血浆浆浆浆灌灌灌灌流流流流，血血血血浆浆浆浆置置置置换换换换+ + + +血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过，血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过+ + + +血血血血液液液液灌灌灌灌流流流流，胆胆胆胆红红红红素素素素吸吸吸吸附附附附+ + + +血浆灌流等方法也被国内外众多学者采用。血浆灌流等方法也被国内外众多学者采用。血浆灌流等方法也被国内外众多学者采用。血浆灌流等方法也
172、被国内外众多学者采用。分子吸附再循环系统（molecular adsorbent recycling system,MARSmolecular adsorbent recycling system,MARS） MARSMARS组成组成 透析器：双面植入白蛋白的高通量聚砜膜滤器透析液：含510白蛋白溶液1.5L透析液再生部分：活性炭和阴离子交换树脂高通量碳酸氢盐透析 其他血浆蛋白血浆白蛋白其他载体蛋白透析液透析液白蛋白游离小分子白蛋白相关结合位点MARSMARS膜示意图膜示意图与白蛋白结合的毒素白蛋白白蛋白 MARSMARS溶质清除特点溶质清除特点与白蛋白结合的毒素：间接胆红素、与白蛋白结合的毒
173、素：间接胆红素、 游离脂肪酸、芳香族氨基酸、酚类等游离脂肪酸、芳香族氨基酸、酚类等水溶性小分子物质：尿素氮、肌酐等水溶性小分子物质：尿素氮、肌酐等n n组合型组合型：非生物型非生物型+ +生物型生物型 肝脏移植肝脏移植适应症：适应症：1 1、急性重型肝炎、急性重型肝炎2 2、各型重型肝炎晚期、各型重型肝炎晚期3 3、各种终末期肝病、各种终末期肝病（六）肝移植（六）肝移植干扰素的主要生物学作用干扰素的主要生物学作用1.抗病毒抗病毒2.免疫调节免疫调节3.抗增殖抗增殖治疗效果：治疗效果：HBeAgHBeAg阴转率约阴转率约3050%3050%，HBV HBV DNADNA阴转率约阴转率约4060%
174、4060%，ALTALT复复 常率约常率约50%50%。干扰素剂量：干扰素剂量：310310MU/MU/次，疗程不少于次，疗程不少于6 6个月。个月。干扰素治疗慢性乙肝干扰素治疗慢性乙肝拉米夫定拉米夫定 (lamivudine)(lamivudine) 拉米夫定对拉米夫定对HBV DNAHBV DNA聚合酶有较强聚合酶有较强的抑制作用，用药后的抑制作用，用药后HBV DNAHBV DNA可迅速可迅速下降或转阴。拉米夫定对免疫系统几下降或转阴。拉米夫定对免疫系统几无影响。无影响。 阿德福韦是一种新型的单磷酸腺阿德福韦是一种新型的单磷酸腺苷类的核苷类似物，苷类的核苷类似物，ADVADV对乙肝病毒对
175、乙肝病毒野生型、前野生型、前C C区变异株及区变异株及YMDDYMDD变异株变异株均有良好的效果。均有良好的效果。 阿德福韦阿德福韦( (Adefovir)Adefovir)恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦n nn环戊基环鸟苷类似物环戊基环鸟苷类似物环戊基环鸟苷类似物n nnHBVHBVHBV复制的高效、复制的高效、复制的高效、选择性抑制剂选择性抑制剂选择性抑制剂n nn无显著的抗无显著的抗无显著的抗HIVHIVHIV活性活性活性n nn不是人类聚合酶的底物不是人类聚合酶的底物不是人类聚合酶的底物n nn不抑制人类线粒体（不抑制人类线粒体（不抑制人类线粒体（）聚合酶）聚合酶）聚合酶n nn抑制
176、抑制抑制HBVHBVHBV聚合酶的全部聚合酶的全部聚合酶的全部3 3 3种功能：种功能：种功能：启动、逆转录、启动、逆转录、启动、逆转录、 DNA DNA DNA依赖性合成依赖性合成依赖性合成n nn磷酸化：细胞内磷酸化：细胞内磷酸化：细胞内 ETV-TP T ETV-TP T ETV-TP T 151515小时小时小时NNHN NN NOHOHOHOHOCHCH2 2NH2替比夫定替比夫定替比夫定替比夫定( ( ( (素比伏素比伏素比伏素比伏) ) ) )和拉米夫定在和拉米夫定在和拉米夫定在和拉米夫定在HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性和阴性病人中的比较阳性和阴性病人中的比较阳性和
177、阴性病人中的比较阳性和阴性病人中的比较n nn替比夫定具有更高的：替比夫定具有更高的：替比夫定具有更高的：n nnHBV DNA HBV DNA HBV DNA 从基线下降值从基线下降值从基线下降值 (52 (52 (52周周周 HBeAg+ HBeAg+ HBeAg+患者患者患者:-6.5log, HBeAg-:-6.5log, HBeAg-:-6.5log, HBeAg-患者患者患者:-:-:-5.2log)5.2log)5.2log)n nnHBV DNA PCRHBV DNA PCRHBV DNA PCR检测不到的百分率检测不到的百分率检测不到的百分率 (52 (52 (52周周周 H
178、BeAg+ HBeAg+ HBeAg+患者患者患者:60%, HBeAg-:60%, HBeAg-:60%, HBeAg-患者患者患者:88%):88%):88%)n nn基线基线基线ALT 2xULNALT 2xULNALT 2xULN患者患者患者HBeAgHBeAgHBeAg转阴率转阴率转阴率/ /血清转换率血清转换率血清转换率 (104 (104 (104周周周HBeAgHBeAgHBeAg转阴率转阴率转阴率41%, HBeAg41%, HBeAg41%, HBeAg血清转换率血清转换率血清转换率 36%) 36%) 36%)n nn替比夫定具有更低的替比夫定具有更低的替比夫定具有更低的
179、: :n nn耐药率耐药率耐药率n nn替比夫定更强的早期（替比夫定更强的早期（替比夫定更强的早期（242424周）病毒抑制使周）病毒抑制使周）病毒抑制使2 22年疗效更好且耐药率更低年疗效更好且耐药率更低年疗效更好且耐药率更低n nn242424周时周时周时HBV DNA HBV DNA HBV DNA 检测不到的患者检测不到的患者检测不到的患者2 22年年年HBeAgHBeAgHBeAg血清转换率血清转换率血清转换率46%,46%,46%,HBeAg+HBeAg+HBeAg+患者患者患者2 22年耐药率年耐药率年耐药率4%, HBeAg-4%, HBeAg-4%, HBeAg-患者患者患者
180、2 22年耐药率年耐药率年耐药率2%, )2%, )2%, )n nn替比夫定临床安全性与拉米夫定相似替比夫定临床安全性与拉米夫定相似替比夫定临床安全性与拉米夫定相似丙性肝炎的干扰素治疗丙性肝炎的干扰素治疗治疗原则：早期、中量、长程、联合。治疗原则：早期、中量、长程、联合。剂量、疗程与联合：剂量、疗程与联合：3 3MUMU，1 1年左右，年左右， 同病毒唑同病毒唑( (利巴韦林利巴韦林) )联合用药。联合用药。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗nn一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗nn内科综合治疗内科综合治疗内科综合治疗内科综合治疗nn抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治
181、疗nn抗纤维化治疗抗纤维化治疗抗纤维化治疗抗纤维化治疗nn并发症的预防和治疗并发症的预防和治疗并发症的预防和治疗并发症的预防和治疗 nn人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统nn肝移植肝移植肝移植肝移植重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗nn维持水、电解质、酸碱平衡及热量平衡维持水、电解质、酸碱平衡及热量平衡维持水、电解质、酸碱平衡及热量平衡维持水、电解质、酸碱平衡及热量平衡nn保肝治疗：强力宁保肝治疗：强力宁保肝治疗：强力宁保肝治疗：强力宁nn抗自由基治疗：维生素抗自由基治疗：维生素抗自由基治疗：维生素抗自由基治疗：维生素
182、C C C C、E E E E，nn肠道处理：肠道处理：肠道处理：肠道处理：nn乳果糖乳果糖乳果糖乳果糖nn清洁及食醋保留灌肠清洁及食醋保留灌肠清洁及食醋保留灌肠清洁及食醋保留灌肠nn口服抗生素口服抗生素口服抗生素口服抗生素重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗内科综合治疗内科综合治疗内科综合治疗内科综合治疗nn血浆，蛋白，凝血酶原复合物血浆，蛋白，凝血酶原复合物血浆，蛋白，凝血酶原复合物血浆，蛋白，凝血酶原复合物nn促进肝细胞再生的措施促进肝细胞再生的措施促进肝细胞再生的措施促进肝细胞再生的措施nn肝细胞生长因子肝细胞生长因子肝细胞生长因子肝细胞生长因子(hepatocyt
183、e growth (hepatocyte growth (hepatocyte growth (hepatocyte growth factor, HGF)factor, HGF)factor, HGF)factor, HGF)nn前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E1E1E1E1nn支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸nn抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗nn抗纤维化治疗抗纤维化治疗抗纤维化治疗抗纤维化治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗并发症的预防和治疗并发症的预防和治疗并发症的预防和治疗并发症的预防和治疗 nn出血的防治出血的防治出血的防治出血的防治nnH
184、2H2H2H2受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂nn血浆，凝血因子血浆，凝血因子血浆，凝血因子血浆，凝血因子nn肝性脑病的防治肝性脑病的防治肝性脑病的防治肝性脑病的防治nn氨中毒的防治氨中毒的防治氨中毒的防治氨中毒的防治nn支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸nn离子，酸硷平衡离子，酸硷平衡离子，酸硷平衡离子，酸硷平衡nn脑水肿的防治脑水肿的防治脑水肿的防治脑水肿的防治nn感染的防治感染的防治感染的防治感染的防治nn肝肾综合征的防治肝肾综合征的防治肝肾综合征的防治肝肾综合征的防治重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗nn人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统人工
185、肝支持系统(Artificial liver support (Artificial liver support (Artificial liver support (Artificial liver support system)system)system)system)nn非生物型人工肝：血浆置换，血液透析、灌流、非生物型人工肝：血浆置换，血液透析、灌流、非生物型人工肝：血浆置换，血液透析、灌流、非生物型人工肝：血浆置换，血液透析、灌流、灌流、吸附灌流、吸附灌流、吸附灌流、吸附nn生物型人工肝：同种或异种肝细胞生物型人工肝：同种或异种肝细胞生物型人工肝：同种或异种肝细胞生物型人工肝：同种或
186、异种肝细胞nn混合型人工肝：二者结合混合型人工肝：二者结合混合型人工肝：二者结合混合型人工肝：二者结合nn肝移植肝移植肝移植肝移植nn原位肝移植原位肝移植原位肝移植原位肝移植 (Orthotopic liver (Orthotopic liver (Orthotopic liver (Orthotopic liver transplantation)transplantation)transplantation)transplantation)nn活体部分肝移植活体部分肝移植活体部分肝移植活体部分肝移植 (Living-related liver (Living-related liver (
187、Living-related liver (Living-related liver transplantation)transplantation)transplantation)transplantation)nn肝细胞移植肝细胞移植肝细胞移植肝细胞移植 (Hepatocyte transplantation)(Hepatocyte transplantation)(Hepatocyte transplantation)(Hepatocyte transplantation)小结小结小结小结nnHAVHAVHAVHAV和和和和HEVHEVHEVHEV均为粪均为粪均为粪均为粪- - - -口
188、途径传播，临床为口途径传播，临床为口途径传播，临床为口途径传播，临床为急性过程。为自限性疾病，预后良好。急性过程。为自限性疾病，预后良好。急性过程。为自限性疾病，预后良好。急性过程。为自限性疾病，预后良好。nnHCVHCVHCVHCV主要通过输血及血制品传播，易慢主要通过输血及血制品传播，易慢主要通过输血及血制品传播，易慢主要通过输血及血制品传播，易慢性化，干扰素及利巴韦林为治疗药物。性化，干扰素及利巴韦林为治疗药物。性化，干扰素及利巴韦林为治疗药物。性化，干扰素及利巴韦林为治疗药物。nn乙型肝炎是我国最常见的病毒性肝炎，乙型肝炎是我国最常见的病毒性肝炎，乙型肝炎是我国最常见的病毒性肝炎，乙型
189、肝炎是我国最常见的病毒性肝炎，血源性传播血源性传播血源性传播血源性传播, , , ,乙肝疫苗接种可预防感染。乙肝疫苗接种可预防感染。乙肝疫苗接种可预防感染。乙肝疫苗接种可预防感染。抗病毒是慢性乙肝主要治疗手段抗病毒是慢性乙肝主要治疗手段抗病毒是慢性乙肝主要治疗手段抗病毒是慢性乙肝主要治疗手段。n nn乙肝传染的标志乙肝传染的标志乙肝传染的标志乙肝传染的标志n nn两对半的意义两对半的意义两对半的意义两对半的意义n nn开放读码区的意义开放读码区的意义开放读码区的意义开放读码区的意义n nn重肝的病理学特征重肝的病理学特征重肝的病理学特征重肝的病理学特征n nn临床表现和并发症临床表现和并发症临
190、床表现和并发症临床表现和并发症n nn治疗治疗治疗治疗( ( ( (干扰素的适应症干扰素的适应症干扰素的适应症干扰素的适应症) ) ) )n nn并发症的处理并发症的处理并发症的处理并发症的处理( ( ( (肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病) ) ) )n nn非活动性非活动性非活动性非活动性HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg携带状态是指携带状态是指携带状态是指携带状态是指 急性肝衰竭的临床特征及治疗原则急性肝衰竭的临床特征及治疗原则急性肝衰竭的临床特征及治疗原则急性肝衰竭的临床特征及治疗原则 慢乙肝最关健的治疗是：抗病毒慢乙肝最关健的治疗是：抗病毒慢乙肝最关健的治疗是：抗病毒慢乙肝最关健的治疗是：抗病毒
