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1、2018/10/28,1,冠心病不同治疗方法的选择,阜外心血管病医院姚 民,2018/10/28,2,冠心病不同治疗方法的选择,药物治疗 介入治疗(PCI) 外科手术治疗(CABG),2018/10/28,3,冠心病的药物治疗,药物治疗是最经典的治疗方法,仍然占有重要的地位.,2018/10/28,4,冠心病的药物治疗,药物治疗的适应征 1.无症状心肌缺血或轻微心绞痛(CCS1或2级): 小面积心肌缺血无心肌缺血客观证据冠状动脉狭窄70%严重心肌缺血证据:平板运动、24h动态ECG 、运动核素心肌显像,2018/10/28,21,冠心病介入治疗的适应证,稳定性心绞痛经药物治疗仍有心绞痛症状(C
2、CS3级),单支或多支、一处或多处严重病变,适合做PCI,预期成功率高,并发症或危险性低者CABG术后,一处或多处大隐静脉桥局限狭窄并不适合再次手术,而PCI预期成功率高,并发症或危险性低者,2018/10/28,22,冠心病介入治疗的适应证,不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗死冠状动脉病变适合PCI,且无PCI禁忌症者CABG术后,大隐静脉桥血管病变不适合再次CABG者,2018/10/28,23,冠心病介入治疗的适应证,不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗死患者急诊或尽早PCI的指征强化抗缺血治疗下仍有心肌缺血发作肌钙蛋白升高 出现新的ST段压低心功能不全,血流动力学不稳定持续性室性心动过速、室
3、颤六个月内曾行PCI 即往CABG史,2018/10/28,24,冠心病介入治疗的适应证,急性ST段抬高心肌梗死1.直接PCI: 较溶栓治疗更有效发病12小时以内的患者均可 有溶栓禁忌症的患者一般只对梗死相关动脉行介入治疗应用药物洗脱支架的优势:术后 心脏不良事件靶病变管腔丢失和再狭窄率并不增加亚急性血栓的发生率,2018/10/28,25,冠心病介入治疗的适应证,急性ST段抬高心肌梗死2.即刻或补救性PCI溶栓治疗后胸痛不缓解血流动力学不稳定心电图持续异常改变缺乏演变3.溶栓治疗后早期PCI有持续性心肌缺血证据EF40%严重危险性室性心律失常,2018/10/28,26,冠心病介入治疗的适应
4、证,CABG后心绞痛复发的原因血管重建不完全旁路移植血管狭窄或闭塞自身冠状动脉病变进展,2018/10/28,27,冠心病介入治疗的适应证,CABG后心绞痛的病变特点1.术后早期(30天)吻合口狭窄血栓形成2.术后1-12个月静脉和内乳动脉旁路血管狭窄3.术后一年以上旁路血管狭窄:静脉桥血管内常有易碎血栓血流减慢、无再流和心肌梗死自身冠状动脉新病变,2018/10/28,28,冠心病介入治疗的适应证,CABG术后心绞痛的PCI适应证吻合口狭窄血栓形成:远端保护装置？旁路血管的局限和多发性狭窄适合PCI的自身冠状动脉病变CABG术后心绞痛的PCI非适应证旁路移植血管慢性完全闭塞不适合PCI的自身
5、冠状动脉多处多支病变严重左心功能不全,2018/10/28,29,冠心病介入治疗不成功的常见原因,严重钙化病变:球囊或支架不能充分扩张 旋磨术？ 严重弯曲:球囊或支架不能到达靶部位 慢性完全闭塞病变CTO 术中出现严重并发症:如严重冠脉夹层、破裂、心包填塞、严重心律失常对策:再次PCICABG药物治疗,2018/10/28,30,冠心病CABG治疗的适应证,多支病变、弥漫病变、多处病变 左主干严重、复杂病变 较大左室室壁瘤、大面积心肌坏死 合并糖尿病 PCI不能达到完全血运重建 PCI预期成功率低,操作相关并发症和死亡风险大 PCI费用高,2018/10/28,31,结论,冠心病治疗方法的选择要素1.临床症状2.冠状动脉病变3.心功能4.合并的其他疾病5.预后6.治疗费用7.综合考量，慎重决策，考验医生的经验和智慧,
