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1、脑转移瘤的放疗进展孙新东山东省肿瘤医院放疗科u脑转移瘤的发病率是原发性脑肿瘤的10倍以上u美国每年新发脑转移瘤150,000 （metastaticbrain tumors ，MBT) u大约10% 20% 的恶性肿瘤最终会出现脑转移u其中最常见的为：肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤流行病学简介Gerstner, E. R. et al. J Clin Oncol; 25:2306- 2312 2007随着恶性肿瘤系统性治疗的进步和神经影像诊断技术水平的提高，脑转移瘤发生率明显增高在成人颅内恶性肿瘤中，转移性肿瘤占70%90%。而恶性肿瘤患者的脑转移发生率约为20%40%，在脑转移肿瘤中，原发灶为肺
2、癌的患者最多，约占40%50%，其次为乳腺癌、恶性黑色素瘤及胃肠道肿瘤等中国第三次肿瘤调查，卫生部 2008流行病学简介Chin J Radiat Oncol,July 2008.17（4 ）发生脑转移的原发恶性肿瘤依次为：发生脑转移的原发恶性肿瘤依次为：0102030405060肺癌肺癌乳腺癌乳腺癌黑色素瘤黑色素瘤其它其它肺癌为什么容易脑转移？n肺血供和淋巴非常丰富，癌细胞极易侵入临近小静脉、毛细血管或淋巴管形成瘤栓，进入血循环n肺组织中存在较多的由转移性糖蛋组成的旁分泌因子，它刺激癌细胞生长、脱落、转移n由于供脑的血量大，约占全部血循环的1/ 6 1/ 4,同时由于肺血管与椎静脉之间常有吻
3、合支，所以脑部得到癌栓的机会较多. 故更易转移至脑肺癌为什么容易脑转移？n另有研究表明，肺癌细胞具有嗜神经组织的特性，对中枢神经系统有特别的亲和力n此外，肺为活动性器官，咳嗽等因素引起胸腔压力的改变，均可促使癌细胞脱落进入血循环脑转移灶的病理学特征p脑灰白质交界处多见。80%85%位于大脑,小 脑占1015，脑干仅占23p脑转移瘤倾向于多发。多发占7086，单 发仅占1430p转移灶周围的脑组织常产生水肿，肿瘤较大者 中心常有坏死、囊性变p肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和白血病易发生脑膜转 移，经脑脊液扩散，可引起脑脊液循环障碍p黑色素瘤、肾癌脑转移灶易发生瘤内出血脑转移瘤脑转移瘤脑转移瘤预后脑转移瘤预
4、后n脑转移瘤预后极差，不治疗中位生存期仅1个月，只用类固醇治疗23个月，WBRT治疗36个月n国内报告可手术者，未经手术治疗平均存活期3个月，手术治疗后平均存活8个月n自从CT及MRI普遍应用，得以早发现早治疗。预后有所好转：一般中位生存期610个月，一年生存率30%50%, 3年810%，5年58%脑转移瘤预后脑转移瘤预后卡氏评分70年龄3Gy有明显关系n目前NCCN推荐的全脑放疗的剂量分割为40Gy/20f或30 Gy/10f或30 Gy/ 12f虽然WBRT一直是脑转移的标准治疗方法。由于正常脑组织耐受剂量的限制，WBRT最高只能给予40Gy左右的照射剂量，远达不到转移瘤的致死剂量，仍有
5、35%60%的患者WBRT后局部未控近年来，SRS/SRT在治疗脑转移瘤，特别是转移数目为14个的局限性脑转移瘤方面取得了较好的疗效Lancet Neurol. 2005,4（5）p不开颅，无麻醉和手术出血等风险p精确照射，对周边正常组织损伤小p可产生良好的放射生物学效应p适用于多个病灶（4个）转移瘤的治疗p一次或数次较大剂量照射，治疗周期短p有可能使病人生存获益SRS/SRTSRS/SRT的优势：的优势：SRS/SRT的适应症n患者一般情况较好，KPS60分n肿瘤体积小(直径小于33.5cm)、圆形、边界明确n无明显颅内高压症状总体疗效总体疗效：中位生存612个月1年生存率8090%SRS/
6、SRT的优点n脑皮层下或位置较深而又较小的转移瘤，不易找到；位于脑重要结构或功能区的转移瘤，手术风险极大；手术无法一次全部切除脑内多发转移瘤n脑转移瘤多为圆形，较为局限，无明显浸润性生长，与脑组织分界清楚，靶区易于勾画，技术上简便可行n疗效与肿瘤病理类型无关，对放射抵抗的转移瘤如肾透明细胞癌、黑色素瘤等，SRS对其仍有效SRS/SRT的优点nSRS/SRT可有效治疗经WBRT或外科手术后复发的脑转移患者Alexander E, et al.J Natl Cancer Inst 1995;87:34- 40 Breneman JC,et al. Cancer 1997;79:551- 557 N
7、oel G,er al.Radiother Oncol 2001;60:61- 67Alexander等报道:18例复发患者经SRS后，其1、2年局控率分别是85%和65%，中位生存期9个月Breneman等报道：复发患者经SRS后，其中位生存期可达10.75个月Noel等报道：54例复发患者经SRS后，其1、2年局控率分别是91.3%和84%p颅内高压未得到控制p转移瘤内有活动性出血p难以耐受SRS/SRT的体位和时间SRS/SRTSRS/SRT的禁忌症：的禁忌症：p不能预防颅内远处新发病灶的出现p放射坏死发生率较高（5%10%）p不能迅速降低颅内压p需要专用设备SRS/SRTSRS/SRT
8、的局限性的局限性: :Gamma knifeX- ray knifeConformal Stereotactic Radiosurgery CSRS Conformal Stereotactic Radiotherapy CSRT对于脑转移瘤而言，CSRT更符合放射生物学原则，并可减少放射反应和放射并发症。因此CSRT是立体定向放射治疗的发展方向（1）255例脑转移瘤（RPA13，13个）SRS组117例WBRT组138例MST（RPA- 1）: 15.4个月5.7个月（P0.0001）MST（RPA- 2）: 5.9个月4.7个月（P0.04）MST（RPA- 3）: 4.2个月2.5个月
9、（P0.05）Strahlenther Oncol. 2004,180:263SRS vs WBRT对比研究对比研究（2）186例脑转移瘤（RPA12，13个）SRS组95例WBRT组91例MST：13个月7个月（P0.05）1年 LC（RPA1）:59%26%（P=0.003）1年 LC（RPA2）:71%21%（P0.001）1年 OS（RPA 1）:66%55%（P0.05）1年 OS（RPA 2）:46%22%（P0.05）Cancer. 2007,110:1279SRS vs WBRT对比研究对比研究（1 1）8080例脑转移瘤（例脑转移瘤（RPA2RPA2）SRSSRS组组6262
10、例例S S组组1818例例1 year LC:93.5%1 year LC:93.5%61.2%61.2%（P=0.0002P=0.0002）MSTMST：11.711.7个月个月11.011.0个月个月（P=0.61P=0.61）J Neuro- oncol. 2004,67:115SRS vs S对比研究对比研究（2 2）206206例脑转移瘤（例脑转移瘤（12个，个，RPARPA12）。）。SRSSRS组组9494例例S S组组112112例例6 Months OS：68%61%（P0.05）6 Months LC:84%74% （P0.05）12 Months OS：54%38%（P0
11、.05）12 Months LC: 64%54% （P0.05）18 Months OS：36%30%（P0.05）18 Months LC: 49%47% （P0.05）24 Months OS：20%14%（P0.05）24 Months LC: 34%29% （P0.05）Cancer. 2007,109:2515SRS SRS vs vs S S对比研究对比研究（1 1）9797例颅外肿瘤已被控制的单发脑转移瘤（例颅外肿瘤已被控制的单发脑转移瘤（3.5cm3.5cm）SRSSRS：2323例例S+WBRTS+WBRT：7474例例1year LC: 100%1year LC: 100%
12、85.1%85.1%（P=0.02P=0.02）1year OS1year OS：56%56%62%62%（P=0.11P=0.11）（2 2）200200例脑转移瘤（例脑转移瘤（RPA12，12个转移瘤）个转移瘤）SRSSRS：9494例，例，S+WBRTS+WBRT：106106例例1 1，2 2年年 OSOS 无统计学差异（无统计学差异（P=0.19P=0.19）1 1，2 2年年 LCLC 无统计学差异（无统计学差异（P=0.25P=0.25）Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003,55:1169 Cancer,2007,109:2515SRS vs S+
13、WBRT对比研究对比研究（1 1）569569例脑转移瘤（例脑转移瘤（13个）随机分组个）随机分组SRSSRS组组268268例例SRS+WBRTSRS+WBRT组组301301例例Overall MST：8.28.6 （P0.05）RPA- 1 MST：14.215.2 （P0.05）RPA- 2 MST：8.27.0 （P0.05）RPA- 3 MST：5.35.5 （P0.05）Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002,53:519SRS vs SRS+WBRT对比研究对比研究（2）RTOG- 9508 333例脑转移瘤（例脑转移瘤（RPA12，1 3个，个，
14、4cm） SRSSRS+WBRT单发灶的单发灶的MST：4.9 6.5 （P0.05）RPA1的的MST：9.6 11.6 （P0.05）50岁的岁的MST: 8.3 9.9 （P0.05）鳞癌的鳞癌的MST: 3.9 5.9 （P0.05） 治疗后治疗后6个月个月PS状态状态 稳定和提高者稳定和提高者27% 43% (p=0.03)Lung Cancer. 2003,41:333SRSSRSvsvsSRS+WBRTSRS+WBRT对比研究对比研究SRS与与WBRT+SRS的比较的比较 - -13个脑转移灶个脑转移灶Comparison of Stereotactic Radiosurgery
15、 (SRS) Alone and Whole Brain Radiotherapy (WBRT) plus a Stereotactic Boost (WBRT + SRS) for One to Three Brain Metastases（Rades D. et al, Strahlenther Onkol 2008;184:65562）基线特征颅内控制率比较颅内控制率比较局部控制率比较局部控制率比较总生存期比较总生存期比较结论n在治疗13个脑转移灶的患者时，WBRT + SRS在颅内控制和局部控制方面显示出比 SRS更高的疗效，但在总生存期上未显示 出优势n鉴于颅内控制和局部控制的重要性，在 SRS基础上加用 WBRT 是合理的，尤其是 对于RPA1级的患者EORTC 22952- 26001n（Kocher，德国）多中心期临床试验，13个脑转移灶，入组353例， 160例接受手术切除，185例接受SRS（边缘剂量20Gy），其后随机分组， 180例接受WBRT（30 Gy/10 f），179例观察累积颅内进展率6个月24个月治疗区内复发颅内新
