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1、肺炎 (pneumonia）,哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科霍建民,.,.,肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素 、免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。,流行病学 1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、医院获得性肺炎发病率增加 4、病原学诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植,院内感染病原菌分布-2001NPRS,HAP是中国医院感染中的第一位，占29
2、.53%-32.7%ICU中HAP发病率10%-65%，病死率超过25%，重症医院获得性肺炎甚至可高达70%,1997-2000年欧洲MYSTIC调查多重耐药与非多重耐药铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率,耐药率（%）药 物多重耐药菌株* 非多重耐药菌株菌株数 57株 998株 阿米卡星 18.7 0.4 美罗培南 29.1 1.2 亚胺培南 44.9 5.2 头孢吡肟 49.5 2.8 哌拉西林/三唑巴坦 57.9 0,* 多重耐药示对头孢他啶庆大霉素及环丙沙星耐药 结论：由于两种碳青霉烯的耐药机制不用，美罗培南比亚胺培南更具抗假单孢菌活性,病因、发病机理和病理,空气吸入 血流播散 邻近感染
3、部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸,分类,肺炎可按解剖、病因或患病环境分类,一、病因分类,（一）细菌性 肺炎 可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。 （二）非典型病原体所致肺炎 如支原体、军团菌、衣原体等。 （三）病毒性肺炎冠状病毒、腺病毒 、 呼吸道合胞病毒 、 流感病毒 、 麻疹病毒 、 巨细胞病毒、 单纯疱疹等。,（四）真菌性肺炎 白色念珠菌 、曲菌 、 放线菌等。 （五）其他病原菌所至肺炎立克次体、弓形体、原虫(卡氏肺囊虫)、寄生虫等。,（六）物理化学及过敏性肺炎 放射性损伤引起放射性肺炎纤维化 化学性肺炎吸入胃酸、刺激性气体
4、 类脂性肺炎吸入内源性脂类物质,二、患病环境分类 （一）社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia CAP) 1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 2、临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发热；肺实变体征和/或湿罗音；WBC10X109/L或65岁；存在基础疾病或相关因素，如COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等 2体征：R30次/分,P120次/分，T40C或2万或50mmHg；Cr106mol/L，BUN7.1mmol/L；感染中毒症或DIC证
5、据；X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积,.,我国诊断重症肺炎标准： 意识障碍R30次/分PaO250%；少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗。,.,三、确定病原体 1、痰 2、经纤支镜或人工气道吸引 3、防污染样本刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养,治疗,1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。 经验治疗：根据本地区、本单位流行病学 资料选择抗生素 抗病原体治疗：根据培养及药敏试验结果，选用体外敏感的抗生素。,.,2、患病环境不同，选择抗生素也不同。 青年、无基础疾病CAP：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素、
6、喹诺酮类等 老年、有基础疾病CAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等 HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类等,.,3、重症肺炎的治疗首先选用广谱抗生素，足量、联合用药。 CAP:常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏用喹诺酮类联合氨基糖苷类。 HAP:喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的-内酰胺类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。cap,.,4、抗生素用药72小时后症状无改善，主要原因是： 药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒 出现并发症或存
7、在影响疗效的宿主因素如免疫抑制 非感染性疾病误诊为肺炎 药物热,ESBL阳性菌感染 不适当抗生素治疗与病死率,OR = 4.701 P = 0.016,Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extended-spectrum beta-lactamase-producing-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical outcome
8、. Intensive Care Med 2002; 28(12): 1718-23,7/14,14/71,经验性抗生素应该如何选择 ?,要求 广谱 对-内酰胺酶的水解作用稳定 对-内酰胺酶的诱导能力低,可供选择的抗生素 碳青霉烯 -内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂 四代头孢菌素,对产ESBL细菌感染的治疗对策,碳青霉烯为最佳选择。 应用具有内酰胺酶抑制剂的抗生素（临床实际应用需加大剂量） 头霉素（如头孢美唑、头孢西叮）可以使用(有报告临床应用50有效),持续高产AmpC酶细菌感染的治疗对策,碳青霉烯类：美洛培南，亚胺培南 四代头孢菌素 氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星 氨基糖苷类:阿米卡星避免使用
9、第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感） 避免使用酶抑制剂复合制剂,预防,加强锻炼，增强体质。 减少危险因素如吸烟、酗酒等。 应用流感或肺炎疫苗：老年人、有基础疾病者或免疫抑制者。,肺炎链球菌肺炎 (streptococcus pneumonia),哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科,概述,肺炎球菌或肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae)所引起,约占社区获得性肺炎的半数。临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性改变。,病因 发病机理 病理,一、病因 1、肺炎球菌为G+球菌，有荚膜，毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。 2、机体免疫功
10、能正常时，寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群。 3、机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体致病。除肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克。老年人及婴幼儿尤为严重。 4、在干燥痰中能存活数月，阳光直射1小时、加热至52C 10分钟，对石灰酸等消毒剂敏感。,二、发病机制 1、发病以冬季与初春多，常与呼吸道病毒感染相平行。 2、患者常为健康的青壮年与婴幼儿，男性较多见。 3、吸烟者、痴呆者、慢支、支扩、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。,4、肺炎球菌不产生毒素，不引起原发组织坏死或形成空洞。致病力是荚膜对组织的侵袭作用。 5、荚膜刺激引起肺泡壁水肿，RBC、WBC渗出，含菌的渗出液通过Co
11、hn孔向肺中央部分扩展,甚至累及几个肺段或整个肺叶。 6、病变始于肺的外周,叶间分界清楚。易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。,三、病理分期 1、充血期 2、红肝变期 3、灰肝变期 4、消散期,临床表现,一、诱因 受凉、淋雨、疲劳、醉酒、麻醉、病 毒感染二、前驱症状 多日上呼吸道感染史,三、症状 1、起病多急骤、高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39-40度，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率快。 2、患侧胸痛，可放射至胸部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色。 3、胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，被误诊急腹症。,四、体征全身体征 1、急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮 肤灼热干燥、口角及鼻周有单纯疱疹； 2、病变广泛者紫绀； 3、有感染中毒症可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染；,4、累及脑膜可有颈抵抗及病理反射； 5、心率快，可有心律不齐； 6、重症患者肠胀气，上腹部压痛； 7、严重感染时可伴发休克、ARDS、及神经精神症状，表现神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。,
