《stemi指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《stemi指南（101页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗,本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：,类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论a类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的b类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用,证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析证据水平B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究证据水平C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登
2、记,主要内容,一、心肌梗死分型,1型 自发性MI（原发冠脉事件） 2型 继发于心肌氧供需失衡的MI（需氧/供氧） 3型 心脏性猝死 4a型：经皮冠状动脉介入治疗PCI相关MI 4b型：支架血栓形成引起的MI 5型外科冠脉旁路移植术(CABG)相关的MI,由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。,1型(自发性MI),2型(继发缺血的MI),由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速或过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚）。,3型(心脏性猝死),常伴心
3、肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或LBBB，但无心肌损伤标志物检测结果。,4型(PCI相关的MI),4a型：伴发于PCI的心肌梗死。基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。4b型：支架血栓形成引起的的心肌梗死。冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常
4、上限。,5型(CABG相关的MI),伴发于CABG的心肌梗死。基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。,二、STEMI的诊断和危险分层（一）临床评估1病史采集（略）超过10-20分钟2体格检查（略）,（二）实验室检查,1心电图 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录12导联心电图下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联首次心电图不能明确诊断时，需在1030 min后复查。与既
5、往心电图进行比较有助于诊断。,左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。,心肌梗死心电图特征性演变,冠状动脉解剖,冠状动脉解剖,图示,左冠状动脉主干,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,1.冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统； 2.左冠脉主干（LM）粗短，起于左冠脉窦，分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支 。,心肌梗死心电图定位,2011-2-19,前间壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高侧壁,I 、avL,广泛前壁,V1-V5、I、avL
6、,下壁,II、III、avF,后壁,V7-V9,右室,V3R-V5R,传统定位诊断图示,传统定位诊断,传统定位诊断,传统定位诊断,传统定位诊断,冠状动脉供血,左室： 前间壁、前壁：LAD 前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室间隔：前上2/3，LAD；后下1/3，RCA或LCX右室： 主要来自RCA,2011-2-19,广泛前壁AMI,STI、aVL、V1V5， STIII、aVF、II,LAD近端病变,介入治疗后,LAD中段病变,前壁AMI,V3-6导联ST， ST 、aVL无, ST 、aVF无,介入治疗后,下壁AMI,RCA远端闭塞 介
7、入治疗后,STII、III、aVF且 IIIII，STI、aVL且aVL,右室+下壁AMI,RCA近端病变,介入治疗后,患者男，81岁，STII、III、aVF， STV3R-V5R且V3R V4R V5R（V2-6对应性略 ） STI、aVL，,多支或左主干病变,、aVL、aVF、V2-V6导联ST，aVR、 V1导联ST 且aVR V1,左主干病变 介入治疗后,LAD近段狭窄,发作前 发作后,介入后,LAD近段狭窄缺血后TV2V4深倒,ECG：LBBB;ST V3-V4 抬高0. 5mV. CAG:LAD中段完全闭塞,LAD自近中段以后完全闭塞 LAD支架植入术后，无 残余狭窄，TIMI3
8、 级,AMI并LBBB,2.血清心肌损伤标志物及检测时间,AMI生物标志物选择与标准,首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次正常上限（首次、69h后，必要1224h） 次选: CK-MB：至少1次正常上限（首次、69h后，必要1224h） 再梗死:再次出现症状，检测较前升高20且正常上限（ 即测、36h复测）超敏肌钙蛋白-1小时！,实验室检测,cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。,3影像学检查超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别
9、诊断和危险分层（，C）。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。,(三)危险分层,危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。,三、STEMI的急救流程,1、早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。 1缩短自发病至FMC(固定和无线技术相结合的方式)的时间 应通过
10、健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫“120“急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（，A）。,2缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间,建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（，B）。 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（，B）。,2缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间,确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STE
11、MI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（，A），并尽可能直接将患者送入心导管室行直接PCI。 无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（，B）（图1）。 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（b，B）。,STEMI患者急救流程图,四、入院后一般处理,所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。 合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给
12、氧或气管插管并机械通气（，C）。 STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。 注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。,五、再灌注治疗,（一）溶栓治疗（二）介入治疗（三）外科冠脉搭桥,（一）溶栓治疗,1总体考虑 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。 对发病3 h内的
13、患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（a，A）。,但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。 左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。,2,（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（，A）（2）发病1224h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓
14、治疗是合理的（a，C）；,适应证,2适应证,（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A）（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（，B）（5）STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）,3禁忌证,绝对禁忌证包括： （1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮） （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）
15、严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。,相对禁忌证包括：,（1）年龄75岁； （2）3个月前有缺血性卒中； （3）创伤（3周内）或持续10 min心肺复苏； （4）3周内接受过大手术； （5）4周内有内脏出血； （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； （7）妊娠； （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。,建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目
16、前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（2448 h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应（表2）。,4.溶栓剂选择,5.剂量和用法,5剂量和用法阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）。半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。替奈普酶：3050 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注（如体质量60 kg，剂量为30 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg）。尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共35 d。重组人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完。,
