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1、xx医院疼痛微创治疗,关节注射疗法,.,1、疼痛定义： 疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情感经历。是人人都经历过的主观感觉。,总论：疼痛概论,从神经生理反射角度诠释疼痛的原理疼痛也是机体一种保护性反应。,2、疼痛原理,慢性疼痛的形成机理：,恶性循环,慢性疼痛的治疗原则：,打破恶性循环，为组织修复创造有利条件。,1、阻断神经对伤害性刺激的传导 2、减少或消除伤害性刺激,怎样打破恶性循环？,正清风痛宁注射液的主要功能,抗炎作用,镇痛作用,免疫抑制作用,抗凝和改善微循环作用,对炎症的急性渗出期有效 能抑制慢性炎症的肉芽组织增生 能显著降低5HT引起的
2、血管通透 性增加,对多种疼痛刺激均有较好的镇痛作用对热板法，光热刺激及醋酸扭体法所致小鼠疼痛反应均有明显的镇痛效应,对非特异性免疫，体液免疫和细胞免疫均有抑制作用。对小鼠淋巴细胞转化率、IL2活性、迟发型超敏反应呈现抑制作用。抑制T淋巴细胞的功能，使巨噬细胞吞噬功能及抗体溶血素的形成呈现免疫抑制作用。,拮抗花生四烯酸、抑制血小板聚集提高红细胞变形能力、降低全血及血浆粘度，改善微循环。,国内唯一荣获国家科技进步二等奖的抗风湿疼痛单体植物药制剂（纯度大于99%）,青风藤原植物及其药材,科学中药制剂,药效=疗效？疗效=效益？NO,疗效是基础！ 安全是保障！,效益=安全+疗效,各 论,一、肩关节与肩部
3、痛 1、应用解剖 2、肩关节常见疾病 3、肩关节注射疗法 二、肘关节痛注射 1、应用解剖 2、肘关节常见疾病 3、肘关节注射疗法,三、腕关节与手部疼痛 1、应用解剖 2、腕及手关节常见疾病 3、腕及手关节注射疗法 四、髋关节疼痛 1、髋关节解剖 2、髋关节常见疾病 3、髋关节注射,五、膝关节疼痛 1、膝关节解剖 2、膝关节常见疾病 3、膝关节注射 六、踝关节疼痛 1、踝关节解剖 2、踝关节常见疾病 3、踝关节注射,一、肩关节与肩部痛,（一）应用解剖 1、体表标志 锁骨:全长位于胸廓前上方皮下，呈S形，外端与肩峰是颈、胸的体表分界标志。,肩胛骨:位于背外上方皮下，其中内侧缘、下角、肩胛冈和肩峰较
4、明显。肩峰为测量肩宽的体表标志。喙突位于锁骨内侧2/3与外侧1/3交界处下方皮下。,肱骨头：在肩峰下，呈半圆形， 大结节:位于肩部最外侧皮下。 小结节：位于喙突尖外侧2.5cm稍下方，将肱骨做内外旋转时，可在该处感觉到滑动。,三角肌:在肩部，使肩部构成圆隆状的外形，从前、外、后侧包绕肱骨的上端。在止点在臂外侧中部呈现一小凹。,腋动脉： 自锁骨中点至肘窝中点的连线，其连线的上1/3为腋动脉的表面解剖位置，下1/3标志着肱动脉的行程。腋动脉与肩关节囊紧密相连，如果肱骨头向前脱位或肱骨外科颈骨折，腋动脉、腋神经均可受到损伤。,2、肩关节的组成,肩关节的结构： （1）盂肱关节 （2）胸锁关节 （3）肩
5、锁关节 （4）肩胛胸廓关节 （5）肩肱关节 （6）喙锁关节,（1）肩肱关节,由肩胛骨关节盂与肱骨头组成,（2）胸锁关节,由锁骨内侧端连接一侧胸骨柄及同侧第一肋软骨组成。胸锁两骨之间有一软骨盘，借此可减少活动中胸骨的震荡。肩关节向个方向活动时都需要胸锁关节的参与。故该关节病变固定不动时，整个肩关节活动将受到限制。,（3）肩锁关节,由肩峰内侧端与锁骨外侧端组成。肩锁关节活动范围约20，发生于外展初始30和手臂抬高135之后，在两点之间，肩锁关节几乎无活动。肩锁关节僵硬时，对肩关节活动范围影响较小。,（4）肩胛胸廓关节,由肩胛骨的胸面与胸廓后壁间组成。由于大圆肌、菱形肌、斜方肌及前锯肌等肌的存在，对
6、整个肩关节活动起着很大的作用。当肩肱关节僵硬时，它可起到类似关节的作用，维持一定幅度的肩部代偿活动。,3、肩带肌,肩带肌起自锁骨和肩胛骨，止于肱骨。包括三角肌、冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌和肩胛下肌。,（1）三角肌,位置: 位于肩关节前、外、后方为一块倒三角形的肌肉。 起点: 锁骨外侧半、肩峰和肩胛冈。 止点: 肱骨体三角肌粗隆。 功能: 近固定时，前部肌纤维收缩使上臂屈、水平屈和内旋；后部纤维收缩使上臂伸、水平伸和外旋；中部或整块肌肉收缩使上臂外展。,（2）冈上肌,位置: 位于冈上窝内，在斜方肌深面，为羽壮肌。 起点: 起于肩胛冈上窝。 止点: 止于肱骨大结节。 功能: 近固定时，使上臂外
7、展。,（3）冈下肌和小圆肌,位置: 位于冈下窝。冈下肌近似三角形，小圆肌为圆柱形。 起点: 冈下肌起自肩胛骨下窝内侧2/3，小圆肌起自肩胛骨外侧缘背面。 止点: 两肌均止于肱骨大结节。功能: 近固定时，两肌均使上臂伸、内收和外旋。,（4）肩胛下肌和大圆肌,位置: 肩胛下肌位于肩胛骨肩胛下窝，大圆肌位于小圆肌下外方。肩胛下肌为多羽肌，大圆肌呈圆形。起点: 肩胛下肌起于肩胛下窝，大圆肌起于肩胛骨下角背面。止点: 肩胛下肌止于肱骨小结节，大圆肌止于肱骨小结节嵴。功能: 近固定时，两肌均使上臂内收和内旋，大圆肌还使上臂伸。,（5）肩袖,冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、肩胛下肌均从肩关节上方、后方和前方
8、跨过，并与肩关节囊紧贴，它们的腱共同形成“肌腱袖”即肩袖。,（6）三边孔： 外侧界：肱三头肌长头 上界：小圆肌、肩胛下肌、肩胛骨外缘、关节囊 下界：大圆肌 内容：旋肩胛动、静脉,（7）四边孔： 上界：小圆肌，肩胛骨外缘，肩胛下肌，肩关节囊。 下界：大圆肌。 内侧界：肱三头肌长头外侧缘。 外侧界：为肱骨外科颈。 穿行结构：腋神经，旋肱后动脉和静脉。,4、肩关节附属结构,（1）滑囊,（2）韧带、肌腱与关节囊,5、肩关节特点,肱骨头大，关节盂浅小，关节囊薄而松弛，故肩关节活动灵活，为全身活动最大的关节。 关节囊的上、后、前部有肌和肌腱加强，下壁薄弱。肩关节活动力量主要依靠周围的肌肉，一旦这些肌肉发生
9、麻痹，可引起肩关节自然脱位或半脱位。 关节内有肱二头肌长头腱通过。 肩关节容易发生僵直。由于肩关节的滑膜组织丰富，尤其在关节囊的下方折叠下垂的松弛部分及肱二头肌滑膜鞘，均容易在肩关节长时间制动后发生粘连，使肩关节活动幅度减小，甚至完全僵直。,（二）肩关节常见疾病,1、肩周炎 2、肱二头肌肌腱炎 3、肩袖损伤 4、肩峰下滑囊炎,1、肩周炎,又称“五十肩”、“冻结肩”，是指肩关节及其周围的肌腱、滑囊、韧带的退变，急慢性损伤，或感受风寒从而导致肩关节周围广泛性的无菌性炎症。女性多于男性。 主要表现为肩关节疼痛和活动受限。早期以肩关节疼痛为主，夜间或天气变化时疼痛加剧。后期以关节活动受限为主，尤其以上
10、举、外展、后伸受限明显。 可分为原发性和继发性。 体格检查肩关节活动受限，肩关节周围广泛压痛。,2、肱二头肌长头腱炎,是指肱二头肌长头肌腱在肱骨结节间沟处受到损伤而使肩关节活动障碍的病症，是常见的肩关节疾病。,病因： （1） 肌腱在肱骨结节间沟内遭受磨损 肱二头肌长头腱经肱骨结节间沟后进入肩关节，沟脊上有横韧带将肌腱限制在沟内。在日常生活和工作中，上臂常位于身体前侧并处于内旋位，使肱二头肌长头腱挤向结节间沟内侧壁，容易遭受磨损而发生退变。尤其是结节间沟有先天性变异或因肱骨外科颈骨折，使沟底变浅，表面粗糙不平，甚至有骨刺形成者。,（2） 肌腱长期遭受肩峰下撞击 肱二头肌长头腱的关节内部分位于肩峰
11、下间隙前部，当肩关节外展活动时，该部与喙肩穹之间可发生磨损、撞击，久之使肌腱发生退行性改变。 （3）继发于肩关节炎症 肱二头肌长头腱腱鞘与肩关节腔相通，任何肩关节的慢性炎症，都可引起肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化、腱鞘增厚、粘连形成，使肌腱滑动功能发生障碍。,诊断：主要症状是肩部疼痛和肩关节活动受限。疼痛主要位于肩关节前面，可指向三角肌附着处或肱二头肌肌腹，夜间加剧，影响睡眠。结节间沟及其上方肱二头肌长头腱压痛是本病的主要特征。使肱二头肌长头腱紧张的主动或被动动作，均可使疼痛加剧。抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头腱处出现剧烈疼痛，是诊断本病主要依据。,3、肩袖损伤,肩袖损伤又称
12、肩关节撞击综合征，是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变，此伤在体操、投掷、排球、乒乓球、举重、游泳运动中较为多见。 肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂 肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生微细损伤和劳损。,病因及损伤机制：主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，引起肩袖肌腱损伤或撕裂；或肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致。,临床表现： 症状及体征(1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊
13、断有参考意义。 (2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。(3)功能障碍：肩袖断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45。但被动活动范围无明显受限。(4)肌肉萎缩：病史超过3 周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。 (5)关节继发性挛缩：病程超过3 个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。,特殊体征(1)肩坠落试验(
14、arm drop sign)：被动抬高患臂至上举90120范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。 (2)撞击试验(impingement test)：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。 (3) 盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。,4、肩峰下滑囊炎,位于三角肌与肩峰之下，下面是肌腱袖，与盂肱关节不通。,病因： （1）急性创伤 （2）慢性劳损 （3）冈上肌腱破裂，冈上肌腱钙质沉积物穿破到滑囊内,症状： （1）急性或慢性损伤史 （2）肩外侧深部疼痛，尤其肩关节外展外旋时痛
15、甚。 （3）疼痛昼轻夜甚。 （4）初期肩关节肿胀，肩关节轻度活动受限， （5）后期三角肌萎缩,（三）肩关节注射疗法,1、肱二头肌结节间沟注射 适应症：肱二头肌长头肌腱炎、肩周炎、肩后伸障碍等。 体位：仰卧位 操作方法：肩部前上方摸到肱骨大小结节间沟，避开头静脉，将针刺入结节间沟头侧，针可直接刺入肱二头肌腱进行注射。 配置药510ml。,2、肩前关节囊、滑囊注射 适应症：肱二头肌腱炎、肩周炎、冈下肌肩前滑囊炎、肩部冲击综合征 体位：仰卧位，肩下垫枕，使肩略高起。 操作方法：穿刺针自喙突外下方、肱骨头前方刺入，在为刺入关节前，在关节囊壁做扇形注射，同时可浸润到冈下肌止点处的滑囊。 配置药液1015
16、ml 。,3、肩外侧肩峰下注射： 适应症：冈上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩胛袖肌腱炎 体位：仰卧位或侧卧位 操作方法：在肩峰下与肱骨大结节之间可摸到肩峰下外侧凹陷，针在此凹陷处刺入，首先寻找肩胛袖，刺入时有刺入坚韧的软组织感，其下即为坚硬的骨组织（肱骨头），此时可注射，并在同一平面做扇形注射。 配置药液：5ml。,冈上肌及肩胛上切迹注射 适应症：肩胛袖肌腱炎、冈上肌肌腱炎（钙化）、肩胛上神经炎或卡压、肩周炎。 体位：俯卧位或侧卧位。 操作方法： 冈上肌注射：先测出肩胛冈全长及其中点，该点上方3cm为进针点。将针直接刺入冈上窝进行扇形注射。 肩胛上切迹注射：沿肩胛冈画一条直线，再将肩胛下角平分，平分线向上延长，与上述肩胛冈线交叉所形成的外上角再做平分，在此平分 线上距交叉点1.52.0cm为穿刺点。 配置药液：510ml.,4、肩胛胸廓区注射 适应症：冻结肩、颈肩综合征 体位：俯卧位，两臂前伸，肘屈曲。 操作方法：先鱼肩胛骨内上角稍下方进行穿刺，待针触及肩胛骨脊柱缘上端边缘部位进行少量药物注射，然后将针滑向肩胛骨前缘，紧贴肩胛骨胸廓侧骨面，继续进针数厘米，对准肩胛骨中心进行注射。然后分别从肩胛骨腋窝缘上端和肩胛下角处进针，对肩胛骨外侧和中下部进行注射。 配置药液：3040ml. 需要注意的是进针后针尖必须先触及肩胛骨缘，然后紧贴肩胛骨滑向肩胛骨前缘，边进针边回抽边注射。,
