11.事故管理

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1、1,事故管理,2,Safety Contact 安全经验分享,3,先问个问题,请列举你在参与事故调查方面遇到的一到两个问题。-全班自由发言2分钟-请将自己的问题和其他同学的问题记录下来MECE（Mutually Exclusive Collectively Exhaustive）（相互独立，无穷无尽） 穷尽所有、互不重叠，大胆假设、小心求证。,热身问题,4,课程目的,握事故调查的理念、方法和技能 学习调查、沟通和建立后续行动计划的流程,课程目的,5,目 录,6,课程内容,事故调查流程的最佳实践,7,全面调查的流程,组成调查组 收集证据，确定事实,分析信息，识别关键因素,确定需要加强的系统 提出

2、纠正和预防措施 完成报告 交流调查结果,追踪落实改进建议,初始反应 初始报告,现场处置,8,初始响应,立即报告直线主管 考虑启动应急预案（涉及死亡、严重人员损伤或重大环境或场外影响）,保护人员（包括自身安全） 立即采取措施尽最大可能保护人员不受伤害或尽最大可能减少对人员的伤害,保护现场 隔离，包括采取措施使现场不受天气影响 收集、识别并适当保存实物和数据记录 根据需要，对事故现场和设备进行拍照 记录对关键人员的访问,保护社区 保护社区和环境不受伤害或尽最大可能减少对社区和环境的伤害,发现事故,判断,9,初始报告,属地主管,10,杜邦事故分类与分级,11,四川销售的分级及上报规定,12,全面调查

3、的流程,现场处置,确认事实,组成调查组 收集证据，确定事实,分析信息，识别关键因素,确定需要加强的系统 提出纠正和预防措施 完成报告 交流调查结果,追踪落实改进建议,初始反应 初始报告,13,成立调查组,14,典型的调查组构成,事故发生区域的主管（典型地由他作为组长） 工程或维修人员（如机械或电气或仪表） 相关的SHE人员紧急事件主管 受影响区域的一线主管 操作人员 对事故有第一手资料的员工 来自不涉及事故的区域的另一主管级成员 涉及承包工作时，承包商管理层和员工 受过事故分析技术培训的人员 其他专家或顾问（如采购、法律、医务等）,15,确定事实,彻底检查并保护实物，并图示化,访谈事故亲历者、

4、目睹者、知情者,排列出系列事件发生的前中后顺序,辨识那些偏离正常的条件或情况，无论它们看起来多么不显眼,4. 确定事实,讨论一下：哪些事实？,16,确定并归纳事实,与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息 事故现场的图纸/地点 标准操作程序 事故相关的工艺或设施的危害分析 安全管理程序和保障措施,事故发生过程描述 按时间顺序 关于人员伤害、化学品暴露、财产损失的描述,了解事故发生的环境 确定主要的人员、实物和文件证据 仔细确认事故现场的实际状况 (例如：容器被吹到北面20米, “受伤人员离设备四尺远，面朝下趴着“) 确定由于事故抢救活动给事故现场带来的改变 事故发生前的相关事件,17,确定证据

5、的来源,证人（名单） 拍照 带解说的事故现场录像 事故最初位置图 针对易被损坏的证据绘制草图，比如 设备碎片 轮胎印 地面上的液体 等等,18,证据类型,管理系统方面,培训 记录 规则/程序 预防性维护 变更管理 危害分析 审计/审核 沟通 文化,实物方面的,气象资料 工具 个人保护用品(PPE) 机器设备 化学品 易损耗，不稳定的 相对稳定的,人员方面,一般员工 管理人员 承包商 供货商 访客,收存并保护，以确保证据的完整性 证据可能是固体、液体和气体 应当按合理的顺序进行对实物证据进行测试和分析,任何直接观察到事故或受事故影响的人 或受事故相关工艺、设备和系统影响的人,19,恰当的方式,处

6、理“你理解到的信息”,关注“对方的感受”,重新描述和总结，确保询问效果，和信息的准确性切忌“先入为主” 集中你的注意力 确保正确地理解你听到的信息 细节，加强你对自己理解能力的信心,问讯时，对事故相关人员表达真诚的关心昨天，小王在下栈桥的时候摔倒并扭伤了脚踝。你听说小王昨天一直急着想把工作做完，因为她想准时下班去幼儿园接她4岁的女儿。有人看到他摔倒时没有扶楼梯扶手。 在问询开始的时候，你将如何表达你对他的关心？,小组讨论,20,访谈询问中的注意事项,“要”,“不要”,良好地倾听 观察肢体语言 同情-设身处地 先询问一般的问题，再问复杂的问题 肯定的态度、积极的心态 鼓励（表达你的兴趣和关心）

7、给足时间,先入为主 指责 审问 以复杂的问题开始询问 打断讲话 缺乏耐心,21,归纳事实,将意见和事实区分开来 根据询问得到的信息，而不是假设 从实物证据获得信息 从文件记录获得信息,22,全面调查的流程,现场处置,关键因素,确认事实,组成调查组 收集证据，确定事实,分析信息，识别关键因素,确定需要加强的系统 提出纠正和预防措施 完成报告 交流调查结果,追踪落实改进建议,初始反应 初始报告,23,全面调查确定关键因素,实物故障,人员行为,系统缺陷,培训、沟通、程序、责任制或审核等,设备或装备故障等,人为错误、疏忽或违章等,终点通常是22项要素之一； 或者是包括外部组织在内的另一终点（质量缺陷）

8、,确定关 键因素,24,Operating Systems,Many key factors are found in our operating systems and are not easily visible.,Determining Key Factors,3-5,25,举例：误操作或违章只是系统缺陷的征兆,误操作 或违章,有没有接受过培训？,规章有没有不合理？,。,最近有没有重大情绪变化？,有没有过度劳累？,。,26,全面调查的流程,现场处置,强化安全管理体系,关键因素,确认事实,组成调查组 收集证据，确定事实,分析信息，识别关键因素,确定需要加强的系统 提出纠正和预防措施 完成报

9、告 交流调查结果,追踪落实改进建议,初始反应 初始报告,27,确定需要加强的系统,28,提出纠正和预防措施,29,记录调查结果,30,交流调查结果,31,全面调查的流程,现场处置,致力于改进,强化安全管理体系,关键因素,确认事实,组成调查组 收集证据，确定事实,分析信息，识别关键因素,确定需要加强的系统 提出纠正和预防措施 完成报告 交流调查结果,追踪落实改进建议,初始反应 初始报告,32,追踪落实效果,追踪落实效果,建立相应的程序来落实报告中提出的每一项建议 针对每一项建议已经采取的措施必须形成文件 属地定期向公司管理者提供进展报告，直到所有建议得到有效落实 属地主管要确认所完成的任务满足了

10、建议的意图 对纠正措施实施情况和效果进行核查。,该建议所依据的分析存在重大事实偏差 属地并不需要该建议来保护公司员工、承包商员工和社区的健康安全 采用其他措施也可以达到同样的管理效果 该建议不可行；（这种情况下，应该提出其他建议）,属地主管也可以拒绝实施,33,汇总分析以便改进管理系统,34,课程内容,事故调查流程的最佳实践（ 回顾）,35,练习,36,目 录,37,案例，体会事故调查的管理目的,某工作场所禁止打手机，因为手机信号在这个工作场所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行检查中听到了手机铃声，然后看到某位员工急急匆匆地跑出去了”（摘自CNPC某单位的车间生产记录）,38,点评：

11、,这是一次典型的违章。虽然没有导致事故发生，但是，它提醒我们在管理系统中存在漏洞和不足之处。如果抓住这次“未遂事故”，认真分析，将管理系统中的漏洞弥补好，将不足之处找出来并加以改进。我们用最小的代价，（在真正的事故发生前就整改）换得了安全管理上的改进。这是事故管理的真正价值所在。,39,寻找关键因素，并主动采取措施，来预防类似的关键因素引起更多的、或更大的事故,1. 避免再次发生- 确定并执行相关整改行动 - 沟通学习到的教训 2. 查找安全管理系统的缺陷- 发现可能引起其他事故的条件- 促进SHE政策、程序、指引和标准的发展和改进 3. 展示你对安全的承诺- 提高员工对安全工作的信心 4.

12、创造一个公开的氛围- 鼓励员工参与分析和决策的过程- 促进对事故的沟通和了解,40,目 录,41,一件事情发生了，可能造成了不良后果 也可能没有造成实际的不良后果，但依据我们的常识和经验判断极有可能造成不希望后果这样的事情统称为事故。,杜邦的事故定义,事 故,42,发现或报告事故,瞒报：另一种事故“违反核心价值”,员工报告,管理层 巡视 巡检 审核 观察,发现事故,43,讨论,如何提高事故报告率？或者实现100%的事故报告？,44,漏报“小事故”的常见原因,员工认知能力：员工不清楚，“什么事情发生了就应该当作事故来管理”。 员工风险承受能力“较高”：一般的小事件，没有造成重大恶果，员工习以为常

13、了。整个工作环境如此，如果某个员工把小事情当作事故来管理，还会被认为是小题大做。 一方面，要对什么是应该被认为的事故有明确的界定。这涉及到事故的定义以及分类分级管理。另一方面，要持续地通过日常工作环节开展培训，使员工能够清楚理解，并对异常或事故保持警惕。 政策制定得不够细，可操作性差，给基层（现场）员工和经理的培训也不够充分。基层在执行时，心中没有清晰的标尺，不容易做出判断。 沿袭师傅的经验做法，遵照习惯处理方式，对很多本来应该引起重视并报告的事故习以为常。这是“小事故”报告中存在着漏报的原因。,45,瞒报“小事故”的常见原因,归因于安全文化：对于事故的态度。事故是被批评的理由、是管理不善的表

14、现，因此基层宁愿报喜不愿报忧。所以即便发现了异常信号，也宁愿大事化小、小事化了。造成了发现事故但故意不报告的管理现状。,46,点 评,当事故没有被发现或者没有及时上报，可能会产生两种后果： 一是，由于缺乏正确的应对措施，事故的后果可能会变得更加严重。 二是，由于未采取措施消除首起事故中的因素，另一名员工可能会发现他处在同样的情况下并受到伤害。我们已经知道，金字塔原理强调的是通过对于金字塔下层的“小事故”的有效管理来找出管理中的缺陷，并由此预防“大事故”的发生。因为小事故和大事故有着相似的促成因素。从这个角度去思考，就会理解，不能够有效地发现和报告“小事故”不是一个小事情，而是要引起高级管理层重

15、视的一个危险信号。事故信息能够全面地报告上来，管理层才能够管理事故，才能够基于事故调查的结果对管理系统给予改进。因此确保及时报告事故是事故管理的基础。,47,目 录,48,谁应该负责调查事故?,我们认为，直线职能管理者应负责所有事故的调查。,管理层的职责,确保所有的事故都得到报告。 建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。 建立体系和程序。 沟通进行事故调查的意义。 提供资源和优先权。 执行跟踪，避免重复事件发生。 确认沟通体系的有效性。,49,事故管理的直线负责制,直线管理者应该建立起有效的落实事故管理程序的基础。包括： 1）创造相互信任、相互尊重的氛围，让事故报告和调查工作能够开诚布公地进行； 2

16、）保障事故管理所需要的资源； 3）建立体系和程序； 4）开展审核和监督，确保事故管理流程有效运转； 5）亲身参与一些事故调查； 6）对调查的结果进行交流； 7）检查调查团队给出的建议是否得到有效落实。涉及到事故管理整个流程的岗位或部门包括：员工个人、基层单位SHE专员、基层单位直线经理、人力资源部门、区域或事业部等。,在事故管理中，杜邦坚持直线负责的原则,50,讨论,落实事故调查中直线负责制的关键要点是什么？,51,下表列举了一些相关岗位事故管理职责,52,53,目 录,54,讨 论,请列举出你知道的事故致因模型？并简述该模型带给你的管理启示。,55,关键因素,指那些导致、或可能导致了事故发生的因素。 有时尽管没有发现明显的因果关系，但根据逻辑和常识，判断为可能导致了事故发生的因素。,56,关键因素（之一）物理因素,指与事故相关的设备失效或设施失效,物理因素,如：安全阀调压，错误设备爆炸。,57,关键因素（之二）人员行为因素,指可能与事故直接相关的人员的失误、疏忽或不能明确判定为错误的决策,