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1、第十五章 镇痛药,学习目标掌握吗啡、哌替啶的作用、应用、不良反应和禁忌证 熟悉喷他佐辛的作用特点 了解其他镇痛药的作用特点及应用 学会观察本类药物的不良反应及熟练实施用药护理；正确指导病人合理用药并告知滥用镇痛药的危害性,第十五章 镇痛药,案例15.1:,患者，男，55岁。3个月前发生急性心肌梗死，经治疗后基本好转。近两周未曾用药。近日夜里突发剧咳而憋醒，不能平卧，咳出粉红色泡沫样痰，病人烦躁、大汗淋漓。查体：心率120次/min、呼吸38次/min、血压160/94mmHg，两肺野可闻及湿啰音。此患者被诊断为心源性哮喘。 请问：1. 请选择治疗药物并说明选择的依据是什么？2. 用药时应做好哪
2、些用药护理？,第十五章 镇痛药,疼痛 痛感觉痛反应：运动反应 情绪反应 疼痛的意义疼痛是多种疾病的症状疼痛部位和性质是 诊断疾病的重要依据 疼痛分类锐痛（剧痛）慢痛（钝痛）,第十五章 镇痛药,概念镇痛药是指作用于中枢神经系统特定部位，在不影响患者意识的情况下，能选择性地消除或缓解疼痛，并缓解疼痛引起的不愉快情绪（如恐惧、紧张、焦虑等）的药物。因其反复应用易致成瘾，故又称麻醉性镇痛药。,第十五章 镇痛药,知识链结,人体抗痛系统1962年将微量吗啡注入家兔第三脑室，产生镇痛作用。1973年证实脑内阿片受体的存在，强烈提示脑内存在内源性的阿片样物质，已经发现亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、内啡肽、内啡
3、肽等20种肽，这些内源性阿片肽与阿片受体共同构成机体的抗痛系统。内源性阿片肽与阿片受体结合并激动阿片受体，抑制痛觉传导，产生镇痛作用，维持人体正常痛阈。,第一节 阿片生物碱类药,第二节 人工合成镇痛药,第三节 其他镇痛药,第四节 镇痛药的用药护理,第十五章 镇痛药,吗啡( morphine),第一节 阿片生物碱类药,【作用】,1. 中枢神经系统,第十五章 镇痛药,镇痛：强大，对各种疼痛有效镇静：消除紧张、恐惧、焦虑的情绪镇咳：抑制咳嗽反射/孤束核阿呼吸抑制催吐：延脑催吐化学感受区CTZ缩瞳：中脑盖前核,兴奋 作用,抑制 作用,吗啡( morphine),第一节 阿片生物碱类药,【作用】,2.
4、平滑肌 兴奋兴奋胃肠平滑肌和括约肌 肠管张力 ,胃肠蠕动 , 便秘；兴奋胆囊括约肌 胆囊压力 胆绞痛兴奋膀胱括约肌 尿潴留大剂量兴奋支气管平滑肌 诱发/加重哮喘,3. 心血管系统 扩张血管，降低外周阻力,4. 免疫系统 抑制,第十五章 镇痛药,【作用机制】,吗啡与不同脑区的阿片受体结合，模拟内源性阿片肽，激动阿片受体，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用 。,吗啡( morphine),第一节 阿片生物碱类药,第十五章 镇痛药,吗啡( morphine),第一节 阿片生物碱类药,【临床应用】,镇痛 仅用于其他镇痛药无效的急性锐痛；内脏平滑肌痉挛引起的绞痛，应与解痉药合；心肌梗死引起的剧痛，只有血压
5、正常方可使用。,2. 心源性哮喘,3. 止泻,第十五章 镇痛药,扩血管，降低外周阻力 镇静，消除患者紧张情绪，降低氧耗 抑制呼吸，解急促的浅表呼吸,【不良反应】,1. 治疗量 呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制 2. 过量呼吸极度抑制，瞳孔极度缩小 、昏迷、死亡 3. 耐受性和依赖性 4. 禁忌证：支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤等,吗啡( morphine),第一节 阿片生物碱类药,第十五章 镇痛药,可待因( codeine，甲基吗啡 ),第一节 阿片生物碱类药,作用与吗啡相似，但较弱，镇痛作用仅为吗啡的1/121/10，镇咳作用为其1/4，对呼吸中枢抑制作用较轻，镇静作用不明显，欣快
6、感及依赖性弱于吗啡。但仍属限制性应用的麻醉药品。临床主要用于中等程度疼痛和剧烈干咳。,第十五章 镇痛药,哌替啶( pethidine，度冷丁 ),第二节 人工合成镇痛药,第十五章 镇痛药,作用 与吗啡相似但较弱、短 临床应用（1）镇痛 因成瘾性小，临床常替代吗啡（2）麻醉前给药和人工冬眠（3）心源性哮喘（4）不用于止咳、止泻 不良反应 与吗啡相似,芬太尼( fentannyl ),第二节 人工合成镇痛药,第十五章 镇痛药,作用与吗啡相似，镇痛效力约为吗啡的100倍，起效迅速，但维持时间短，为短效镇痛药。 用于各种剧烈疼痛；与麻醉药合用，可减少麻醉药用量；与氟哌利多配伍用于神经安定镇痛术。 不良
7、反应有眩晕、恶心、呕吐及胆道括约肌痉挛等；静注过快可抑制呼吸；成瘾性较弱。,美沙酮(methadone),第二节 人工合成镇痛药,作用与吗啡相似，主要是受体激动药， 临床可用于镇痛。其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗， 故临床常用于脱毒,第十五章 镇痛药,曲马多 ( tramadol ),第二节 人工合成镇痛药,第十五章 镇痛药,曲马多镇痛强度约为吗啡的1/10，镇咳强度约为可待因1/2，无明显呼吸抑制及致平滑肌痉挛作用，不产生便秘，也不影响心血管功能。口服、注射均易吸收，且镇痛功效相同。临床用于中、重度急慢性疼痛、术后痛、创伤痛、癌性痛、心脏病突发性痛等。药物依赖性小，但长期用药亦可产生药物
8、依赖性。,喷他佐辛（pentazocine，镇痛新）,第二节 人工合成镇痛药,第十五章 镇痛药,镇痛作用为吗啡的1/3，呼吸抑制作用为吗啡的1/2，且抑制程度不随剂量而增强，故相对较为安全。适用于各种慢性钝痛。依赖性小为其优点，已列入非麻醉药品。,知识链结,癌症病人的“三级止痛阶梯治疗”目前临床上对癌症病人特别是晚期癌症病人为减轻其疼痛的痛苦，提高生存质量，应有规律、按时、持续采用“三级止痛阶梯治疗”，其具体内容是: 1.轻度疼痛的病人，主要选用解热镇痛药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等。 2.中度疼痛的病人，使用弱效阿片类，如可待因、曲马朵、强痛定或可待因与热镇痛药合用。 3.重度疼痛的
9、病人，使用强效阿片类，如吗啡、哌替啶、美沙酮、芬太尼等。,延胡索乙素及罗通定,第三节 其他镇痛药,第十五章 镇痛药,本类药物有镇静、安定、镇痛和中枢性肌肉松弛作用。镇痛作用比哌替啶弱，对慢性持续性钝痛效果较好。适用于疾病引起的慢性钝痛，一般性头痛及脑震荡后头痛等，也可用于痛经和分娩止痛。治疗量一般无不良反应，大剂量可抑制呼吸，也无明显的依赖性。,1. 正确对待患者对疼痛的反应、帮助患者分散注意力，做好心理护理，减轻患者因疼痛而产生的焦虑情绪。 2.一般不采用静脉注射或滴注，以免引起呼吸抑制。 3.应用吗啡过程中可出现腹胀、排尿困难、便秘等副作用，鼓励病人多食粗粮、多饮水、定时排便，必要时应用缓
10、泻剂。 4.长期反复用药易产生成瘾性，应严格掌握适应证，控制剂量和疗程，并密切观察有无依赖性的发生，并及时报告医生。 5.用药期间监测血压、呼吸和瞳孔。一旦发生急性中毒，抢救措施主要为人工呼吸、吸氧、应用中枢兴奋药和静注阿片受体拮抗剂等，如呼吸低于6次/分，有紫绀出现，需辅助呼吸。,第四节 镇痛药的用药护理,第十五章 镇痛药,第十五章 镇痛药,纳洛酮（naloxone）化学结构与吗啡相似，与阿片受体的亲和力比吗啡强，但无内在活性。 口服首关消除明显，故常静脉给药。临床适用于阿片类镇痛药急性中毒，解救呼吸抑制及其他中枢抑制症状，可使昏迷患者迅速复苏。也可用于阿片类药物依赖者的鉴别诊断及急性酒精中
11、毒的解救。,附 阿片受体阻断药,纳洛酮和纳曲酮,1. 可以选用吗啡或者哌替啶。依据： （1）首先，该类药物可以扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷，缓解心功能； （2）第二，药物可以抑制呼吸，减慢呼吸频率，缓解表浅急促的呼吸； （3）同时药物可以是患者情绪安定，有利疾病治疗。,案例15.1分析:,第十五章 镇痛药,2. 用药护理应注意：用药期间监测血压、呼吸和瞳孔。一旦发生呼吸减慢、血压降低、瞳孔缩小，要积极抢救，措施主要为人工呼吸、吸氧、应用中枢兴奋药和静注阿片受体拮抗剂等。避免长期反复用药，以免引起药物依赖性。,案例15.1分析:,第十五章 镇痛药,思考题,1.吗啡对哪些疼痛有效？应用时需注意什么？ 2.吗啡和哌替啶为何可以治疗心源性哮喘而禁用于支气管哮喘的病人？ 3.治疗内脏绞痛（如胆绞痛、肾绞痛）时为什么须将镇痛药与解痉药阿托品合用？,第十五章 镇痛药,thank you!,
