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1、执业医师临床基础体检 及现场急救技术,上海市化工职业病防治院 上海市疾病预防控制中心,王莹 主任医师,预防医学与临床医学基础及急救技术的关系，是为了识别、鉴别，判断 疾病，对疾病的诊断，鉴别诊断有帮助，如各种职业病，传染病，临床医学与预防医学密切相关不可分离,一.体格检查,受检者一般状态：体温，脉搏，呼吸，血压 神志，面容，体位，姿势与步态，发育等项,体温,正常值为36.2-37.2 肛温+0.5,腋下0.5 低热： 37.4-38. 高热：39以上,脉搏,正常成人男性为60-80次/分；女性为70-90次/分 脉搏与呼吸之比约为4：1。与体温关系约为10：1 （伤寒例外，体温升高而脉搏不相应
2、加速，相对为缓脉）,呼吸,正常成人为16-20次/分，其影响因素为：睡眠，运动，外界气温或体温变化时,血压,正常成人血压为90-130/60-90mmHg，上肢高于下肢约20-40 mmHg 脉压亦收缩压与舒张压之差：成人约为40-50 mmHg 脉压增大常见于贫血，动脉硬化，主动脉瓣闭锁不全等 脉压缩小常见于低血压，心力衰竭，心包积液等,神志,神志不清称意识障碍，常有以下表现：淡漠，谵妄，嗜睡，昏迷,面容,病人面容反映：精神状态，病情程度：如肾炎，甲亢，铅中毒，苯的氨基，硝基化合物中毒时,体位,某些疾病常具有典型的固定体位。常见的有以下几种：端坐呼吸，急性腹痛体位，去大脑僵直（角弓反张），侧
3、卧位，慌张步态（帕金森氏症群）等,皮肤检查,包括皮肤、皮下组织、毛发、指甲等 皮肤颜色：苍白、青紫、黄疸、出血点或瘀斑、色素沉着等。 皮疹：斑疹、丘疹、结节、荨麻疹、糜烂、溃疡等。 多汗及干燥 皮肤弹性 毛发及指甲,淋巴结检查,全身浅表淋巴结分布部位：耳前、耳后、枕部、颌下部、颈部、腋窝、肘内侧、腹股沟、腘窝处等 正常淋巴结小而软，不易触知,神经系统检查-十二对脑神经,1.嗅神经 2.视神经 3.动眼神经 4.滑车神经 5.三义神经 6.外展神经 7.面神经 8.听神经与前庭神经 9.食咽神经 10.迷走神经 11.副神经 12.舌下神经,神经系统检查,包括一般情况、脑神经、运动系统、感觉系统
4、、反射、植物性神经系统等检查 深反射 跟腱反射：叩击跟腱，足跖屈反应（坐骨神经） 膝反射：叩击其髌韧带，伸膝反应（股神经） 肱二头肌反射：拇指压在肱二头肌肌腱上，叩击此拇指，肘关节屈曲反应（肌皮神经）,神经系统检查,深反射减弱或消失，见于颅内压力增高、深昏迷或反射弧病损如周围神经、神经根或脊髓灰质的病变 对称性腱反射增强或亢进，见于寒冷、甲状腺机能亢进症、神经官能症、中毒及传染病等神经系统兴奋性普遍升高时,神经系统检查,浅反射 角膜、咽、腹壁、肛门、提睾、跖反射等 腹壁反射：上从腹外缘沿肋缘向剑突划去，中从腹外缘沿肋缘划向脐部，下从腹外缘沿肋缘划向耻骨联合,神经系统检查,脑膜刺激症： 颈项强直
5、：抬头试验 Kernig征：抬腿试验 Brudzinski征：布氏腿征试验 抬头试验方法：病人仰卧，不用枕头，两下肢伸直。一手压住其胸部以固定身体，另一手把病人头部抬起来。颈项强直，抬头时能引起两下肢屈曲,神经系统检查,Kernig征方法：病人仰卧，将其一侧下肢屈曲（髋、膝关节各屈曲至900），再缓慢伸直小腿，下肢肌肉极为紧张，伸膝受限并出现疼痛 Brudzinski征方法：病人仰卧位，一下肢屈曲，另一下肢伸直，检查者拉直其屈曲的下肢时，其伸直的下肢出现屈曲现象,神经系统检查,锥体束病理反射 Babinski征跖反射 Gordon征腓肠肌压迫试验 Chaddocks征足外缘试验 Oppenhe
6、ims征推胫试验,神经系统检查,Babinski征方法：用钝针等物，沿足底外缘由后向前轻轻划过去，正常反应为各趾皆跖屈，如出现拇趾背屈或其余四趾扇形分开，或二者皆出现，则称跖反射阳性 Gordon征方法：用手紧捏腓肠肌，各趾即出现与跖反射阳性相同的反射动作，即为阳性,神经系统检查,Chaddocks征方法：病人仰卧，两下肢伸直，足跟着床，检查者用手握住病人一侧的踝关节，另用钝针自足背外踝下方，由后向前轻划皮肤，若出现拇指背屈即为阳性,神经系统检查,Oppenheims征方法：病人仰卧，两下肢伸直，检查者以拇指和食指把握病人的胫骨前缘上端，然后沿胫骨前缘用力向下推进至踝关节，若出现拇趾背屈，其他
7、各趾呈扇形散开，即为阳性,神经反射临床意义,神经反射检查有助于判定神经系统损害的部位。检查时应二侧对比，一侧反射增强或减弱，消失是神经系统损害的重要特征。二侧反射如对称或减弱或亢进，其诊断意义不大。反射分为浅反射(皮肤、粘膜反射)和深反射(腱反射和骨膜反射) .,眼,先观察眼的一般状态：是否突出或内陷，红肿、怕光、流泪及有无分泌物等 眼球运动：是否受限、有无斜视、复视或震颤; 眼调节反应 当双眼从遥远方而逐渐注视自己眼前近物时，其双眼即逐渐向内靠拢，称为集合反应，同时晶状体凸度增加和瞳孔缩小称为调节反射,眼,对光反射 手遮法：病人面对亮光而坐，检查者两手遮盖其双眼片刻，然后放手，观察其瞳孔是否
8、由大变小 电筒光照眼法：应在暗处适应数分钟后检查，用手电筒光照其一眼，同时用手挡在鼻中间，不让光线照到对眼，观察其两侧瞳孔变化。正常照光一侧瞳孔立即缩小，称为直接对光反射，同时对侧瞳孔也缩小，称为间接对光反射,颈部,甲状腺：正常甲状腺不明显。可嘱病人头后仰，双手托住枕部，再行观察。甲状腺能随吞咽动作而上下移动,颈,胸部检查,应按视、触、叩、听顺序进行。先查前、胸部及两侧胸部，后查背部，心肺分别检查。,胸部检查,胸部视诊： 胸廓形态，两侧是否对称，胸部有无静脉怒张，蜘蛛痣，皮疹等 呼吸运动（频率，节律及深度）是否两侧相同；心前区的心尖搏动性质及范围,胸部检查：,胸部触诊： 胸部压痛，胸部弹性，胸
9、廓的呼吸运动，语颤，磨擦感；心尖博动及心震颤（用手掌前半部紧贴心前区，如有象捧猫胸部时的猫喘感觉即为心震颤）等。,胸部检查,胸部叩诊： 肺的叩诊包括其定界，肺呼吸的移动度，异常叩诊的性质，部位及范围 心脏叩诊轻叩定出其相对浊音界，判断心脏大小,肋骨的数法,前胸部肋骨数法：先摸清胸骨角。胸骨角位于胸骨柄与胸骨体第二肋骨。男性乳头一般位于第4肋间。背部肋骨数法：肩胛骨下角一般达第7肋间。也可从第12肋骨向上顺序计算。,肺部听诊,一般顺序从肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后听背部，同时两侧对称部位进行比较。,肺部听诊正常呼吸音,1。支气管性呼吸音：很象张口把舌头抬高再呼出空气时所产生的“哈” 音
10、。正常在呼气时的声音低，吸气时的声音 强 、长而高。正常胸骨角附近及肩胛间区可听到。 2。肺泡性呼吸音：正常在呼所时较明显，音长，强而高，类似向内吸所时的“夫” 音，呼气时即消失。正常肺组织内可听到，在前胸上部最强，其次为肩胛下区。,肺部听诊罗音,1。干性罗音：呼吸时空气通过狭窄的支气管腔所产生的笛音或鼾音。干性罗音布满全肺，见于弥漫性支气管炎或支气管哮喘；局部性的干罗音是局限性的炎症伴有支气管狭窄的特征，如肿瘤或结核病灶。 2。湿性罗音（水泡音）当气流通过有较稀薄的分泌物的支气管时，即产生水泡音响。湿性罗音布满全肺，说明病变广泛，如肺水肿；只在两下肺听到，多见于心衰及肺瘀血；局部性水泡音，说
11、不得明有局限性溢血，炎症病灶。,胸部检查,心尖搏动：心尖搏动位置在心尖的左上方12cm处，第5肋间锁骨中线以内，搏动面积约为23cm直径范围,心震颤，只有在心脏杂音较强时方出现，如： 左第2肋间收缩期震颤，见于肺动脉狭窄；如此会有连续性震颤，可能为动脉导管未闭 左第3、4肋间收缩期震颤，见于室间隔缺损。 心尖区舒张期震颤，见于二尖狭窄 右第2肋间收缩期震颤，见主动脉狭窄,心脏听诊,二尖瓣区在心尖区；三尖瓣区在胸骨下端稍偏右；主动脉瓣区在胸右第2肋间；肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋间；第2主动脉瓣区在胸骨左缘第3,4肋间,心脏听诊,心音 正常一个心动周期中能听到二个声音，即第1心音与第2心音。第1心
12、音标志心室收缩的开始，第2心音标志心室舒张的开始,心脏听诊,收缩期杂音 用听诊器在心脏各区听诊，闻及出现第1心音与第2心音之间的杂音为收缩期杂音。可为生理性也可为病理性。生理性多在心尖区与肺动脉瓣区听到，为柔和的吹风样杂音，病理性可在各区听到，常为肺动脉或主动脉瓣狭窄等,心脏听诊,舒张期杂音 用听诊器在心脏各区听诊，若听到出现于第2心音与下一个心动周期的第1心音之间的杂音为舒张期杂音。常为病理性。可由相应的瓣膜病变或血管病变引起功能性膜狭窄或关闭不全所致,心脏听诊,窦性心律不齐 用听诊器在其心尖区听诊，若发现心律不规则，且在吸气时加快，呼气时变慢，屏住呼吸心律不齐但不消失者，为窦性心律不齐,腹
13、部检查,腹部检查时室内必须温暖，病人平卧，坐位或立位等。先视诊，后触诊，叩诊，听诊等。检查目的要明确,腹部检查,腹部分区（九区） 上腹部：胃，肝左叶，十二指肠，大网膜，胰腺头部，部分横结肠 左季肋部：胃，脾，结肠脾曲，胰尾，左肾 右季肋部：肝右叶，胆囊，结肠右曲，右肾,腹部检查,左腰部：降结肠中段，小肠，左肾 右腰部：升结肠中段，小肠，右肾 脐部：大网膜，横结肠，小肠 左髂部：乙结肠，左侧输卵管与卵巢 右髂部：肓肠，阑尾，右侧输卵管与卵巢 下腹部：回肠，膀胱，子宫,腹部检查,腹部静脉 正常腹部表面静脉不易见到。门静脉或腔静脉阻塞引起的侧支循环。下腔静脉阻塞时，腹部静脉血液方向为自下而上；上腔静
14、脉阻塞时，方向相反。门脉高压时，脐周静脉曲张,腹部检查,腹部触诊 腹部紧张度；压痛及反跳痛；肝脾触诊 腹部包块；液体震颤；振水音,腹部检查,肝脏位置：肝的位置隨膈的呼吸运动而上下移动；肝上界在右锁骨中綫上第五肋间，下界在右季肋下稍可触及，左叶下缘在劍突下约二指 脾的位置：在左季肋部，相当于左腋中綫上第911肋间，其前缘不超出腋前綫阑尾炎压痛点：在右骼前上棘与脐连綫的中、外1/3交点处，称阑尾点,腹部检查,腹部血管杂音检查方法 病人，将听诊器膜式胸件，先后置于脐部及其左右上方或肿块附近，若听到吹风样或较粗糙的收缩期杂音或听到舒张期杂音，即是腹部血管杂音。多见于病理性的。（肾动脉瓣狭窄；腹主动脉瘤
15、或狭窄；左肝癌压迫肝动脉或主动脉等）,急救技术,心跳骤停是指心脏突然停止有效的排血，亦是急性中毒常见急症，如不及时有效抢救，则在短时间内可造成全身，尤其是脑及心脏的严重缺血，缺氧导致不可逆性损害以至死亡,救命的“生命链”,院外急救的重要性和迫切性已被人们认识，越来越多的危重病急诊及意外事故导致猝死(如H2S、CO中毒)等现场急救及时与否与生命得失相关 从发病起始到获得有效医学处理，存在着有规律的抢救序列，美国心脏病学会在1992年正式用“生命链”一词予以命名。即四个早期：早期通路、早期心肺复苏、早期心脏除颤，早期高级心肺复苏,心肺复苏术,心肺复苏是当今世界各国大力普及的最重要的急救技术，心肺复
16、苏在生命重危时采取的行之有效的急救措施，它对即将或刚刚停止的呼吸、心跳的恢复是一种救命技术,胸部叩击(拳击),此法是在实施心脏挤压之前，心脏失去有效的收缩后，毫无排血能力，即全身血液循环已中断，但心脏本身的活动并非完全停止，而心肌处在一种杂乱无章的蠕动状态，称为心室纤维性颤动，简称室颤,如病人心跳不规律，出现频繁的早期(期前收缩)，突然摸不到脉搏，也听不到心音，病人昏迷，嘴唇紫绀，均为室颤状态 应立即用“空心拳头”用力叩击胸部正中处23次，此法具有机械除颤作用。若无效，应立即实施胸外心脏挤压,急救技术,叩击心前区术： 在心跳停搏后1.2分钟以内，其应激性增强，此时可由叩击心前区法复跳。将左手掌盖放于心前区，右手握拳，捶击左手背数次；或对准胸骨下部左缘，捶击胸前区15次，如未复跳，则速施心脏按压。,急救技术,胸外心脏按压 通过按压胸骨下端而间接地压迫左，右心室腔，使血流入主动脉和肺动脉，然后放松，心脏因静脉回流而充盈，以建立大小循环,
