《呼吸系统肺炎病人的护理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸系统肺炎病人的护理课件（95页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第一医院呼吸科,肺炎,肺炎概述（pneumonia),概念：是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,流行病学：发病率增加；病死率增加 ；重症患者增加。我国肺炎居各种死因的第五位，全球居第二位，仅次于心血管病。 病因：感染最常见-细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,发病机制： 空气吸入；血流播散；邻近感染蔓延；上呼吸道定植菌的误吸；胃肠道定植菌的误吸。 病理：肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润，多数治疗后不留斑痕。,分类 解剖分类大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 病因分类细菌性肺炎非典型肺炎 病毒性肺炎 真
2、菌性肺炎 其他病原体 患病环境分类社区获得性肺炎 医院获得性肺炎,解剖分类 （一）大叶性（肺泡性）肺炎：,病原菌肺泡经肺泡间孔其他肺泡扩延肺段、肺叶炎变。 通常不累及支气管。 致病菌多为肺炎球菌。,（二）小叶性（支气管性）肺炎,病原体经支气管引起细支气管、终未细支气管肺泡的炎症。 多继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张，以及长期卧床的危重患者。 其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、及军团菌等。,（三）间质性肺炎：,以肺间质为主的炎症 可由细菌或病毒引起 多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。 因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。 X线通常表现不规则条索状阴影、网状影，由肺
3、门向外展。,病因分类,（一）细菌性肺炎 需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌、甲型溶血性链球菌。 需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等。 厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。近20年来，肺炎球菌的比例不断增加，且新的病原菌（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加，耐药菌增加。,（二）病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。 （三）非典型肺炎：由肺炎支原体、衣原体、军团菌。 （四）真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 （五）其它病原体所致肺炎：如立克次体、弓形体、原虫、寄生
4、虫等。 （六）其他：尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,（一）社区获得性肺炎 （CAP)：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。病原体主要为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌、嗜肺军团杆菌、衣原体、支原体和病毒。,患病环境分类（感染方式）,（二）医院获得性肺炎（HAP，NP)：是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 占全部院内感染的第3位。 多继发于有各种原发疾病的危重患者。 革兰阴性杆菌所占比例高，常为混合感染，耐药菌株多，病死率高，治疗困难。,常见肺炎的
5、症状、体征、X线征象和抗菌药物的选用,肺炎链球菌肺炎 （streptococcus Pneumoniae),又称肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia)是由肺炎链球菌感染所引起。常见，约占院外感染肺炎的半数。起病急骤，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，青壮年男性多见。近年来不典型。,革兰阳性双球菌 成双、短链排列 有荚膜毒力 荚膜多糖的侵袭力抗原性 86个血清型 不产生毒素，不造成组织原发性破坏 易杀灭,病因肺炎链球菌,肺炎球菌寄生在口鼻咽部,在某些诱因作用下入侵致病,发病机制,诱 因 导致局部/全身免疫功能低下 病毒感染 酗酒、淋雨、过度劳累 合并基础疾病 秋冬季
6、,病 理,充血期 红肝变期 灰肝变期 消散期。,临床表现,症状 急性感染中毒症状 发热、乏力、头痛、 食欲不振等。 呼吸道症状： 咳嗽、咳痰、胸痛、 呼吸困难，咯血,体征： 急性病容，呼吸增快、鼻翼煽动、发绀。 呼吸道体征：早期无实变时有叩诊浊音， 触觉语颤增强，支气管呼吸音，湿性啰音。 合并胸腔积液有相应的积液体征。,临床表现,诱因健康人，有受凉淋雨、疲劳、醉洒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。,症状 全身症状：起病多急骤，高热、寒战，体温通常在数小时内升至3940度，呈稽留热，伴乏力、食欲不振，感全身肌肉酸痛等。呼吸道症状：咳嗽、痰少，可带血或呈铁锈色，呼吸困难，患侧胸部疼痛
7、。,体征 急性热病容，口周或鼻周单纯疱疹，发绀，呼吸困难，心率增快，有时心律不齐，腹胀、腹部压痛，神经精神症状等。 肺部体征：早期无明显异常，实变期叩诊浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征，消散期可闻及湿罗音。,本病自然病程大致1-2周。发病510天 体温可自行骤降或逐渐消退，使用有效的 抗菌药物后可使体温在13天内恢复正常。,1.血白细胞计数（1020）109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒。 2.痰直接涂片镜检，革兰染色及荚膜染色痰培养,实验室检查,漱口,深部咳出的痰,尽快送检,3.其他 血培养、胸腔积液培养等。,确定病原体致关重要！,痰 经纤支镜或人
8、工气道吸引 防污染毛刷 支气管肺泡灌洗 经皮细针吸引 血和胸腔积液吸引,X线检查,早期仅见肺纹理增粗，在实变阴影中可见支气管气道征，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病34周后才完全消散。,严重败血症或毒血症患者，易发生感染性休克，尤其是老年人，表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀。 并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液。 还可并发脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎、心肌炎等。,并发症近年来已很少见,诊 断,青壮年，急性起病 典型的症状、体征 X线、实验室检查,病原菌检测 肺炎球菌,初步诊断,确诊,评估严重程度 以下情况会增加肺炎的严重性：,1.病史； 年龄65岁，存在基础疾病，免
9、疫功能低下。 2. 体征：R30次/分，P120次/分，P30次/分 PaO2 60mmHg ，PaO2/FiO2 300 ，需行机械通气 BP90/60mmHg 胸片显示双叶或多叶受累，或入院后48小时内病变扩大50 少尿，尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析,鉴 别 诊 断1肺结核,全身结核中毒症状 呼吸道症状 胸片特征,病原学检测痰TB 抗结核治疗有效,鉴别诊断 2肺癌,一般无急性中毒症状 肺癌的表现痰中带血 血白细胞计数不高 痰中发现癌细胞可确诊。 肺癌可伴发阻塞性肺炎经抗生素治疗炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显治疗不易吸收反复出现血白细胞,鉴别诊断 3急性肺脓肿,早期临床表
10、现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展咳出大量脓臭痰，X线显示脓腔伴气液平面。,鉴别诊断 4急性肺栓塞,肺栓塞伴呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热、胸片阴影需与肺炎鉴别 多有易患因素 症状：不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥等 体征：肺动脉高压，右心功能不全。 疑诊检查：血气、胸片、心电图、D-二聚体 确诊检查：CTPA、核素V/Q、核磁、肺动脉造影,鉴别诊断 5非感染性肺浸润,肺水肿肺间质纤维化 肺不张 肺嗜酸性粒细胞浸润,治 疗,一、抗菌药物治疗： 二、支持疗法： 三、并发症的处理 四、感染性休克的治疗,初始经验用药 根据药敏结果调整 首选青霉素G静脉滴注，每68小时1次。 青霉素过敏者，轻者可用红霉素、
11、林可霉素， 重症患者亦可改用其他如头孢唑啉钠、氟喹诺酮类、头孢噻肟、头孢曲松等。多重耐药菌株感染可用万古霉素。抗菌药物疗程通常为57天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。,一、抗菌药物治疗,治 疗,卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量等，注意防止休克。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗，脱水及干扰真实热型，引起临床判断错误。鼓励饮水每日12L。,治 疗,二、支持治疗,有效治疗3天后体温仍不降或降而复升者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。约10%20%肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。,
12、三、并发症处理,1、补充血容量：一般先给右旋糖酐40（低分子右旋糖酐） 或平衡盐液。有明显酸中毒者，应予以5%碳酸氢钠200ml 静脉滴注。 2、血管活性药物的应用：在输液的同时，可加用诸如多 巴胺、阿拉明等血管活性药物以帮助恢复血压，保证重 要器官的血液供应，使收缩压维持在90100mmHg。 3、控制感染：加大青霉素剂量，每日400万1000万U 静脉滴注；或用第二代、三代头孢菌素。,四、感染性休克的治疗,4、糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症严重的患者，可短期（35天）静脉滴注氢化可的松100200mg或地塞米松510mg。 5、纠正水、电解质和酸碱紊乱：随时监测和纠正钾、钠及氯紊
13、乱以及酸、碱中毒。若血容量已补足而24小时尿量仍400ml、比重15109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒。 2.X线表现：,实验室检查,肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润 可伴有空洞及液平 有单个或多发的液气囊腔 X线阴影的易变性。,X 线,诊 断,初步诊断,确 诊,严重的感染中毒症状咳嗽、脓痰、血痰WBC明显升高，N升高X线的特征性改变,培养出葡萄球菌,治 疗,近年来，耐青霉素的葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右。 首选耐青霉素酶的半合成青霉素如甲氧西林，或头孢菌素。 治疗MRSA，万古霉素12g/d静滴，效果好。 临床选择抗菌药物时应参考药物敏感试验。 重度混合感染可使用第三代头孢菌素或氟喹诺酮类等。,是由肺炎杆菌引起的急性肺部炎症。 见于免疫功能低下、严重疾病、手术、创伤性检查、治疗等。 占社区获得性杆菌肺炎的18 占医院获得性杆菌肺炎的30 死亡率高，2050。,克雷伯杆菌肺炎 （Klebsiellar pneumonia),病因及发病机制,革兰阴性杆菌 发病机制上呼吸道定植菌的误吸空气吸入胃肠道定植菌的误吸,病 理,原发性：大叶性、小叶性或混合性。 继发性：小叶性 镜下：肺组织破坏、纤维增生、小血管内血栓形成，空洞、脓肿形成等。 波及胸膜 治疗后炎症消散不完全,
