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1、哮喘的鉴别诊断,邢台市第四医院 傅文志,凡是患者出现呼吸困难症状,都应注意是否为支气管哮喘。呼吸困难几乎可见于各个系统的疾病,但支气管哮喘是呼气性呼吸困难,呈发作性,肺部听诊可发现哮鸣音。临床应与下列疾病进行鉴别:,(1)心源性哮喘,心源性哮喘常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。多见于老年人。原因有:高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等,发作以夜间阵发性多见。,症状 胸闷,呼吸急促而困难,有咳嗽及哮鸣音,严重者有紫绀,面色灰暗 ,冷汗 ,精神紧张而恐惧,与哮喘急性发作相似。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿口罗音,心脏
2、向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。,胸部X线示心影可能扩大。肺部有肺水肿征象,血管阴影模糊。由于肺水肿,叶间隔变阔,叶间隔线可下移至基底肺叶,对鉴别有帮助。 在急诊中,心源性哮喘与哮喘急性发作一时鉴别有困难,可先用氨茶碱静脉注射而不用肾上腺素或吗啡,(2)支气管哮喘与心源性哮喘鉴别,支气管哮喘发病年龄多起病于幼年多在中青年后起病病史有家族或个人过敏史、哮喘发作史,无心脏病史 心源性哮喘多无过敏史,有高血压、冠心病或风湿性心脏病病史。,支气管哮喘症状与治疗,间歇发作,可有季节性,发作终止前常咳出粘稠痰常在夜间出现阵发性呼吸困难,可咯血性泡沫痰肺部体征两肺满布哮鸣音,肺部过度充气体征
3、两侧肺底部常有湿罗音甚至满肺湿罗音。心脏体征正常,肺动脉瓣区第二心音增强可有左心增大,心动过速,奔马律、心脏器质性杂音X线表现肺野清晰,肺气肿征可有肺部郁血或心脏增大征象 药物氨茶碱、受体兴奋剂有效强心甙,利尿药、吗啡,氨茶碱有效,(3)喘息型支气管炎,喘息型支气管炎也有喘息和哮鸣音,与支气管哮喘甚难鉴别,在发病机制上也可能与感染性哮喘相同。鉴别要点在于仔细了解疾病的发生、发展过程。,支气管哮喘与喘息性支气管炎的鉴别,支气管哮喘 首发症状为哮喘,可伴有轻微咳嗽,即使属于感染性哮喘,仍在一定程度上具有可逆性或阵发性的特点, 对平喘药物的反应较敏感,在哮喘即将终止之前往往可有阵咳,并咳出粘稠痰;虽
4、然有的在发作之前即有咳嗽,但在发作之际咳嗽减轻或消失,痰液极难咯出。,喘息性支气管炎则有所不同, 首发症状为咳嗽、咯痰,且咳嗽频繁痰量多,可持续多年,尤以冬季为重, 且较哮喘更为突出,往往迁延不愈,而其喘息为继发症状,持续较久, 一般平喘药疗效较差,与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。有关气道阻力、气道反应性等肺功能检查指标,喘息型支气管炎在治疗前后比较,其改善程度不如支气管哮喘明显。血与痰中嗜酸粒细胞不增加,如果病人有吸烟嗜好,则喘息型支气管炎的可能性较大;支气管哮喘患者即使有吸烟嗜好,在哮喘发作期间多能主动停止抽烟,可供鉴别参考。,(4) 气管、主支气管肺癌,由于癌肿压迫或侵犯气
5、管或主支气管,使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞,出现咳嗽或喘息 ,甚至伴哮鸣音。但病人通常无哮喘发作史,咯痰可带血,喘息症状多呈吸气性呼吸困难,或哮鸣音为局限性,平喘药物无效。只要考虑到本病,进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难鉴别。,(5)肺栓塞,发病时可有呼吸困难和哮鸣音,若无咯血或胸部 X 线无阳性,发现时须与支气管哮喘鉴别。本病胸痛剧烈,紫绀明显,伴有血压下降,心电图异常 ,血乳酸脱氢酶增高和血清胆红素增多。这些特点为支气管哮喘起病时所罕见。,(6)慢性支气管炎,慢性支气管炎好发于老年人,但身体衰弱者或经常接触某些刺激性物质如化学性气体、吸烟、灰尘飞扬和病毒、细菌
6、感染等因素都能引起慢性支气管炎。在慢性支气管炎的基础上,可发展为哮喘性支气管炎,而在支气管哮喘的基础上又可并发慢性支气管炎。,单纯的慢性支气管炎与哮喘鉴别,单纯的慢性支气管炎经常咳嗽,咳粘液痰,痰液因感染而脓性成分增加, 听诊有散在性湿性罗音。慢性支气管炎兼有阻塞性肺气肿是临床上最多见的一类,大都为中年以上或老年患者。除有慢性支气管炎的症状以外,视肺气肿的严重程度而有不同程度的呼吸困难,尤其在寒冬季节,动即喘促,甚至说话亦有气短胸闷。平静呼吸时各呼吸辅助肌运动明显,有呼吸困难,唇指常见紫绀。夏秋缓解期也不能多劳动。体格检查,胸部前后径增宽呈桶形,膈肌降低,呼吸运动受限。 其主要的鉴别要点为:平
7、时缓解期内亦稍有咳嗽,走动后易气喘,家庭及个人过敏史不明显,血及痰液中嗜酸粒细胞不增高,痰液中无或仅有少量枯什曼螺旋体及雷登晶体。,(7)肾性哮喘,慢性肾炎尿毒症时,因酸性代谢产物排出障碍导致的中毒，刺激主动脉弓、颈动脉体化学感受器及呼吸中枢,出现深快呼吸,有时类似哮喘发作。但通常无呼气延长及哮鸣音。怀疑为本病时,做尿常规、肾功能检查有异常,血气分析显示代谢性酸中毒,则有助本病诊断。,(8)急性细支气管炎,小儿急性细支气管炎,由病毒、链球菌、流行性感冒杆菌引起者为多。好发于冬春之交, 多见于1岁以内的小儿。病程初起犹如上呼吸道感染,流鼻涕、咳嗽等。传到细支气管时,则在数小时内症状突变,咳嗽、呼
8、吸急促,尤以呼出时为甚,并迅速发展至哮鸣音及紫绀, 有脓毒性热型,体温可高至3940之间。应用抗生素后,病程可缩短。肺部摄片有肺气肿表现及支气管周围浸润阴影。,(9)结节病,结节病为一种全身性肉芽肿病,侵犯支气管而引起咳嗽、哮鸣、胸痛、发热、乏力等。多发于2040岁之间,常伴有全身淋巴结肿大及肺浸润,白细胞计数减少,血沉常增高,平喘药物效不佳。淋巴结活检或纤维支气管镜活检可以鉴别。,(10)矽肺,矽肺有职业接触史,而无明显过敏史,皮试阴性, 胸部X线纹理增深及矽结节等阴影。,持续性咳嗽的鉴别,一、上呼吸道疾病,1、咽炎,慢性咽炎是常见的咽部疾病，其突出的症状是刺激性干咳。患者因咽部有瘙痒感及不
9、适感，常作廓清咽部的干咳，而且在讲话时症状更为明显，每于饮水后或作吞咽运作后可减轻症状。大多继发于上吸呼道感染性病变，或经常吸烟，酗酒者以及从事某些接触有害粉尘或气体者中较常见。 咽部检查可见咽部充血，咽后壁黏膜表面可以看到有许多扩张的毛细管及少量淋巴滤泡增殖，咽后壁黏膜及腭弓略增厚，而且分泌物增多。,慢性单纯性咽炎一般症状较轻，咽部反应也轻松 慢性增殖性咽炎临床症状较显著，咽部反应较重，患者咽反射特别敏感; 慢性萎缩性咽炎咽部干燥感是该病患者最为突出的症状，咽部检查发现咽黏膜表现苍白、干燥、菲薄、咽肌萎缩咽腔较为宽广。,2、喉炎,主要症状是声音嘶哑，早期时常间歇发生，每于发音较多时出现，如病
10、情加重声嘶可成持续，但这无一失音者尚属罕见。因患者干咳以减轻症状。 间接喉镜检查，慢性单纯性喉炎患者多表现喉部黏膜充血，声带失去光泽，其上分布有扩张的血管，黏液分泌物增多;病情进一点加重发展为慢性增殖性喉炎时，黏膜明显增厚呈暗红色，其边缘肥厚呈印圆形，发音时常呈闭合不全，喉室带常因代偿活动而增厚;慢性萎缩性喉炎较少见，咳嗽后常咯出黄绿色的痂皮，喉部有灼热或痛感。,3、喉结核,常继发于开放性肺结核患者，早期症状常有干咳及轻度声嘶，随病情加剧而声嘶越来越加重，直到后期不但声嘶加重，严惩者因发音无力犹如耳语。 间接喉镜检查早期患者常见杓状间隙及会厌披裂后部肿胀，肿胀黏膜呈苍白色，声带或喉室带，会厌等
11、处先后出现溃疡，严重者喉头部形态可能改变，不易辨认。,4、喉癌,常见出现咳嗽的声音嘶哑，随着病情加重，症状逐渐明显，晚期可出现失音和呼吸困难。直接喉镜或纤维喉镜检查，早期癌多发生于一侧声带的前、中段，呈结节状或菜花样新生物。根据肿瘤发生部位分为声门癌，声门上癌和声间下癌，声门下癌位置隐蔽早期多不易发现。对喉部的一切可疑赘生组织应取活体组织做病理诊断。X线断层摄片、CT、喉动态镜检查对诊断均有助益。,二、支气管疾病,1、急性气管-支气管炎,1、急性气管-支气管炎,由于感染、物理化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管黏膜急性炎症。起病较急，常先有急性上呼吸道感染症状。当炎症累及气管-支气管黏膜则出
12、现咳嗽、咳痰，先为干咳或少量黏液性痰，数天后可变为黏液脓性痰，咳嗽加剧，痰量增多，偶尔痰中带血，有的患者因支气管发生痉挛，可出现程度不等的气促，伴发胸骨后紧感，全身症状一般较轻，体温可达38摄氏度左 ，一般35d降至正常，咳嗽和咳痰可延续23周，如治疗不当，延延不愈，久而久之可演变为慢性支气管炎。体检时发现两肺呼吸音粗糙，可听到散在干、湿性啰音，且啰音部位多不固定，多因咳痰后减少或消失。白细胞检验多无改变，继发感染较重时白细胞计数可升高，痰涂片或痰培养可发现致病菌;X线胸大片检查大多数上正常或肺纹理增粗。,2、慢性支气管炎,支气管炎患者连续咳嗽三个月以上，或每年咳嗽三个月以上连续两年，并除外心
13、、肺和其他疾病引起者，称慢性支气管炎.慢性气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。多缓慢发病，病程较长，咳痰或喘息。开始症状轻微，当气候变化或受冷感冒后引起急性发作，发作次数越多，症状随之越加重，慢性感染迁延不愈逐渐演变为慢性支气管炎。当夏季气候转暖时，病情多可自然缓解，冬春季节病情多可加剧。,最突出的症状是咳嗽，咳嗽的严重程度与支气管黏膜炎症及痰量的多少有关，一般是晨间咳嗽较多，排痰较多，白天咳嗽相对较少，夜间临睡前有阵咳或咳痰，痰液一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶有带血，当急性发作伴有细菌感染时则变为黏液脓性痰，咳嗽和痰量亦随之增加，这时可有微热或全身不适感。早期一般无异常
14、体征，急性发作期常有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可能减少消失。X线检查可见肺纹理增粗，紊乱后期往往并发肺气肿和肺心病，示胸廓扩张，肋音隙变宽，膈下降且变平等征象。诊断并不困难。,3、百日咳,是常见的小儿急性传染病，病原体为百日咳嗜血杆菌，易在儿童集体中流行。病程较长，分三个期。首先是卡他期，病初表现症状类似上呼吸道感染，持续12周后出现阵发性咳嗽，进入痉咳期，其特点是阵发性痉挛性咳嗽，咳嗽之后吸气时发出特征性高调吼鸣，类似鸡鸣，鸡鸣性咳嗽约持续26周后逐渐缓解进入减退期。如治疗不当，有的患者也可能迁较长日期，长者甚达一年以上。有的患儿可遗留痕迹反射，一年之内如再罹患其他呼吸道疾病
15、而发生咳嗽时，仍可出现百日咳样咳嗽。,4、支气管扩张,支气管扩张分为原发性和继发性。 原发性支气管扩张为先天支气管发育异常或遗传因素引起，患者多数有肺炎、百日咳、麻疹等病史， 继发性者多数是由于支气管内或管外阻塞，引起支气管腔与支气管壁感染，久之损害了支气管壁各层组织引起扩张。晨起和卧床后咳嗽可加剧，咳痰量增多，痰量多者每日可达数百毫升，痰液静置于容哭内可分三层，上层为泡沫状黏液，中层为较清的浆液，下层为脓性液及细胞碎屑沉渣。患者多数伴有咯血，有时可能大量咯血。,支气管扩张好发部位多见于左肺下叶基底，病变部位仔细听诊呼吸音减弱，并有固定的湿性细小啰音。X线平片摄影不易确诊本病，因平片上很少有征
16、象，支气管造影可确诊，并提供治疗方案，尤其是手术方案。,5、支气管内膜结核,支气管内膜结核 ，一般为继发的，多继发于慢性纤维空洞型肺结核、慢性血行播散型肺结核、浸润型肺结核及结核性肺炎等基础上。患者以青壮年为多，女性多于男性，临床上阵发性刺激性咳嗽为特征，伴喘鸣和阵发性呼吸困难。咳痰和咯血也是常见的症状，一日内痰量变化较大，反复小量咯血或痰中带血。痰检查，极易找到结核杆菌，丝胸部摄片可以发现肺部的结核病灶，有时肺部病灶可能比较轻微，而支气管镜检查可以确诊并确定病变的部位和范围 。,6、原发性支气管癌 (肺癌),，呼吸系统最常见的恶性肿瘤。近年来，各国肺癌的发病率和病死率急剧上升，工业发达的国家上升更明显。组织学分类目前国内外尚不一致，但大多按细胞分化程度和形态特征为分|：鳞状上皮癌、小细胞未分化癌，大细胞未分化癌，腺癌和细支气管-肺泡癌等五类。鳞状细胞癌和小细胞未分化癌常表现为中心型肺癌。,咳嗽是肺癌最常见的早期症状。尤其是40岁以上的吸烟人，刺激性咳嗽持续数周以上伴有咯血者应高考虑肺癌的可能性，应尽快地进行胸部X线检查。X线检查是发现肺癌的主要方法， 是重要的早期诊断方法之一。,
