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1、目目 录录目 录.1 附录 A 工程监理用表 .3 表 A.0.1 XX 工程施工组织设计报请审核表.3 表 A.0.2 测量实施方案报审表 .5 表 A.0.3 试验实施方案报审表 .6 表 A.0.4 分包单位资质报审表 .7 表 A.0.5 主要进场人员报审表 .8 表 A.0.6 进场施工机械、设备报验表 .9 表 A.0.7 进场材料/构配件/设备报验表.10 表 A.0.8 工程报验申请表 .11 表 A.0.9 工程开工/复工申请表12 表 A.0.10 施工现场质量管理检查记录 .13 表 A.0.11 施工复测/测量放样报验表14 表 A.0.12 工程质量事故报告单 .15
2、 表 A.0.13 旁站监理记录表 .16 表 A.0.14 监理工程师通知单 .17 表 A.0.15 监理工程师通知回复单 .18 表 A.0.16 工程暂停令 .19 表 A.0.17 工程复工令 .20 表 A.0.18 工程延期报审表 .21 表 A.0.19 索赔申请表 .22 表 A.0.20 索赔审批表 .23 表 A.0.21 变更设计提议单 24 表 A.0.22 监理日志（记）式样 .25 表 A.0.23 工作联系单 .27 表 A.0.24 图纸会审记录 .28 表 A.0.25 工程项目划分报审表 .29 表 A.0.26 收（发）文登记表 30 表 A.0.27
3、监理月报（年月） 31 表 A.0.27 附表 1 完成工程量月统计表 .33 表 A.0.27 附表 2 监理抽检情况月汇总表 .34 表 A.0.27 附表 3 工程变更月报表 .35 表 A.0.28 监理巡视记录 36 附录 B 设计技术交底及交接桩用表37 表 B.0.1 设计技术交底记录.37 表 B.0.2 交接桩记录.38 附录 C 施工记录用表39 表 C.0.1 打入桩施工记录.39 表 C.0.2 钻孔桩钻孔及清孔记录40 表 C.0.3 基坑开挖施工记录.41 表 C.0.4 预应力混凝土简支梁终张拉记录.42 表 C.0.5 预应力混凝土连续梁张拉记录.43 表 C.
4、0.6 预应力混凝土梁孔道压浆记录.44 表 C.0.7 预应力混凝土梁孔封锚（端）记录.45表 C.0.8 粉体喷射搅拌桩施工记录.46 表 C.0.9 浆体喷射搅拌桩施工记录.47 表 C.0.10 高压旋喷桩施工记录.48 表 C.0.11 水泥粉煤灰碎石桩（CFG 桩）施工记录49 表 C.0.12 强夯施工记录.50 表 C.0.13 隧道开挖断面及地质状况检查记录.51 表 C.0.14 隧道喷锚支护施工记录.52 表 C.0.15 线路锁定记录.53 表 C.0.16 施工日志式样.54 附录 D 施工质量验收记录用表 57 表 D.0.1 检验批质量记录 .57 表 D.0.2
5、 分项工程质量验收记录 .58 表 D.0.3 分部工程质量验收记录 .59 表 D.0.4 单位工程质量控制资料核查记录 60 表 D.0.5 单位工程实体质量和主要功能核查记录 61 表 D.0.6 单位工程观感质量检查记录 62 表 D.0.7 单位工程质量验收记录 63 试验用表.64 x 年 x 月水泥试验成果汇总表64 x 年 x 月粉煤灰试验成果汇总表65 x 年 x 月磨细矿渣粉试验成果汇总表66 x 年 x 月硅灰试验成果汇总表67 x 年 x 月细骨料试验成果汇总表68 x 年 x 月粗骨料试验成果汇总表69 x 年 x 月石料母材试验成果汇总表70 x 年 x 月高效（聚
6、羧酸系高性能）减水剂试验成果汇总表71 x 年 x 月速凝剂试验成果汇总表72 x 年 x 月引气剂试验成果汇总表73 x 年 x 月拌和用水试验成果汇总表74 x 年 x 月钢筋（原材）试验成果汇总表75 x 年 x 月钢筋（钢板型材）试验成果汇总表76 x 年 x 月钢筋（锚杆）试验成果汇总表77 x 年 x 月钢绞线试验成果汇总表78 x 年 x 月钢筋连接（直螺纹套筒、焊接）试验成果汇总表79 x 年 x 月砼配合比试验成果汇总表80 x 年 x 月砂浆配合比试验成果汇总表81 x 年 x 月（支座、管道压浆）灌浆料配合比试验成果汇总表82 x 年 x 月级配碎石配合比试验成果汇总表8
7、3 x 年 x 月标养砼试件试验成果汇总表84 x 年 x 月同条件砼试件试验成果汇总表85 x 年 x 月标养砂浆试件试验成果汇总表86 x 年 x 月抗渗试件试验成果汇总表87 x 年 x 月静力弹性模量试件试验成果汇总表88 x 年 x 月砼电通量试件试验成果汇总表89 x 年 x 月土工试验成果汇总表90 x 年 x 月地基触探试验成果汇总表91x 年 x 月路基检测试验成果汇总表92 x 年 x 月防水板试验成果汇总表93 x 年 x 月防水土工布试验成果汇总表94 x 年 x 月透水盲管试验成果汇总表95 x 年 x 月止水带试验成果汇总表96 x 年 x 月锚杆拉拔试验成果汇总表
8、97 x 年 x 月 TSP 地质超前预报试验成果汇总表 .98 x 年 x 月地质雷达试验成果汇总表99 外委试验成果汇总表（材料）.100 不合格成果汇总表（材料）.101 进场材料流向成果汇总表.102附录附录 A A 工程监理用表工程监理用表表表 A.0.1A.0.1 XXXX 工程施工组织设计报请审核表工程施工组织设计报请审核表工程名称：施工标段：编号：致：我单位根据施工合同的有关规定已编制完成工程的施工组织设计（方案） ，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计/(方案)承包单位 (章)：负责人：日期：专业监理工程师审查意见：审核单位：审核人：审核时间：年月日总监
9、理工程师审查意见：审核单位：技术负责人：审核时间：年月日工程管理部门审核意见：审核单位：审核人：审核时间：年月日项目管理机构审核意见：审核单位：审核人：审核时间：年月日表表 A.0.2A.0.2 测量实施方案报审表测量实施方案报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致：(项目监理机构)：我单位根据承包合同的有关规定已编制完成工程测量实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：测量实施方案施工单位 (章)：项目负责人：日期：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构(章)：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见（需要时）：建设单位 (章)：负责
10、人：日期：年月日表表 A.0.3A.0.3 试验实施方案报审表试验实施方案报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致：(项目监理机构)：我单位根据施工合同的有关规定已编制完成工程的试验实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：试验实施方案施工单位 (章)：项目负责人：日期：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构(章)：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见（需要时）：建设单位 (章)：负责人：日期：年月日表表 A.0.4A.0.4 分包单位资质报审表分包单位资质报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：经考察，我方认为
11、选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍然承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1. 分包单位资质材料；2. 分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量（单位）拟分包工程合同额（万元）分包工程占总包工程（）合计施工单位(章)：项目负责人：日期：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：日期：年月日总监理工程师意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见（需要时）：建设单位(章)：负责人：日期：年月日表表 A.0.5A.0.5 主要进场人员报审表主要进场人员报审表工程项目名称：施工合同段：编号：
12、致：（项目监理机构）：下列人员已经进场，并满足合同约定或工程施工要求，请予以审查。附：人员资格证明复印件。施工单位（章）：项目负责人： 日期：年月日序号姓名性别出生年月职务/职称学历专业专业年限备注审查结论：专业监理工程师： 日期：年月日表表 A.0.6A.0.6 进场施工机械、设备报验表进场施工机械、设备报验表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：下列施工机械、设备按合同约定已经进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。施工单位 (章)：项目负责人：日期：年月日序号机械设备名称规格及型号数量技术状态进场日期使用工点备注审验结论：专业监理工程师：日期：年月日
13、表表 A.0.7A.0.7 进场材料进场材料/ /构配件构配件/ /设备报验表设备报验表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，请验证并准予在指定的部位使用。附件：1. 出厂质量保证书（产品合格证） ；2. 出厂检验报告；3. 自检试验报告。施工单位（章）：项目负责人：技术负责人：日期：年月日名称规格及型号本批数量供货单位到达时间合格证来源或产地使用工点及部位取样地点及日期检验人及检验日期自验情况检验结果使用日期监理审查意见审查结论：专业监理工程师：日期：年月日表表 A.0.8A.0.8 工程开工工程开工/ /复工申请表复工申请表工程
14、项目名称：施工合同段：编号：工程名称（单位、分部）里程/部位申请开工/复工日期计划工期致 (项目监理机构)：我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1. 开工/复工报告2. 证明文件施工单位(章)：项目负责人：日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构 (章)：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见（需要时）：建设单位(章)：负责人：日期：年月日表表 A.0.9A.0.9 施工现场质量管理检查记录施工现场质量管理检查记录工程项目名称：施工合同段：编号：单位工程名称开工日期建设单位项目负责人审计单位项目负责人监理单位总监理工程师
15、施工单位项目负责人项目技术负责人序号项目内容1开工报告2现场质量管理制度3质量责任制4工程施工质量检验制度5施工技术标准6施工图现场核对情况7地质勘察情况8交接桩、施工复测及测量控制网资料9施工组织设计、施工方案和环境保护方案及审批10主要专业工种操作上岗证书11各类人员质量责任登记情况12施工检测设备及计量器具设置13工程材料、设备管理制度检查结论：总监理工程师：日期：年月日表表 A.0.10A.0.10 施工复测施工复测/ /测量放样报验表测量放样报验表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：根据合同要求，我单位已完成的施工复测/测量放样工作，清单如下，请予以校验。附件：复测
16、/测量放样资料。工程地点内容备注施工单位（章）：测量人：审核人：技术负责人：日期：年月日审查结论：专业监理工程师：日期：年月日表表 A.0.11A.0.11 工程质量事故报告单工程质量事故报告单工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：年月日时，在发生工程质量事故，报告如下：1. 事故经过及原因简要说明（详见附件）：2. 事故性质：3. 预计造成损失：4. 应急措施：5. 初步处理意见：待进行现场调查后，另作详细报告。施工单位（章）：项目负责人：日期：年月日时收件人：日期：年月日时表表 A.0.12A.0.12 旁站监理记录表旁站监理记录表工程项目名称：施工合同段：编号：日期气候工程地点旁站监理部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时间施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：旁站监理人员：日期：年月日表表 A.0.13A.0.13 监理工程师通知单监理工程师通知单工程项目名称：施工合同段：编号：致（施工单位）：事由：通知内容
