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1、心血管病常用药物的合理应用,北京协和医院心内科 严晓伟,用药中应注意的问题,药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用 掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药 兼顾合并症的药物治疗，起到“一石二鸟”的作用 尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物 慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性 心血管药物的治疗指数低,降血压药物的合理应用,ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2003,-控制血压所有高血压患者: BP 140/90 mmHg 合并糖尿病或肾病的患者: BP0.5的药物，每日给药一次已提高治疗的依从性对T/P比值0.5的药物，应q1
2、2h或q8h给药，以保证对24小时血压的控制,1.Donnelly R, et al. Clin Pharmacol Ther, 1993,54:303 2.Vaur L, et al. Cardiovasc Pharmacol, 1995,26:127 3.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:165,DBP,0.3,0.5,0.6,0.7,0.49,0.68,依那普利,代文,氨氯地平,动脉血压T/P比值,阿替洛尔,0.4,0.40,雷米普利,氯沙坦,0.52,0.65,0.50,低 T/ P,高 T/ P,中 T/ P,强适应症用药（JNC-7）,A
3、SCOT-BPLA: 新发糖尿病,Number at risk Amlodipine perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenolol thiazide 9618 9295 9014 8735 8455 7319,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,氨氯地平 培哚普利 (No. of events = 567),阿替洛尔 噻嗪类 (No. of events = 799),HR = 0.70 (0.630.78) p 0.0001,%,糖尿病高血压的降压治疗 以ACEI
4、为基础的治疗模式,所有糖尿病高血压患者应接受包括ACEI或ARB的降血压方案治疗（不能耐受可相互替代）。(E)如需降至血压目标值，可加用噻嗪类利尿剂(E)使用ACEI或ARB后，需监测肾功能和血钾(E)血压为130139/8089mmHg的患者，非药物治疗3个月后血压仍不达标，加用阻断RAAS的药物(E),ADA指南2004,Diabetes Care 2004;27:S15-S35,糖尿病肾病（DN）的高血压患者降压药物选择 以ACEI/ARB为基础的治疗模式,1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：ACEI可延缓肾病进展(A)2型糖尿病高血压患者：微量蛋白尿时：ACEI和ARB均可延缓进展至大量蛋
5、白尿(A)大量蛋白尿时：ARB可延缓肾病进展(A)一种药物不能耐受时，可以换用另一种药物(B)对于延缓肾脏疾病的进展，ACEI/ARB优于DCCBs(E),ADA指南2004,Diabetes Care 2004;27:S15-S35,心力衰竭的药物治疗,应用洋地黄的注意事项,不用于无症状患者（房颤除外）不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用避免采用较大剂量给药，一般耐受良好应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量注意观察心率变化，尤其与阻滞剂合用时定期复查电解质,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 用于所有LVEF降低（40-45%）的患者，以改善存活、
6、症状、减少住院次数（1A） 对没有液体潴留的患者，可以作为起始用药，对液体潴留患者，ACEI应与利尿剂合用（1A） 采用ACEI有效剂量治疗（1A），不能根据症状改善与否确定用药剂量,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 在不能耐受ACEI的有症状患者，ARB可作为ACEI的替代药物以改善患病率和病死率（1B） 在仍有症状的患者，ARB可以与ACEI合用,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,受体阻滞剂 推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌症（1A） 推荐比索洛尔、卡维地洛、
7、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔 (nebivolol) 用于心力衰竭治疗 (1A）,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,受体阻滞剂用于抗心律失常治疗 受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A） 在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa, C）,阻滞剂治疗心衰注意事项,心功能相对稳定，无其它禁忌症 无明显液体潴留的证据 利尿剂 地高辛，不必要在ACEI调整完毕后使用 极低剂量开始，每24周剂量倍增，调整合并用药。b 阻滞剂的耐受性为8090% 病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药以靶剂量或最大耐受量长期维持,CIBIS I
8、II: 主要联合终点,CIBIS III: 全因死亡,治疗早期必须观察的内容,症状和体征血压心率和心律体重,必须牢记,Get the patient to dry weight before treatmentKeep the patient at dry weight during treatment, 阻滞剂的起效时间,0,临床改善,临床恶化,12,34,56,78,910,1112,月,调脂药物的合理应用,ATP III补充报告首次提出“极高危” - PROVE IT的证据,危险分层（二） 极高危 (Very high risk)存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病
9、(2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子（尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL)(4) 急性冠脉综合征LDL-C 70mg/dL作为可选择的治疗目标,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,对高危 (冠心病及其等危症)人群的治疗策略：LDL-C目标值为 100mg/dl（LDL-C下降至少3040） （对极高危患者LDL-C 70mg/dl为可选择的治疗目标 ）如果LDL-C100mg/dl，降LDL-C药物与生活方式改变同时进行；如果LDL-C100mg/dl，在很
10、高危患者可考虑应用降LDLC药物 以达到LDL-C正常上限5倍应停药。,抗栓药物的合理应用,NSTE ACS 急性期治疗,对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，建议即刻75325mg口服，随后每日75162mg口服（1A级）,阿司匹林,NSTE ACS 急性期治疗,NSTE ACS 急性期治疗,对阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级） （该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）,氯吡格雷,LMWH 急性期,LMWHs优于UFH(Grade
11、1B) LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C) 已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade 2C) 应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade 2B),NSTE ACS 治疗建议,PCI中的抗栓治疗,对于即将行PCI手术的病人，建议术前服用阿司匹林75325mg（1级）对于PCI术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹林75-162mg（1A级）对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者，作为PCI术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林 ，75-100mg/d（1C+级）,阿司匹林,PCI抗栓治疗,PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至
12、少 9-12个月（Grade 1A） 血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周(Grade 1A)雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade 1C+）紫杉醇涂层支架后6个月（Grade 1C）,抗血小板治疗疗程：,心房颤动/心房扑动抗栓治疗,急性肺栓塞治疗,大多少患者不要进行溶栓、抽吸术或手术切除，仅用于血液动力学不稳定的患者，,抗心律失常药物的合理应用,抗心律失常药物的副作用,负性变时、变传导作用 负性变力作用 脏器毒性作用胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常） 致心律失常作用（proarrhythmia）I类抗心律失常药物 （奎尼丁）,良性室性心律失常的治疗对策,
