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1、妊娠合并子宫肿瘤的诊治,讲座内容,1、妊娠合并子宫肌瘤诊治新观念 2、妊娠期CIN的诊治策略 3、妊娠合并宫颈癌的诊治原则,2,妊娠合并子宫肌瘤的诊治新观念,3,女性生殖器官中最常见的良性肿瘤 由平滑肌和结缔组织组成 多见于30-50岁妇女 35岁以上妇女约40%-50%有子宫肌瘤 占妇科住院病人的20%左右 是导致子宫切除的主要原因,概述,子宫肌瘤（myoma of uterus),曹泽毅 中华妇产科学 临床版 2010,4,1、生长部位宫体肌瘤 90%宫颈肌瘤 10%2、与肌壁的关系 肌壁间肌瘤(intramural myoma) 60-70浆膜下肌瘤(subserous myoma) 2
2、0粘膜下肌瘤(submucous myoma)10-15,分类Classification,5,多发子宫肌瘤,6,多发性子宫肌瘤,7,郑州大学一附院剥除的208个子宫肌瘤 2009年9月,8,红色变(red degeneration),玻璃样变(hyaline degeneration),钙化(degeneration with calcification ),肉瘤变(sarcomatous change),囊性变(cysic degeneration),【变性degeneration】 肌瘤失去其原有典型结构肌瘤变性,最常见,肌瘤细胞坏死液化,妊娠产褥多见,6cm高达59%各种肌瘤变性发生率
3、达56%左右，红色变性13%-40%肌瘤蒂扭转、嵌顿、子宫扭转较少见,子宫肌瘤对妊娠的影响,杨孜.中国妇产科临床.2005.3,13,1.粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤：不孕、流产、早产、胎位异常、胎盘植入、难产、产后出血、产褥感染等 2.浆膜下肌瘤：慢性或急性蒂扭转, 肌瘤坏死、感染、化脓，引起孕妇急腹症 3.较大肌瘤：胎位异常、胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置、宫缩乏力、产程延长、难产、产后出血 4.妊娠期、产褥期肌瘤易发生红色变性,产生症状 5.妊娠合并肌瘤阻塞产道时需行剖宫产,子宫肌瘤对妊娠的影响,14,妊娠期子宫肌瘤的临床特点,通常无症状 肌瘤可增大、腹部可触及，但肌瘤变软、变平，触诊时失去
4、肌瘤固有的感觉 漏诊率高，多在B超或剖宫产时发现非孕期子宫肌瘤超声诊断率95.5%，妊娠中晚期诊断率仅52.8%。680例患者超声诊断占58.5%，术中诊断占41.5%,郑远华.妊娠合并子宫肌瘤680例研究 中华妇幼临床医学杂志 2011.7,15,妊娠合并子宫肌瘤的诊断,病史：月经量多，术前存在肌瘤 症状：红色变性或蒂扭转的表现，流产、早产、宫缩乏力、难产、产后出血等 体征：腹部触及包块、子宫大于停经月份、子宫不对称 超声检查：可提示肌瘤的部位、数目、大小以及与胎盘的关系 术中发现肌瘤，注意检查子宫后壁,16,子宫肌瘤合并妊娠的处理,处理原则根据不同时期、不同症状、不同类型、不同大小，选择不
5、同的处理方法,17,妊娠前手术治疗,子宫粘膜下肌瘤或内突壁间肌瘤可致宫腔变形，使胚胎种植率下降，造成不孕或流产，必须手术切除较大壁间肌瘤出现不孕或反复流产排除其他病因者，也要先行手术切除肌瘤术后妊娠注意预防子宫破裂,18,早孕合并子宫肌瘤的处理,妊娠合并子宫肌瘤自然流产率20%-30%，比无肌瘤者高2-3倍，多发肌瘤是单个肌瘤的3倍小的浆膜下及壁间肌瘤，无症状，不需处理 耐心解释、心理安慰，注意保胎，防治流产 较大肌瘤估计会有并发症者，征得同意先流产再肌瘤剔除或流产与肌瘤剔除同时进行,19,中期妊娠合并子宫肌瘤的处理,无论肌瘤大小、数目及部位，首选严密监测下保守治疗。如肌瘤影响胎儿发育、红色变
6、性保守无效、蒂扭转时可行肌瘤剔除，最好在孕5月之前进行手术 过去多采用开腹手术，近几年陆续有腹腔镜下切除肌瘤的报道 新观念：必要的妊娠中期子宫肌瘤切除术是可行的，出血不多，不增加流产率，极少有子宫破裂的报道,20,妊娠期子宫肌瘤剔除术指证,子宫肌瘤生长迅速，出现不适症状 腹痛严重保守治疗无效 肌瘤距内膜距离5mm手术风险： 出血多 导致流产或早产 孕期子宫切口破裂,严格指证 充分准备 知情告知,21,孕中期子宫肌瘤剔除的好处,解除对胎儿生长和分娩的影响 避免肌瘤快速生长发生红色变性 孕期子宫肌细胞肥大柔软，对肌层损伤小 早期明确诊断，鉴别卵巢恶性肿瘤故有学者提出孕期肌瘤剔除术不必受孕周限制，日
7、本 小岛医生手术50多例，流产率低（4%），无子宫破 裂发生。但腺肌瘤不宜手术，术中出血和术后流产率高,22,23,妊娠晚期合并子宫肌瘤的处理,1.较小肌瘤不阻碍产道等待自然分娩 2.较大肌瘤者处理意见尚不统一 无症状者自然分娩，或根据部位、胎儿情况选择剖宫产同时剔除肌瘤 有症状者先行保守治疗，等到足月后处理,24,妊娠合并子宫肌瘤红色变性,临床发生率5%-8%，病检发生率20%-40% 可能机制：肌瘤内小血管退行性变，引起血栓及溶血；假包膜小静脉及瘤体小静脉淤血、破裂、细胞溶解 临床症状：腹痛、发烧、恶心、呕吐，肌瘤增大、压痛 白细胞轻度升高 临床特点：症状、体征一般在7-14天内自行缓解,
8、25,Here is a very large leiomyoma of the uterus that has undergone degenerative change and is red (so-called “red degeneration“).,26,子宫肌瘤红色变性的处理,首选保守治疗：卧床休息、镇静、止痛、抗感染，超声了解肌瘤变化和胎儿情况 手术治疗：带蒂的肌瘤扭转变性或腹痛剧烈，保守治疗72h效果不明显，可考虑行子宫肌瘤切除术,27,子宫肌瘤红色变性的抗凝治疗,小剂量肝素效果良好，不仅能缓解疼痛，还可预防早产 理论依据：血液高凝、肌瘤迅长 血供障碍 肌瘤变性、血栓形成、炎性
9、因子 腹痛、流产、早产 保胎药物效果不佳 肝素的作用：抗凝、抑制炎症反应 改善灌注 缓解症状同时起保胎作用,28,肝素的应用方法,肝素25-50mg，静滴 qd 用药3天左右症状缓解或消失，体温正常，宫缩消失，平均用药5天，效果明显（中国医科大学二院报道50多例） 肝素12.5-25md+阿司匹林50mg，qd 二者起协同作用，小剂量阿司匹林可避免肝素的出血作用 低分子肝素4000-5000u，皮下注射，q12-24h,29,抗凝治疗的副反应及监测,副反应：出血、血小板下降、过敏监测指标及标准：凝血酶原时间：为正常值的1.5-2倍凝血酶原活动度：35%-50%之间国际标准化比率：2.0-3.0
10、,30,妊娠合并肌瘤的分娩方式, 肌瘤小不影响产程进展，又无产科因素存在可经阴道分娩 若出现胎位不正、宫颈肌瘤、肌瘤嵌顿、阻碍胎先露下降、影响宫口开大，孕前有肌瘤剔除史并穿透宫腔者，B超提示胎盘位于肌瘤表面，有多次流产、早产史，珍贵儿则可放宽剖宫产指征 肌瘤直径8cm主张剖宫产，因自然分娩可能发生各种并发症被迫切除子宫。Koike报道，子宫肌瘤6cm，产后出血率高达59%,31,妊娠合并子宫肌瘤产褥期的处理, 预防产后出血及产褥感染 肌瘤变性者先保守治疗，无效者剖腹探查 未行肌瘤剔除者定期随访。如子宫仍大于10孕周，则于产后6个月行手术治疗,32,剖宫产术中肌瘤剔除问题,存在争议，近年来多数学
11、者主张剔除肌瘤 反对方观点：妊娠期子宫血运丰富、剥除壁间肌瘤时出血多，且肌瘤充血、水肿、变软界限不清不易切除干净，产后出血发生率增加，有导致子宫切除的风险，并且产后部分肌瘤可缩小甚至消失 支持方观点：较大子宫肌瘤影响子宫收缩，导致产后出血量增多，恶露时间延长，增加宫腔感染机会，多数肌瘤会逐渐增大需再次手术治疗。切除肌瘤则可纠正和改善以上不良影响，多数学者报道产后出血发生率无明显增加，肌瘤复发的比率不高,33,剖宫产术中肌瘤剔除术的原则,选择合适病例：如中小肌瘤、浆膜下或壁间外突肌瘤、切口附近肌瘤、数目3个 充分知情同意，做好术前检查和充分准备 不宜手术情况：特殊部位如子宫下段、宫角部、阔韧带内
12、、直肠窝、宫颈部的大肌瘤；宫缩乏力时；危重患者如妊娠合并心脏病、子痫、DIC等；缺乏手术经验时,34,剖宫产术中肌瘤剔除术的技巧,注意手术技巧：缝合子宫后手术、及时应用缩宫素、暂时阻断子宫血管、减少子宫切口（多个切口时缝合后再切）、术中及时止血，怒张血管可先行结扎、牢固缝合切口、使用电器械、出血过多有生命危险时及时行子宫切除术 加强术后管理：宫缩、抗炎、监测,35,在宫颈峡部束扎子宫血管,子宫表面切口,分离肌瘤,处理肌瘤基底部,子宫肌瘤剔除术技巧,36,基底残端缝扎,缝合肌层,缝合浆基层,带蒂浆膜下肌瘤,37,妊娠合并子宫肌瘤小结,妊娠合并子宫肌瘤已成为常见的产科情况，各种并发症发生率高，在孕期及产时加强监测和预防相关并发症发生，是妥善处理和提高治疗技术的关键。剖宫产术中是否行肌瘤剔除视具体情况而定，需要量力而行，充分准备和知情同意,38,谢谢大家！,39,
