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1、无创正压通气NIPPV在临床中的应用,机械通气的机理,建立肺泡与气道口之间的压力差 吸气时肺泡压力低于气道口压力 呼气时肺泡压力高于气道口压力 加压方式 负压通气 正压通气,呼吸衰竭的治疗手段,单纯药物治疗 效果差 气管插管和气管切开治疗 效果肯定 创伤大 并发症多 经面(鼻)罩机械通气治疗 无创 并发症少 效果？ 负压通气 效果有限,概 念,无创通气（Non-Invasive Ventilation，NIV），是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。 无创正压通气（Non-Invasive Positive Paressur
2、e Ventilation，NIPPV）是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。,BiPAP（Bilevel Positive Air Pressure）通气,是一种对有自发性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正压通气模式，它和经鼻或面罩CPAP（Continuous Positive Airway Pressure）、经鼻或面罩PSV（Pressure Surport Ventilation）同属于NIPAP，不同的是CPAP的吸气正压（IPAP）和呼气压力（EPAP）相同，面BiPAP的吸气压大于呼气压，PSV的EPAP=0。,BiPAP通气不同于BIPAP(Biph
3、asic Positive air pressure)通气，后者是对气管插管的患者进行的一种全通气支持模式。它根据呼吸机的不同，可得到较大的吸气和呼气压力，从而满足各种有或无自主呼吸的患者的通气需要，它是一种有创通气。,自19世纪50年代以来，在治疗呼吸衰竭时，经气管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐渐成为机械通气治疗的首选途径。至20世纪80年代初期，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入，以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施持续呼吸道正在（CPAP）和间歇正压通气（IPPV）的应用才逐渐增多。90年代以来，大规模的随机对照临床研究，进一步证实了无创正压通气（NIPPV）的有
4、效性和可依从性，认为NIPPV在各种慢性呼衰和急性呼衰的治疗中占有重要位置。,无创通气的另一重要进展是随着机械通气技术的不断改进和医学模式的转变，家庭机械通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改善生活质量的重要措施之一。,无创呼吸机的种类,1. 间歇腹压通气机（IAPV） 2. 震动床 3. 负压通气机 4. 正压通气机,机械通气的目的,1、改善肺泡低通气 2、改善气体交换 3、纠正低氧血症 4、纠正呼吸性酸中毒 5、缓解呼吸窘迫 6、降低呼吸肌作功及氧耗 7、缓解呼吸肌疲劳,8、 改变压力容积的关系 9、 预防和治疗肺不张 10、改善肺顺应性 11、预防和减少肺进一步损伤 12、便于肺和气道的
5、修复和愈合 13、避免并发症,NIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制,无创正压通气（NIPPV）对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响。吸气压力（IPAP）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气气道正压（EPAP）能解除上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源性呼气未正压（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。,NIPPV患者的选择、通气优点、并发症和禁忌证,患者的选择：有自发性呼吸；有足够的意识来维持气道通畅；有清除气道分泌物的能力；可以较好的配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；血液动力学较稳定。,NIPPV的优缺点,优 点 保留气道加温、湿化和免疫功能 避免有创通气
6、并发症 避免口鼻粘膜、声带的损伤 减少或避免VAP的发生 保持说话、咳嗽、进食能力 减少镇静剂的应用 痛苦小，易接受，易撤机 可间断使用，家庭使用和长期使用 减少ICU费用及住院费用,缺 点 吸气相压力较低 不易密闭易漏气 死腔增大，重复呼吸 胃肠胀气 面部损伤 不便于气道分泌物引流 加温、加湿、FiO2调节不充分,NIPPV的并发症,1、气压伤； 2、血液动力学不稳定； 3、吞气症； 4、胃内容物的吸入； 5、通气不足需气管插管。,NIPPV的禁忌证,1、心跳、呼吸骤停者； 2、气胸； 3、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律失常）； 4、需要保护气道畅通者（有急性气管内插管的指征）； 5、
7、非CO2储留引起的意识障碍者； 6、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者；,无创通气与有创通气的比较,无创通气 有创通气 连接方法 鼻面罩或接口器 气管插管或气管切开 死 腔 增 大 减 小 密封紧固性 较 差 好 同步触发 较 差 较 好 吸气压力 较 低 较 高 辅助通气保证 较 低 较 高 病人舒适性及配合 要求高 要求低 清除分泌物 困 难 容 易 入睡后上气道阻塞 有 无,无创正压通气（NIPPV）的临床应用 一、NIPPV在COPD呼衰患者中的应用,COPD呼衰的重要呼吸生理改变为：气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过度充气和形成内源性呼气末正压（PEEPi），呼吸肌疲劳等。PE
8、FPi的存在使呼吸功显著增加，克服PEEPi所需的呼吸功约占总呼吸功的43%5%，COPD缓解期患者PEEPi平均为2.41.6cmH2O，而急性加重期患者PEEPi为6.52.5cmH2O，PEEPi是导致呼吸肌疲劳的重要因素之一。,COPD患者在常规治疗基础上，早期应用NIPPV治疗可减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的进一步恶化，保护各重要脏器的功能，避免或减少气管插管率。压力支持通气（PSV）主要辅助和支持患者的自主呼吸，增加肺泡通气。适当的持续呼吸道正压（CPAP）（低于85%的PEEPi）能有效抵消PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功。,NIPPV正成为COPD呼衰患者
9、的一线治疗方法，联合应用PSV+CPAP治疗COPD的疗效肯定，但同时合并严重肺炎或心衰时效果差，多需有创通气。,COPD稳定期是否需NIPPV治疗，目前尚有争论，对是否降低COPD患者的死亡率，尚无研究证实。但COPD患者合并有睡眠呼吸紊乱，一般认为有一定作用。,二、NIPPV在重症哮喘中的应用,对药物治疗的重症哮喘最终多需机械通气治疗。由于哮喘患者存在严重的气道阻塞和显著的动态肺过度充气（PEEPi平均为9-19cmH2），使呼吸功明显增加，后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼酸及意识障碍等表现。大多数有插管指征的重症哮喘患者经NIPPV和药物治疗，都能避免气管插管，因此，NIPPV在
10、重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。,NIPPV治疗疗喘的作用机制包括：,1、扩张支气管，降低气道阻力。CPAP为7cmH2O水平可使小支气管的直径增加1mm，中等大小支气管直径增加2mm； 2、使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出； 3、使呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，减少呼吸功（治疗哮喘时最佳CPAP水平5.32.8cmH2O）； 4、减轻由胸由负压过度波动对血流动力学的不良影响。,低水平的CPAP可改善哮喘患者的症状，联合应用PSV+CPAP能加速症状改善和气体交换的改善。目前NIPPV在哮喘患者中的应用经验远少于COPD呼衰患者。,三、NIPPV在心源性肺水肿中的应用,NIPPV在心源
11、性肺水肿中应用的适应证有： 1、急性心源性肺水肿休克之严重的心律失常和心肌缺血； 2、慢性充血性心力衰竭。,肺水肿的常见因素,心脏本身病变所致心功能不全 输液过多 外科手术后 高血压患者 胸腔负压过高 大气道阻塞 气管插管或切开导管过细 严重肺间质病变 胸腔抽液,肺水肿的主要病理生理,影响气体交换 低氧血症 胸腔负压显著增加 加重水肿和气体交换障碍 加重心脏后负荷 血压不稳定,应用低水平CPAP（PEEP=5cmH2O左右）能明显改善充血性心衰患者的心输血量，压力过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。BTS Guideline(2002)建议，将CPAP作为心源性肺水肿的治疗手段之一。对CP
12、AP治疗无效时，加用PSV可能有效。,四、无创通气（CPAP）在OSAS中的应用,CPAP治疗OSAS的主要原理是通过增加咽腔内的正压来对抗吸气压、防止气道塌陷。肺容量的增加及气流对上气道内一些局部反射的剌激，也可能起到一定作用。自1981年使用以来，已成为治疗OSAS的首选方法。,阻塞性睡眠呼吸暂停综合证（OSAS）,（1）呼吸紊乱指数PDI30/h，无论有无症状均应进行CPAP治疗； （2）呼吸紊乱指数PDIS30/h，伴有白天嗜睡，记忆障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病者应进行CPAP治疗。 （3）对无症状和无心血管疾病，PSG诊断为轻度OSAS患者，无需CPAP治疗。对于伴有打鼾
13、的稳定性心衰或心律失常OSAS患者，CPAP可能加重呼吸紊乱；而BiPAP可帮助减轻呼吸紊乱并消除呼吸相关性心律失常。,五、急性低氧性呼吸衰竭NiPPV对改善气体交换方面同有创通气无显著差异。BiPAP可改善患者临床状态和血气值，避免气管插管和有创通气。 六、有创通气拔管用NIPPV进行序贯治疗，即拔管后的急性呼衰。 七、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒绝插管治疗时，NIPPV可起到一定作用。,八、对严重的肺部感染和ARDS患者在早期应用NIPPV可改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气的建立创造条件。但此类患者肺部病理生理改变严重而持久，最终都不可避免有创通气。因此，NI
14、PPV不作为ARDS的推荐措施。 九、其他呼吸衰竭：为手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不张及肺感染合并呼衰。,十、限制性胸腔疾病：包括胸部异常、急性和慢性进展性神经肌肉病患（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病（如放射性肺纤维化、职业性肺病）。这类疾病的共同病理生理特征是低肺泡通气和CO2潴留。单纯氧疗不能改善患者的症状，甚至可加重CO2潴留。有创通气创伤大，治疗和护理难度高，不应作为首选，故而NIPPV具有明显的优势。,目前认为，只要具有上述疾病史并出现与夜间低通气有关的临床症状；PaCO245mmHg，夜间SaO288%并持续5min以上；神经肌肉患者最大吸气压60cmH2O或FVC50预计值时，即可对
15、其进行NIPPV治疗。,十一、夜间低通气 睡眠对通气有显著的影响，尤其是在疾病状态下，除了COPD和限制性肺疾病以外，尚有中枢性肺泡低通气、特发性中枢性睡眠窒息、肥胖低通气综合征所导致的夜间低通气。这些患者实施NIPPV的指征包括：有明确导致低通气的病因，存在低通气的症状和体征，对一线治疗（如呼吸兴奋剂、支气管扩张剂、氧疗、减肥）效果不佳及中度到重度的肺泡低通气。,无创正压通气（NIPPV）的操作程序,一、病人教育上机前对病人的教育，对能否成功实施NIPPV至关重要。与插管通气不同，NIPPV需要病人的合作和强调病人的舒适感，所以要向病人讲明治疗的目的，连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连接，提高安全性和依从性。,NIPPV患者的选择,有自发性呼吸 有足够的意识来维持气道通畅 有清除气道分泌物的能力 可以较好的配合治疗 能够较好的保持面罩的密闭性 血液动力学较稳定,
