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1、心房颤动的治疗,大庆油田总医院 王丽娜,房颤的流行病学特征及预后,房颤的患病率和发生率： 普通人群中，房颤的患病率约为0.41%，但随年龄的增加而升高，在年龄大于80岁的老年人中可增至8% 在年龄80岁的女性中为1.5%，男性则为2%。,房颤的流行病学特征及预后,房颤的预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（HF）及中风的危险性增加有关。 在大型HF研究中（COMET，Val-HeFT），房颤是心衰患者死亡的独立危险因子 非瓣膜病房颤患者缺血性中风的发生率平均每年为5%，是没有房颤人群的27倍；而风湿性心脏病合并房颤较非瓣膜病房颤中风的风险还要高5倍,房颤的患病率与年龄的关系,Prevalence,
2、age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155:46973.19,房颤的预后,Relative risk of stroke and mortality in patients with atrial fibrillation (AF) compared with patients without AF. Source data from the Framingham Heart Study. Am Hea
3、rt J 1983; 106:38996，the Regional Heart Study and the Whitehall study and the Manitoba study .Am J Med 1995;98:47684).33,中国自然人群房颤患病率,中国心血管病报告2005 心房颤动流行病学,2006年ACC/AHA / ESC房颤指南,ACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成。 与European Heart Rhythm Association 和 the Heart Rhythm Society 合作。 由3个学会及其下属分会的心血管专家组成的起草委员会 新指南是在
4、2001年ACC/AHA/ESC制定的房颤治疗指南的基础上修订的 搜索相关文献：公共出版关于人类的研究，文字为英语，时间为20012006。 分级采用指南通行的做法,2006年ACC/AHA / ESC房颤指南,本指南与2001指南相比的主要变化 本指南是根据2001年以来，几个比较房颤节律控制与心率控制长期预后的大型临床试验结果，在原指南的基础上修订而来 在对房颤及其致病因素的分析识别的基础上，首先控制心率，并防止血栓栓塞，而后选择合适的病人纠正心律失常，并维持窦性心律 在导管基础上的消融治疗取得了很大进展，为指南增加了新的内容 与原指南相比，本指南中很多推荐的级别较高,房颤的分类,新发现的
5、房颤,阵发性房颤1，3 （能自行终止）,持续性房颤3 （不能自行终止， 7天）,永久性房颤2,房颤的“3P”分类 Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF,1 持续时间7天，绝大多数24小时 2 复律无效或无指征 3 阵发性及持续性房颤均可复发,病生理机制对心肌和血流动力学的影响,心房颤动,心房同步机械 收缩功能丧失,不规律的 心室反应,快速心室率,冠状动脉 血流受损,心输出量降低,二尖瓣返流加重 心肌扩张性改变,心肌缺血加重,心力衰竭,病生理机制血栓栓塞,缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于左房（LA）血栓栓塞造成的 然而其发病原因有其复杂性 房颤的患
6、者发生中风，有25由于本身的脑血管病、心脏其他部位的血栓或是主动脉近端的粥样硬化病变,病生理机制血栓栓塞,血栓形成的病生理机制： 房颤患者左房耳（LAA）的血流减慢、停滞是血栓形成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源。 经食道超声（TEE）是检测LAA功能及血栓形成较敏感而特异的方法。在房颤转复为窦律时，TEE可见LAA血流速度减慢，后者与房颤时LA的机械收缩功能丧失有关。 房颤转复后仍存在LAA顿抑，与血栓栓塞事件危险性增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功能逐渐改善，但有时也可达34周。因此临床上的栓塞事件80发生在头3天，几乎所有均在10天之内。,房颤的治疗原则,AF治疗
7、的目的 控制心率 预防血栓栓塞 控制节律 药物及非药物治疗的选择 室率控制，主要是药物，非药物治疗手段有限 在节律控制方面，药物是第一选择，LA消融则是二线治疗，多用于孤立性AF。手术治疗AF仅用于个别病人，多与其他心脏手术同时进行 不管使用什么方法，抗凝的选择应针对中风的风险评估，而非窦律的维持,控制室率,室率控制还是节律控制：临床试验,AFFIRM试验,平均随访 3.5年,AFFIRM试验结果,AFFIRM.NEJM.2002:1825E,2005AHA心肺复苏指南关于 急性心房颤动的建议,处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）,房颤时的室率控制,标准：
8、休息时在6080次/分中度活动后90115次/分途径：药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减慢 心室率、缓解症状和改善血流动力学 非药物：调节房室结传导的起搏治疗 房室结消融和永久性起搏器植入,药物控制心室率急性静脉用药,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,Demircan. EMJ.2005:411,静脉注射地尔硫卓、美托洛尔、 毛花甙C控制房颤心室率比较结果,平均起效时间 心率下降幅度 有效率 地尔硫卓 5 min 4618 次/分 96% 美托洛尔 15 min 3717 次/分 92% 毛花甙C 30 min 2013 次/分 77%,向晓平、胡大一 中华心血管病杂志1995，23：1
9、1,药物控制心室率口服用药,药物控制心室率,合并WPW时的室率控制 禁用静脉洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻滞剂存在血流动力学障碍，应立即进行直流电复律 血流动力学尚稳定者，可采用I类抗心律失常药物或胺碘酮静脉注射 室率快者应考虑转复 维持治疗可考虑应用口服的钙拮抗剂和-受体阻滞剂,非药物控制室率,调节房室结传导的起搏治疗 房室结消融和永久性起搏器植入结合,室率控制指南治疗建议（1）,类：1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 （B）2、对于不伴有WPW的快室率患者，推荐静脉应用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，但对于低血压或者存在心衰的病人应慎用（B）3
10、、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘酮（B）4、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动时的室率在生理范围（B）5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息状态下的心室率是有效的（C ）,室率控制指南治疗建议（2）,IIa类：1、地高辛与一种受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理的，药物选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓（ B ）2、药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结或旁路以控制心室率 （B） 3、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在禁忌的患者的心室率 （C） 4、对于有旁
11、路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁卡因胺或依布利特 （C）,室率控制指南治疗建议（3）,IIb类：1、在单独使用或合用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺碘酮 （ C）2、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普鲁卡因胺、依布利特、丙吡胺 （C）3、对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者给予消融房室结 （C）,室率控制指南治疗建议（4）,III类：1、在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（B） 2、未用药物治疗的房颤进行导管消融 （C）3、房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用非 二氢吡啶类钙拮抗剂会加重血流动力学的恶化 （C）4、房颤合并
12、WPW时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂不推荐 （C ）,预防血栓栓塞,房颤血栓栓塞的危险分层,房颤患者中风的发生率与年龄的相关性,Arch Intern Med 1994;154:144957,非瓣膜性房颤患者脑卒中患病率 与年龄的关系 中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究,中华内科杂志 2003；42（3）,非瓣膜性房颤脑卒中的危险因素 中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究,中华内科杂志2003年3月第42卷第3期,华法林可降低非瓣膜性房颤 患者脑中风的危险性,非瓣膜性房颤患者抗凝的出血并发症,Ann Intern Med 1999;131:492501,
13、阿司匹林对脑中风的预防,Ann Intern Med 1999;131:492501,与阿司匹林相比，华法林进一步 降低脑中风的风险比,Ann Intern Med 1999;131:492501,指南关于抗凝治疗的建议（1）,I类推荐（1） 除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗（A） 抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行（A） 如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁忌症，推荐长期口服维生素K拮抗剂，并根据INR调整剂量，以使INR值达到23。中风的高危因素包括：既往有血栓栓塞的病史（中风、TIA或体循环栓塞）和风湿
14、性二尖瓣狭窄的房颤患者（A）,指南关于抗凝治疗的建议（2）,I类推荐（2） 合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素K拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损以及糖尿病（A） 在起始治疗阶段至少每周测定一次INR，抗凝稳定后每月一次（A） 阿司匹林（每日81325mg）替代维生素K拮抗剂抗凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（A）,指南关于抗凝治疗的建议（3）,I类推荐（3） 对于接受人工心脏瓣膜手术的患者，抗凝的目标剂量取决于假体的种类，至少应保持INR在2.5以上（B） 对于心房扑动的患者，抗血栓的治疗原则与房颤相同（C）IIa类推荐（1
15、） 对于仅有下列一项已证实的危险因素的非瓣膜病房颤患者，在衡量发生出血并发症风险的基础上，使用维生素K抗凝剂或阿司匹林都是合理的，只要能够维持长期抗凝治疗以及根据病人的喜好：年龄超过75岁、高血压、左室收缩功能受损以及糖尿病（A）,指南关于抗凝治疗的建议（4）,IIa类推荐（2） 对于有下列一项或以上未被证实的危险因素的非瓣膜病房颤患者，使用维生素K抗凝剂或阿司匹林都是合理的：年龄6574岁，女性或冠心病。抗凝药物的选择要在衡量发生出血并发症风险的基础上，并能够维持长期抗凝治疗以及根据病人的喜好（B） 对于任何类型的房颤（阵发性、持续性或永久房颤），选择抗凝治疗的原则是相同的（B） 对于没有人
16、工机械瓣的房颤病人，如因外科手术或进行有出血危险的其他操作，临时中止抗凝治疗一周以内而不用肝素替代是合理的（C） 在定期随诊过程中，应重新评价抗凝治疗的需要（C）,指南关于抗凝治疗的建议（5）,IIb类推荐（1） 对于75岁及以上的老年人出血的风险增加,如果没有抗凝禁忌症,以及对于有发生血栓栓塞中度危险因素却不能耐受标准抗凝治疗（INR维持在23）的患者，可以考虑降低INR目标值（1.62.5）来进行缺血性中风和体循环栓塞的一级预防（C） 对于高危患者，当进行外科手术而需要中止抗凝治疗超过一周时间时，可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射，虽然这种替代治疗的效果并不明确（C） 房颤的患者PCI或CABG术后，低剂量阿司匹林（100mg/天以下）和或氯比格雷（75mg/天）与抗凝药物同时服用可预防心肌缺血事件，但是这种方法尚未充分评价，特别是与出血风险增加相关（C）,
