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1、产科各项操作常规,一、人工破膜术,简介：人工破膜是目前常用的引产、催产方法之一。因破膜后胎头直接压迫宫颈、使宫缩发动，宫口开大，产程缩短，可观察羊水性状、便于随时处理。也可因临产后产程进展慢行人工破膜术。 【适应症】 产程迟迟不进展； 羊水过多； 宫缩乏力； 宫口开全胎膜不能自破者（羊膜坚韧）；,人工破膜术,【操作步骤】 必须严格无菌操作 取膀胱截石位。外阴按接生准备。 戴无菌手套，用左手食指、中指触之前羊膜囊，右手持破膜叉或血管钳，沿左手的食指、中指指引破或刺破胎膜。,人工破膜术,【注意事项】 明显头盆不称，产道阻塞，胎位不正（横、臀位），宫颈不成熟，胎盘功能减退等不宜行此手术。 在两次宫缩
2、之间破膜，以防宫缩时破膜羊水流出过速致脐带脱垂，腹压骤降致休克，子宫内压急剧下降致胎盘早剥，羊水进入母体血液循环致羊水栓塞。 破膜后注意观察羊水性状， 破膜前后听胎心音。 胎头高浮或羊水过多。破膜前应排除脐带先露，行高位破膜后使羊水缓慢流出。有不原因的胎儿窘迫，阴道检查排除脐带脱垂。 为加强破膜引产的效果及分娩时排便污染，破膜前常规肥皂水洗肠，并且能刺激宫缩。 破膜后68小时无宫缩可配合催产素静滴。 破膜12小时未分娩，给抗生素预防感染。,人工剥离胎盘术,【适应症】 第三产程超过半小时。 第三产程大出血。而胎盘尚未剥离者。（活动性出血达200ml）. 胎盘轻度粘连者。,人工剥离胎盘术,【手术步
3、骤】 产妇取膀胱截石位。 重新消毒外阴，戴消毒手套。 子宫颈口较紧时。可肌注度冷丁50100mg及阿托品0.5mg,或静注安定10mg,亦可全身麻醉，子宫颈口较松时，可不用麻醉。 右手手指合合拢，沿脐带插入附着于子宫壁的胎盘边缘。 右手四指导在宫腔内寻找胎盘边缘以手掌的尺侧缘慢慢将胎盘自宫壁分离。 另一只手协助按压宫底或助手用手从腹壁上向下按压子宫底。 胎盘全部剥离后，用手牵拉脐带协助胎盘娩出。 胎盘取出后，即刻用宫缩药。,人工剥离胎盘术,【注意事项】 注意无菌操作。 严格掌握手术指征。 剥离胎盘争取一次完成，不可反复进入宫腔，以免增加感染机会。 如因失血一般情况较差，应迅速输血，并尽快取出胎
4、盘。 动作轻柔，切忌暴力强行剥离或用手指抓挖子宫壁，以免穿破子宫。 仔细检查胎盘胎膜是否完整，以免部分残留致产后出血。如有残留及时清宫。 剥离确实困难者，应想到胎盘植入可能。不可强行剥离。,产后刮宫术,产后子宫大而软刮宫及易穿孔，还可能增加产后出血量。产后不可进行吸宫术。 【适应症】 胎盘胎膜残留； 胎盘轻度粘连，手取胎盘后可疑不全；,产后刮宫术,【操作步骤】 取膀胱截石位。重新消毒外阴，戴消毒手套。 阴道窥器扩开阴道。碘伏消毒阴道宫颈。 无齿卵圆钳或宫颈钳钳夹宫颈，向外轻轻牵拉。以钝刮匙进入宫颈达宫底后向下退1-2，顺时针轻轻搔刮数周，到有明显的“沙沙” 声为止。 如遇产后手取胎盘发现有粘连
5、或不全时，用手缠绕纱布进行全宫腔擦拭。,产后刮宫术,【注意事项】 进出宫腔的器械，切忌碰阴道壁，以保持无菌，避免宫腔感染。 有时宫缩不良，刮匙搔刮时听不到明显的“沙沙”声，并有瘀血块积血涌出，应静脉给催产素10单位，同时助手在腹部按压子宫固定宫底，切忌连续不断搔刮，造成子宫穿孔。 切忌用力牵拉宫颈，以免造成宫颈撕裂。,宫颈封闭术,【适应症】 在临产后、产程进展缓慢经阴道检查宫颈水肿者 【操作步骤】 取膀胱截石位，外阴按接生准备，严密消毒。 戴无菌手套。 阴道窥器扩张阴道，暴露宫颈。 碘伏消毒宫颈。 用654II10mg,或阿托品1mg加1%普鲁卡因10ml，注射用水10ml混合注入，避开3，9
6、点。在水肿部位局部封闭。,宫颈封闭术,【注意事项】 严格执行无菌操作，以防感染。 切忌扎到胎头 封闭后注意听胎心。,产科催产素引产、催产使用常规,催产素能使子宫平滑肌收缩，具有引发及加强子宫收缩的作用，是产科最常用引产、催产的有效药物。如病例选择恰当，严格掌握剂量的用法是较安全的，但若不掌握适应症及禁忌症或缺乏严密的观察，可造成胎儿缺氧、子宫破裂、羊水栓塞危及母婴生命安全的不良后果。因此制定正确应用催产素在引产催产的使用常规，具有现实意义。,产科催产素引产、催产使用常规,一、晚期妊娠引产：指妊娠满28周以上，由于胎儿或孕妇原因继续妊娠对母婴双方不利时，需要采取措施诱发子宫收缩，结束分娩者。 适
7、应症： 1妊娠高血压病治疗效果不佳。 2妊娠大于等于41周，不伴有严重胎盘功能不良者； 3胎膜早破妊娠34周以上，6-12小时以上，未能临产者； 4确诊为胎死宫内或严重胎儿先天异常，无产道梗阻者； 5妊娠合并内外科疾病，但可阴道分娩需要终止妊娠者： 6高危妊娠继续妊娠对母儿危险时。母儿情况能经受产程考验者，以上适应症者须征求孕妇及家属同意后方可实施。,产科催产素引产、催产使用常规,2.禁忌症： 明显的头盆不称；软产道异常：肿瘤、畸形子宫、严重阴道疤痕狭窄及未处理的生殖道先天异常；巨大儿，可能有头盆不称者，不宜阴道分娩者；胎位异常：横位、臀位；多胎妊娠或3胎以上的经产妇；,产科催产素引产、催产使
8、用常规,高危妊娠，严重胎盘功能不良，有胎儿宫内缺氧者；宫内发育迟缓伴羊水过少：疤痕子宫；包括各种肌瘤剔除术后，剖宫产术后，子宫先天畸形整复术及计划生育手术的子宫创伤；严重内科合并症及产科并发症孕妇不宜阴道分娩者；严重宫内感染者；胎儿窘迫；孕期不明原因阴道出血或前置胎盘或胎盘早剥。,产科催产素引产、催产使用常规,3.引产前准备： 用药前详细询问病史，了解骨盆、软产道及宫颈成熟度、仔细估测胎儿大小及胎先露与骨盆关系，明确引产指征，排除引产禁忌症。 向家属交待引产的利弊，可能出现的问题及处理方法。 安排有专业培训的产科人员严密监护孕产妇一般情况、宫缩及胎心率，并作记录。 最好备有胎心监护仪。,产科催
9、产素引产、催产使用常规,4方法 1未破膜者温肥皂水灌肠一次。产妇取半坐或左侧卧位，先做胎儿监护、测血压、心率、体温。2用低浓度、小剂量、催产素开始循序增加的持续静点法可以随时调查整剂量，达到保持生理性的子宫收缩，一旦出现异常可以立即停药。,产科催产素引产、催产使用常规,3、用法一般用2.5U催产素加入5%葡萄糖中，相当于每毫升液体中含5毫单位催产素。从8-10滴/分开始，以后根据宫缩及先露下降情况进行调整滴速/分。若15分钟后未能引起规律宫缩，则应增加滴速/分。一般每15-20分钟调速一次，直到引出规律宫缩；即第每10分钟内有3次宫缩，若10分钟大于6次宫缩为子宫收缩过频。持续60秒以上为宫缩
10、过强，宫缩无间歇为强直宫缩，宫缩以持续45-60秒为强，30-45秒为中，小于30秒为弱。滴速/分钟不超过40滴。若大于40滴每分仍未能引出规律宫缩则应增加催产素浓度。一般以瓶内尚余液体量每100毫升催产素一单位计算。并将滴速/分减半。每10-15分钟调节滴速一次，直到引出规律宫缩。最大滴速不超过25滴/分。,产科催产素引产、催产使用常规,当规律宫缩出现，宫口开张后，只要能维持生理性的规律宫缩，应维持或适当减少催产素滴入量，引产液体总量每日不大于1000毫升。 对胎膜已破者若一次引产不成功，可让产妇适当休息，12-24小时后再次引产，若失败则宜改行剖宫产为宜。 对胎膜完整者，每次引产时间至少6
11、小时连续二天后若无规律宫缩，第三天根据宫颈条件可行人工破膜加催产素静点引产6小时仍不能引出规律宫缩，考虑引产失败，应用剖宫产为宜。,产科催产素引产、催产使用常规,记录引产经过：由主管医生记录引产指征并开医嘱后产房人员记录开始点滴的时间、浓度、滴速、宫缩、持续时间/间隔时间、强度、胎心、宫口扩张、胎头下降、并记录一般情况，如血压，心率，宫缩，主诉等，产程监测采用产程曲线，以潜伏期8小时，活跃期4小时及第二产程1小时为处理时限。以防止产程延长。产程中及时发现难产倾向。但也要防止因宫缩过强所致急产， 使母婴并发症增多，应受到重视。点滴中如出现宫缩过频，过强或强直性宫缩，要及时减少催产素服入量，必要时
12、停用。,产科催产素引产、催产使用常规,5引产中如有宫内感染征，宫内窘迫，头盆不称等异常情况，应及时停止引产，必要时改用剖宫产终止妊娠。 二催产：指正式临产后因宫缩乏力须用人工方法，加强宫缩，促进产程式进展，减少由于产程延长而导致母婴并发症。 1适应症：主要用于无明显头盆不称及胎位异常的低张力宫缩乏力所导致潜伏期、活跃期延长、宫口开张延缓或停滞，胎头下降延缓等情况。2禁忌症：1无明显指征，不应随便催产。2同引产禁忌症。,产科催产素引产、催产使用常规,3方法：低浓度持续静点法（有条件者，可采用输液泵控制脉冲式给药法。1阴道检查了解骨盆、宫口及先露下降情况。除外头盆不称。2未破膜者在宫口开大2-3厘
13、米时行人工破膜，羊水清亮，经1-2小时观察宫缩仍不够强时，加用催产素点滴。3一般用1-2-2.5单位催产素加5%葡萄糖液500毫升内（或配成0.5%催产素溶液250m）,7号针头从8滴/分开始，每1520分钟滴速调查整一次。达到宫缩满意，即在潜伏期34分钟一次，第二产程12分钟一次宫缩为宜，持续30-50秒。,产科催产素引产、催产使用常规,4停止催产的指征： 潜伏期12小时，且伴宫颈水肿者。催产后活跃期限 异常：可表现为下列任何一项；活跃期8小时，宫口扩张1厘米/小时或宫口开大达4厘米后不再进展、活跃期停滞或先露下降停滞1-2小时或出现头盆不称时。宫口开全，产力良好，而先露部仍停滞于坐骨棘水平
14、或以上者。胎心率160次/分，120次/分或胎心监护异常。产程中羊水粪染，短时间胎儿不能经阴道分娩者。,产科催产素引产、催产使用常规,三小结：成功或失败原因 四催产素使用注意事项：1必须有经过专业培训的产科人员，在待产室内进行连续监护，并每530分钟记录一次宫缩的频率、强度及持续时间：胎心频率、节律、曲线有无异常： 羊水的色、量等。一定要防止过强及过频的宫缩。血压、脉搏每24 小时测量一次。产妇取半卧位或左侧卧。妊高征酌情测量血压。,产科催产素引产、催产使用常规,2、无论使用催产素引产或催产时均应以低浓度、小剂量、循序增加的持续静脉点滴。严禁使用肌注、穴位注射及滴鼻给药法。因这些方法均难以掌握
15、催产素实际进入体内剂量，且有短时间内催产素进入危险过大造成的严重危害。如子宫破裂。,产科催产素引产、催产使用常规,3、先用5%葡萄液静脉点滴，调好所需要的滴速/分后，再加入所需要的催产素、摇匀。因一次性标准的静脉输液管中均有15毫升葡萄糖液不含催产素，为节省时间，可将这部分液体放掉，再接好输液管。切勿有配制好的催产素混合液直接作静脉穿刺。避免短时间内过多催产素进入体内引起过强宫缩。 4、警惕催产素过敏反应。应有抢救过敏抗休克等设施。,晚期妊娠引产,简介：晚期妊娠引产是尽早使胎儿脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲的合并症和并发症所采取的一种措施。 一妊娠晚期引产的指征：母体方面 1并发症：妊娠高
16、血压疾病，轻度、重度先兆子痫，胎儿已成熟，或重度先兆子痫经保守治疗效果不明显或病情恶化，并具备阴道分娩条件者。 2.合并症：如妊娠合并慢性高血压，慢性肾炎，糖尿病等。,晚期妊娠引产,3.胎膜早破，胎儿已成熟，12-24小时未临产者，预防感染， 4.绒毛膜羊膜炎：继续妊娠可造成胎儿宫内感染 5.延期或过期妊娠：妊娠达41周以上，生化或生物物理评分监测指标提示胎儿胎盘功能不良者，,晚期妊娠引产,胎儿方面： 宫内环境不良：如胎儿生长受限（FGR），母儿血型不合，羊水过少 死胎和胎儿严重畸形,晚期妊娠引产,二引产前准备：1严格掌握引产指征2仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产3判断胎儿成熟度，如果胎肺尚成熟，情况许可，尽可能先促胎肺成熟后再引产， 4详细检查骨盆大小及形态，胎儿大小，胎位，胎头是否入盆，头盆是否相称， 排除阴道分娩禁忌症，,晚期妊娠引产,5对高危孕妇产前应常规行胎心监护，B超检查，胎儿状况和羊水情况必要时生物物理评分，以了解胎儿胎盘储备功能，胎儿能否耐受阴道分娩。6 妊娠合并内科疾病，在引产时需请内科会诊，充分估计孕妇原发病的严重的程度和阴道路分娩的风险，制定详细的预案。7引产医生熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，,
