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1、特种设备安装改造维修告知书填写说明（TSZS003-2003）1适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表为第二种（TSZS003-2003）,适用下列情况：(1)额定蒸汽压力小于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)同时安装、改造、维修设备同种类数量在4台以下；(3)与土建工程不同时施工的特种设备改造、维修等。本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。2第1页2.1主要施工项目：填写施工的主要项目，整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。2.2施工类别：按安装、改造、维修分别填写。2.3设备种类：按设备的种类填写，如锅炉、压力容器、压力管道
2、、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施等。 2.4设备类别：按特种设备目录规定的设备类别填写。可见特种设备制造申请书附录1。2.5设备级别：按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅炉分为A、B、C、D 级等，填写所属的级别。2.6设备品种（型式）：填写申请制造设备产品的品种（型式） ，应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。2.7设备名称：按设备的实际名称填写。2.8设备型号（参数）：按设备的型号或者参数填写，如果没有可不填写。2.9设备代码：目前，在设备使用注册时，按照使用登记注册，赋予了一个注册编号。今后，这种编号应该从制造开始赋予，使设备具有一个唯一号码，无论在安装、改造、维修、使用、
3、检验检测都使用该号码。现时，在还没有推广设备制造编排设备代号时，以使用注册号作为设备代码填写。2.10单位内编号：填写使用单位对设备的内部编号。2.11设备地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装、使用地点。2.12制造编号：可填写制造产品出厂编号。2.13设备制造单位：填写设备原来的制造单位。2.14组织机构代码：填写制造单位的组织机构代码。2.15制造日期：填写制造产品出厂日期。2.16使用单位：填写设备使用（建设）单位全称。2.17使用单位地址：填写设备使用（建设）单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地） 、区（县） 、路（街道、社区、乡、 ） 、号、 （村） 。 （本告知
4、书有关单位地址的填写方法均如此）2.18使用单位负责人：填写使用（建设）单位负责该工程的负责人。2.19电话：填写使用（建设）单位负责人的联系电话。2.20合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。2.21合同签订日期：填写施工单位与建设单位签订合同的日期。2.22施工单位：填写与签订合同相对应的施工单位全称。2.23许可证编号：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的编号。2.24许可证有效期：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的有效期。2.25施工单位法定代表人：填写施工单位合法的代表人，必须与工商执照一致。2.26电话：填写施工单位法定代表人的联系电话。2
5、.27组织机构代码：填写施工单位的组织机构代码。2.28施工现场负责人：填写施工现场的负责人，并填写其移动电话号码。2.29现场技术负责人：填写负责施工现场工程的技术负责人，并填写其移动电话号码。2.30施工机构地址：填写施工工地施工机构实际所在地的地址。2.31土建工程施工单位：填写与设备施工工程相关的土建工程施工单位。2.32工程设计单位：填写工程的设计单位，包括锅炉房或者设备改造等单位。2.33工程计划施工日期2.33.1 开工：填写整个工程计划的开工日期。2.33.2 竣工：填写整个工程计划的竣工日期。2.34工程总预算2.34.1 土建：填写土建工程的预算。2.34.2 设备：填写承
6、担特种设备的施工预算。2.35施工单位申明在该栏中，施工单位作一些承诺2.35.1 施工单位法定代表人：施工单位法定代表人签字，与2.25一致。2.35.2 单位公章：盖施工单位的行政公章。2.35.3 施工现场负责人：施工现场负责人签字，与2.28一致。2.35.4 现场技术负责人：负责现场施工的技术负责人签字，与2.29一致。2.36安全监察机构意见由接到告知的安全监察机构在收到告知后，履行接受手续。2.36.1 接受告知书人员：由安全监察机构接受告知书的人员签字。2.36.2 意见：如果在接受的规定时间里，接受告知的人员发现问题，应该书面告知施工单位，并将其主要意见进行纪录。2.36.3
7、 意见通知书编号：填写对告知资料有问题的书面意见书的编号。2.36.4 发出意见书的日期：纪录发出意见书的日期。3第2页3.1分包单位填写在施工工程中，有关设备施工的分包项目。3.1.1 施工项目：填写施工分包的项目，如无损检测等。3.1.2 分包单位名称：填写承担分包项目的队伍全称。3.2提交的文件资料按有关规定，在进行施工告知时，应该提交相应的资料，如锅炉房平面布置图等。3.2.1 序号：填写文件资料的顺序号。3.2.2 文件资料名称：填写提交的文件资料名称。3.2.3 篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。3.3现场管理、专业、作业人员情况
8、填写与设备施工相关的必须持证的人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与设备施工无关的单位其他持证人员。页数不够，可另附页。3.3.1 作业项目：按规定持证项目填写，如无损检测、焊接等。3.3.2 持证作业：填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况3.3.2 .1 类别（方法）：填写持证人员的类别（方法） ，一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用 RT 表示；焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示。3.3.2 .2 级别（项目）：填写持证作业的级别（项目） ，一般用符号表示，如高级射线检测人员，可用(级)表示；焊接人员可用项目符号表示。 告知书 003
