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1、- 1 -附件 2：居民肿瘤病例报告卡表表 号：号：CRC01CRC01 制表机关：卫生部制表机关：卫生部行政区划代码：行政区划代码：批准机关：国家统计局批准机关：国家统计局 _县（区）县（区） _ 乡乡( (街道街道) )批准文号：国统制批准文号：国统制20092009 号号 编号：编号：有效期至：有效期至：ICD-10 编码： ICD0 编码： 居民肿瘤病例报告卡居民肿瘤病例报告卡门诊号 身份证号码：住院号 家庭电话 更正诊断报告栏患者姓名 性别 年龄 出生年月 年 月 日(原报告诊断有误时填写)民族 婚姻状况 职业(具体到工种) 工作单位 原诊断 户口地址 区(县) 街道(乡)原诊断日期
2、 实际居住地址 区(县) 街道(乡)诊断根据：(在内作“”)临床1病理(继发)6(如与户口所在地不同者请填写)诊断(部位) 病理学类型 (如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号 X线 超声波 内窥镜 CT27确诊时期别 T N M 0期 期 期 期 无法判定生化 、免疫 4不详9首次诊断日期 年 月 日报告单位 报告医师 报告日期 年 月 日细胞学 、血片5死亡补发病0死亡日期 年 月 日根本死因 - 2 -填卡说明填卡说明1. 填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。2. 如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。3. 尽量完整、准确填写身份证号码。4
3、. 如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。5. “年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减 2 岁，已过生日者为虚年龄减 1 岁；未满 1 岁者为0 岁。6. 填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。7. 诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。- 3 -附件 3：XX 县肿瘤登记月报表填报单位_ 20_年_月编号患者姓名性别年龄身份证号出生年月发病/死亡诊断（部位）病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址、电话备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。 - 4 -附件 4： xx 县肿瘤发病登记
4、薄填报单位_ 20_年_月编号患者姓名性别年龄身份证号出生年月诊断（部位）病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址电话- 5 -附件 5：xx 县肿瘤死亡登记薄填报单位_ 20_年_月编号死者姓名性别年龄身份证号出生年月死亡原因病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址电话6附件 6：xx 县肿瘤病例随访表_镇（区）_村居委（社区）_组 ICD-10 编码_ ICD-O-3_ 登记号_病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详门诊号_住院号（病案号）_ ID 号_ 身份证号_患者姓名_ 性别_ 年龄_ 出生日期_年_月_日籍贯_民族_职业（具体到工 种）_ 工作单位_常住户口地址_ 实际居住地
5、址_家 庭 电话_ 联 系 电话_ 联系人_诊断（具体病灶部位）_ 病 理 类型_病理号_ CT/MR/ECT_ X 线/B 超_确诊时期别 T_N_M_ 0-I 期 II 期 III 期 IV 期 无法判定 确诊日期_年_月_日诊断依据：1.临床 2.X 线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理） 4.生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.病理（原发） 8.尸检（有病理） 9.不祥 0.死亡补发病 报告单位_ 报告医生_ 报告日期_年_月_日首次访视内容：首次访视内容：首次出现症状日期_年_月_日 首次就诊日期_年_月_日首次手术医院_ 手术性质：1.根治 2.姑息 3
6、.探查 手术日期_年_月_日7有无转移：1.无 2.有（转移部位：_）治疗方法：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗再次手术医院_、_、放疗医院 _、_、化疗医院_、_、肿瘤家族史：1.无 2.有（关系称谓_ 瘤别_ ）目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡（日期_年_月_日 死亡原因_）（死亡地点：1.医院 2.家中 3.外地 4.其他 生存期：_月)指导内容： 1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他_卡氏评分：_ 初访医生签名：_初访日期_年_月_日撤消随访管
7、理日期 _年_月_日 撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.户口迁移 7.其他_户口迁移地址_ 迁移日期_年_月_日8随访记录：随访记录：随 访 项 目 随访日期治疗情况*有无复发复发次数复发日期有无转移转移部位目前情况*指导内容*卡氏评分医生签名备注注： 治疗情况：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治 疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗； 目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡； 指导内容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6. 住院 7.出诊 8.其他； 附 卡氏（卡劳夫斯基 Karnofsky）评分表评分值评分值 体症及活动能力体症及活动能力评分值评分值 体症及活动能力体症及活动能力100一切正常，无不适或病症。40失去活动能力，需要特别照顾和帮助。90能进行正常活动，有轻微病症。30严重失去活动力，要住医院，但暂未有死 亡威胁。80勉强可进行正常活动，有一些症状和体 症。20病重，需住院及积极支持治疗。70生活可自理，但不能维持正常活动或工 作。10垂危。60生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的 需求。0死亡。950需要颇多的帮助及经常的医疗护理。
