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1、,急性胸痛、腹痛鉴别诊断与急诊诊疗思维,青岛大学附属医院 尹 磊,诊 断 思 维 模 式,横向思维鉴别诊断的思维模式纵向思维明确诊断的思维模式逆向思维排除诊断的思维模式,横向思维 胸痛：心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、心绞痛、心包炎、肺癌、食管癌、食管裂孔疝、带状疱疹、等等。 胸痛+胸闷：心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、心绞痛、肺癌等。（初步排 除食管癌、食管裂孔疝、带状疱疹） 胸痛+胸闷+咯血：肺栓塞、肺癌等。（初步排除心肌梗死、主动脉夹层、心绞痛、气胸、心包炎） 胸痛+胸闷+咯血+下肢静脉曲张：肺栓塞,纵向思维,胸 痛,发病原因： 1.炎症： 皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹
2、、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等 2.内脏缺血： 心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、肺栓塞 3.肿瘤： 肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤、白血病等压迫或浸润。 4.其他原因： 自发性气胸、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。 5.心脏神经官能症,胸痛部位： 1.胸壁皮肤炎症：罹患处皮肤红、肿、热、痛等。 2.带状疱疹：呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。 3.流行性肌痛：胸腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射。 4.非化脓性肋软骨炎：多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。 5.心绞痛与急性心肌梗死：常位于胸骨后或心前区。 6.食管疾患、隔
3、疝、纵隔肿瘤：位于胸骨后。 7.自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧剧烈胸痛。,胸痛性质： 1.刺痛/灼痛：肋间神经痛，食管炎、隔疝 2.酸痛：肌痛、骨痛 3.压迫/压榨样/闷胀痛：心绞痛、心肌梗死 4.锥痛：主动脉瘤侵蚀胸壁 5.闷痛：肺癌、纵隔肿瘤 6.撕裂样剧痛：主动脉夹层 7.刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞,胸痛影响因素： 1.心绞痛：用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含化硝酸甘油迅速缓解 2.心肌梗死：持续进行性剧痛，含化硝酸甘油不缓解 3.心脏神经官能症：胸痛因运动反而好转 4.胸膜炎、自发性气胸、心包炎：胸痛因咳嗽或深呼吸而加剧 5.过度换气综合症：用纸袋会吸呼气后胸痛缓解 6
4、.食管痉挛：进冷液体诱发或自发,胸 痛-急性冠脉综合征,不稳定心绞痛典型症状为胸骨后压榨性闷痛，伴窒息感 或紧缩感或频死感，疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或 上腹部等处放射，持续时间大多在数分钟，伴有冷汗或恐惧 感。舌下含化硝酸甘油可迅速缓解。老年、女性、糖尿病患 者可仅有心前区、后背部闷痛不适。发作时心电图表现为 ST段下移，可有一过性心律失常。心肌生化标记物阴性或 不超过正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前区与胸 骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性质为闷痛、压榨样痛 、刺痛或绞痛及刀割样痛，持续时间多在30min以上，可达 数小时。可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性 休克等
5、。心电图有动态演变过程，心肌生化标记物阳性。,胸 痛-急性主动脉夹层,急性主动脉夹层(acute aortic dissection ,AAD)发病急骤，在心前区或胸骨后突然出现的剧烈烧灼样或撕裂样痛，可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持续数小时至数天，硝酸甘油不缓解。患者大多有高血压或动脉硬化病史，且血压长期控制不达标。心电图无动态演变，X线见主动脉阴影增宽，主动脉强化CT可明确诊断。,胸 痛-急性肺动脉栓塞,突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束
6、支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500g/L。多排强化CT可确诊。,胸 痛-急性心包炎,该病引起的胸痛较剧烈，多位于心前区，呈持续性痛，在体位改变、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可减轻或缓解。常伴发热。心包摩擦音是心包炎的重要体征。心电图呈广泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化标记物正常，X线及心脏彩超可见积液。,胸 痛-自发性气胸,患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷。查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。X线可见患侧透光度增高，无肺纹理可见，肺压缩。,胸 痛-肥厚型心肌病,主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困
7、难、心悸、晕厥，听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。,胸 痛-主动脉瓣狭窄或关闭不全,可出现典型的心绞痛症状，听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音，心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变。可有心房颤动或室性心律失常。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法。,胸 痛-胆石症并急性胆囊炎,疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒战、高热、恶心及呕吐，B超及CT检查有助诊断。也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征”，心电图可出现ST-T 的改变，而长期误诊为冠心病心绞痛，但胆囊切除术后一
8、切恢复正常。,胸 痛-胆石症并急性胆囊炎,疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒战、高热、恶心及呕吐，B超及CT检查有助诊断。也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征”，心电图可出现ST-T 的改变，而长期误诊为冠心病心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常。,胸 痛-带状疱疹,本病可引起剧烈的胸痛，病侧皮肤上出现多个散在、融的丘疹或小水泡疹，沿肋间神经分布，不越过中线，或仅累及对侧皮肤的小部分。心电图正常。,胸 痛-带状疱疹,本病可引起剧烈的胸痛，病侧皮肤上出现多个散在、融的丘疹或小水泡疹，沿肋间神经分布，不越过中线，或仅累及对侧皮肤的小部分。心电图正常。,胸 痛-食管裂孔疝和食管癌,胸痛
9、常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加重，伴吞咽困难。中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋巴结肿大。上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断。,胸 痛-反流性食管炎或食管痉挛,反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛，伴反酸、烧灼感或吞咽困难。卧位时加重，直立时减轻。食管镜检查可见食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血，有时可见龛影，食管滴酸试验阳性。食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难，因硝酸甘油可缓解而酷似心绞痛，但心电图无缺血改变，钡餐可确诊。,胸 痛-肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤,胸痛无特异性，可同时伴咳嗽、咯血及发热，肿瘤压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经时声音嘶哑, X线和CT见浸润影、粟粒病灶和空洞。转移
10、征象有肺门及纵隔淋巴结肿大。痰细胞学检查对肺癌有重要意义。,腹 痛,患病脏器 牵涉痛部位 胃、胰 左上腹、肩胛间 肝、胆 右肩部 消化性溃疡穿孔 肩顶部 输尿管结石 会阴部、大腿内侧 阑尾炎 上腹部或脐周 子宫与直肠疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部,腹痛原因及临床特征,一、急性炎症 （一）病因：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、阻塞性化脓性胆管炎、急性阑尾炎、急性出血坏死性肠炎及继发性腹膜炎等。 （二）临床特征 1、疼痛由模糊不清到部位明确，由轻到重。多为钝痛或绞痛，属内脏性疼痛。 2、疼痛为持续性直至炎症缓解。 3、病变部位有疼痛及压痛。 4、先疼痛后出现全身中毒症状（
11、如发热）,二、急性穿孔 （一）病因：胃及十二指肠穿孔、胃癌穿孔及胆道 穿孔。 （二）临床特征 1、先有腹痛病史（如溃疡病）后突然发生剧烈的刀割样痛。 2、为持续性疼痛，范围迅速扩大。 3、穿孔后发生全身中毒症状。 4、伴腹壁僵硬如板状，肠鸣音消失或减弱。,腹痛原因及临床特征,三、急性脏器阻塞或扭转 （一）病因：急性胃肠扭转，胃肠梗阻，胆道蛔虫 及结石梗阻，大网膜扭转，卵巢囊肿扭转，胆囊、 输尿管结石，尿道梗阻等。 （二）临床特征： 起病急骤 初为阵发性绞痛后为持续性绞痛，阵发性加剧。 先腹痛后有全身中毒症状，如发热等。 腹痛时伴有肠鸣音亢进或气过水声。,腹痛原因及临床特征,腹痛原因及临床特征,
12、四、急性内脏破裂 （一）病因：肝脾破裂、异位妊娠破裂和卵巢破裂 等。 （二）临床特征： 1、有突发脏器外伤或病变破裂。 2、急性腹部剧痛持续存在。 3、伴失血症状甚至休克。 4、腹部压痛和肌紧张较穿孔性病变者轻，反跳痛明显，可有移动性浊音。,腹痛原因及临床特征,五、急性循环障碍 （一）病因：肠系膜动脉急性梗阻，肠系膜动脉血 梗形成，脾栓塞，门静脉栓塞，腹主动脉瘤等。 （二）临床特征 1、有心脏病、高血压、动脉硬化病史。 2、突然剧烈腹痛，多在脐周呈持续性痛。 3、伴有便血，后有中毒性休克表现。 4、可出现腹膜刺激症。,腹痛原因及临床特征,六、腹腔脏器其他疾病 （一）病因：急性胃扩张、胃痉挛、肝
13、炎以及妇科 的痛经等。 （二）临床特征： 1、腹痛为多个症状中的一个。 2、疼痛程度大多不如外科性腹痛剧烈。 3、腹部压痛和肌紧张较轻，多无反跳痛。,腹痛原因及临床特征,七、腹腔外脏器及全身疾病 （一）胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、 食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛。 （二）结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动 脉炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热。 （三）腹型过敏性紫癜。 （四）中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病 酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、血紫质病、原发性高血 脂症、低血钙、低血钠症。 （五）急性溶血 （六）腹型癫痫 （七）腹
14、壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损。 （八）神经官能症,诊疗思维,迅速细致的病史询问、体格检查和有选择 地做一些必要的实验室检查和辅助检查。 综合全面材料进行分析，确定病变的部位、 性质和病因，作为治疗的依据。,一、病史和腹痛特点,（一）既往史 胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史 胆囊炎胆石症常有类似发作史 内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。 宫外孕破裂有停经史 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。 腹部慢性疾患可引起急性发作。,（二）起病方式与诱发因素 起病急骤并伴有休克者提示腹腔内出血、急性肠扭转、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞或卵巢扭转。 腹痛前有饱食
15、或脂肪餐者，常为胆囊炎和胰腺炎，后者发作前常有酗酒史。 卵巢囊肿扭转、肠扭转、腹股沟斜疝或股嵌顿疝、脓肿破裂引起的急性腹痛可起于运动之后。 在颠簸震动之后发生腹痛，多由肾或胆道结石所致。 肠系膜动脉栓塞、血栓形成患者多有心房纤颤、高血压、动脉硬化病史。 暴力作用是肝脾破裂的原因，暴饮暴食是急性胃扩张原因。 急性肠套叠常与突然改变饮食有关。,（三）年龄、性别 对幼年患者要特别注意肠道先天性异常（钳闭性腹股沟疝、胎粪性腹膜炎）、肠道寄生虫感染、肠套叠等可能性。 蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症、急性肠系膜淋巴结炎、腹型风湿热、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、Meckel憩室炎、急性出血坏死性肠炎等以儿童、少年为
16、多见。 急性阑尾炎、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等以青壮年多见。 中老年应多考虑胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤及血管疾病的并发症，缺血性肠炎多见于60岁以上的老年人。 对女性患者应深入追问有关月经和盆腔器官病史。 消化性溃疡穿孔和心肌梗塞，绝大多数见于男性。,（四）腹痛的部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。 腹痛开始部位和病变部位不符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛；网膜、回肠下段等器官受第十胸椎神经节支配，这些器官发炎时，疼痛最初在中上腹部或脐周，以后才局限于发炎器官所在部位。 少见的肝下阑尾，左下腹阑尾，全内脏转移癌等，可引起异位内脏性腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。（如上腹、左上腹、右上腹、脐周、右下腹、左下腹、中下腹、弥漫性或部位不定等）。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。胆绞痛位于右上腹胆囊区，向右肩背部放散；胰腺炎时腹痛在上中腹，向腰背部呈带状放射；肾绞痛位于肾区，沿输尿管向会阴部或大腿内侧放射；小肠绞痛常位于脐周；大肠绞痛常位于下腹部；阑尾绞痛位于阑尾压痛点（麦氏点）内上方脐旁。 应注意腹外器官病变引起的反射性急腹痛，如大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。,
