《急性心肌梗死心电图诊断进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心肌梗死心电图诊断进展（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心肌梗死 心电图诊断的进展,临床急性心肌梗死的诊断标准,典型的胸痛症状 心电图特征性的动态演变 心肌酶升高满足2个条件即可诊断,急性心肌梗死心电图诊断的重要性,特征性改变 规律性演变 快速、无创、便捷 分期、定位 范围、预后 可多次重复检查,急性心肌梗死心电图诊断的复杂性,典型改变诊断多无困难 梗死部位（不影响QRS初始40ms向量） 梗死范围（直径30mm 、厚度20min用硝酸甘油不能缓解者 诊断急性心肌梗死特异性91%、敏感性46%,急性心梗的心电图表现和诊断 （非ST段抬高型心肌梗死）,1)ST段下移为主要表现： A.常出现在V4-V6、aVL等导联 B.多呈下斜或微凸面向上型 C
2、.持续时间24h以上 D.部分可伴T波倒置 当ST段下移的导联3个或压低幅度 0.2mV时，诊断心梗的几率增高34倍,急性心梗的心电图表现和诊断 （非ST段抬高型心肌梗死）,2) T波倒置为主要表现： A，常出现在除aVR导联外大多数导联 B，形态多呈宽、深、对称倒置 C，有心梗后T波演变,急性心梗的心电图表现和诊断 （非ST段抬高型心肌梗死）,病理少见冠脉新鲜血栓、侧枝循环较丰富、心肌损伤标志物水平较低、室壁运动异常和心衰出现较少 再梗死发生率高与Q波心肌梗死相反,急性心肌梗死的心电图表现和诊断 （ST段抬高型急性心肌梗死）,1）T波改变: 出现时间最早（与缺血或胸痛发作几乎同步或稍滞后）表
3、现为T波高尖，呈尖峰状或帐篷样。不典型者也可仅有细微变化如振幅增高 随着病情进展T波逐渐降低，与弓背向上抬高的ST段融合，形成单向曲线T波由直立-先正后负双向-倒置-加深-冠状T,急性心肌梗死的心电图表现和诊断 （ST段抬高型急性心肌梗死）,2）ST段改变：冠脉闭塞早期改变 相邻两个或两个以上导联ST段抬高（胸导联 0.2mV，肢导联 0. 1mV）高度提示发生急性心梗（特异性91%，敏感性46%）是早期再灌注的依据 约50%80%患者可在对应导联出现镜像改变，心梗发生数小时内最明显，24小时内消退。 压低的幅度与ST段抬高的幅度相关，达到组织水平再灌注者ST段才会快速回落（2小时50%）可作
4、为冠脉再通的无创指标 抬高的ST段在48周仍不恢复应考虑室壁瘤的发生,早期再灌注治疗,PCI治疗： 冠脉再通率可达90%95% 静脉溶栓：冠脉再通率可达60%80% 早期再灌注治疗改变病理性Q波的发生率 使ST段抬高者演变为无Q波心肌梗死 使已出现的病理性Q波可有部分消失或变小,早期再灌注治疗,缩短急性心肌梗死的病程，加速ST-T演变 1）早期ST段快速回降（2h内回降50%） 2）加速T波演变ST段抬高导联24h内出现T波倒置，是反映梗死相关动脉再通的独立指标并与住院期存活率相关3）可出现2次T波倒置加深的演变,再灌注治疗对ST段的影响 1)早期ST段快速回落,再灌注治疗后30180min，
5、ST段回落50%，是冠脉再通的表现 324h之间缓慢回落 72h达稳定水平,再灌注治疗对ST段的影响 2)ST段再抬高,再灌注治疗后，ST段快速回落前，可出现一过性再抬高与再灌注损伤有关，为梗死相关动脉开通的表现 24小时病情无变化，ST段一过性抬高与自溶再通有关 24小时ST段再抬高，如临床症状加重提示病情进展应警惕再梗死，结合临床及心肌酶,再灌注治疗对ST段的影响 3）ST段持续抬高,再灌注治疗早期ST段未能快速回落，持续在较高水平，是心肌未得到再灌注的表现。 ST段持续抬高的在2周以上仍不恢复应考虑室壁瘤的发生,再灌注治疗对Q波的影响,降低坏死性Q波的发生率， ST段抬高者再灌注治疗后3
6、0.2%演变为无Q波心梗，心功能恢复较好，30天和一年死亡率低 已出现坏死性Q波者，可有部分消失或变小， 此情况出现在心梗的急性期与顿抑心肌获救有关，出现在恢复期与病灶较小、疤痕组织退缩及邻近心肌代偿性肥厚有关,再灌注治疗对缺血性T波演变的影响,24小时内出现早期T波倒置，是心肌组织成功再灌注的表现，与损伤心肌得到再灌注后，缺血减轻，动作电位时间延长有关。 2次T波倒置加深演变，第一次出现在再灌注4872小时，变浅后再加深，第2次最深在心梗后24周 以后倒置T波逐渐变浅至直立，与冬眠心肌从异常代谢中逐渐恢复有关,T波演变的临床意义,24h内ST段抬高导联出现早期T波倒置是反映梗死相关动脉再通的
7、独立指标,并与住院存活率相关 第一次T波倒置的深度提示有顿抑心肌获救，心功能恢复相对较好，是室壁运动异常恢复的指标 T波倒置转为直立于是预示梗死区冬眠心肌功能恢复，倒置转为直立越早越好。心梗后持续倒置，预示心肌透壁坏死，左心功能恢复差，远期预后差,病理性Q波,相邻两个导联出现时限 30ms，振幅 0.1mV的Q波称为病理性Q波(老标准是时限 40ms，振幅同导联的 1/4R波)一般认为心梗直径2.5cm，梗死心肌的厚度左室壁的50%或厚度 0.50.7cm、梗死部位心肌除极时间在心室除极起始的40ms之内，才会出现病理性Q波。,等位性Q波,相当一部分AMI由于梗死面积、厚度或部位等多种原因，未
8、能形成病理性Q波，但能产生一些特征性QRS波群改变，这种改变和病理性Q波意义相似，可作为AMI 的诊断指标，这些伴随临床症状出现的特征性QRS波群改变称为“等位性Q波”。,等位性Q波包括：,小q波 Q波区 进展性Q波(24小时进行性增宽、加深或在无Q波导联出现小q波） 新消失的间隔q波 R波丢失 QRS波群改变,等位性Q波：小q波,1） q波不够坏死性Q波的诊断标准，同导联Q波的振幅qV4、 qV4 qV5、qV5 qV6 。,等位性Q波： Q波区,怀疑心肌梗死的患者在胸前某个导联q波未达到标准,若高一个或低一个肋间或向左、右略移动均可记录到q波的区域称“Q波区”。可鉴别肺气肿或左前分支阻滞引
9、起的QS波或q波。（肺气肿在下一个肋间QS波可转变为rS波或q波消失）,等位性Q波：进展性Q波,同一个病人，在相同的体位下、相同的导联，Q波呈进行性增宽或加深 原无Q波导联出现q波。,等位性Q波：新消失的间隔q波,、aVL、V5和V6导联q波消失或减小,等位性Q波： QRS波群改变,V4V6导联QRS波起始部位有切迹、顿挫，出现大于0.5mV的负向波提示小面积心肌梗死 V1V4导联R波递增不良或R波逆向递增RV1RV2、 RV2 RV3、RV3 RV4、RV4 RV5 相临2个导联的R波振幅相差大于50%如RV3 1/2RV4,等位性Q波： QRS波群改变,同一个导联的R波在以后的记录中呈进行
10、性降低或丢失 V1、V2导联R波增大（正后壁心梗的镜像改变） R0.25mV，RaVF0.25mV伴Q存在； R 0.25mV伴Q、QaVF存在。以上变化同时伴有ST-T改变诊断心梗价值更大。,等位性Q波的发生机制,等位性Q波的发生机制同坏死性Q波 发生梗死的心肌范围小，或深度浅， 多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，但产生的梗死向量相互抵消掉一部分，仅形成q波或者QRS波群电压改变。,等位性Q波的临床意义,有利于急性心肌梗死早期及时诊断 再灌注治疗后的前壁急性心肌梗死中，67%梗死相关动脉完全闭塞者Q波消失，81%未完全闭塞者Q波消失，坏死性Q波大量减少。 掌握等位性Q波的特点也有助于陈旧性
11、心肌梗死的心电图分析,冠状动脉的供血(1)左冠状动脉,左冠状动脉主干很短，分成前降支和左回旋支还发出对角支，左室血供80%源于左冠状动脉 前降支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、室间隔的前2/3与左、右束支和左前分支及右室前壁。左室血供的50%来源于前降支 左回旋支分布于左房、左室前壁、侧壁、后壁甚至可达后乳头肌，约40%的窦房结血供来自回旋支 对角支分布于左室前壁的上部,冠状动脉的供血(2)右冠状动脉,右冠状动脉分布于右房、右室前壁、侧壁、后壁，左室后壁及室间隔后1/3，左后分支及房室结和窦房结等左室血供的来源于右冠脉。,梗死相关动脉与心电图分析,急性心肌梗死时ST段的改变其出现的导联对罪犯血管的判断有重要意义 慢性或急性心肌梗死时主要依靠病理性Q波出现的导联判断 非Q波急性心肌梗死，主要依靠有演变过程的T波改变及ST段的改变判断,心肌梗死相关动脉的判断,梗死相关动脉与心电图分析,小结,心电图诊断急性心肌梗死具有较大的重要性 心电图诊断急性心肌梗死有其复杂性 早期再灌注治疗，心电图又有新的变化 冠造及PCI的临床普及，心电图对梗死部位的定位、推测梗死相关动脉，为进一步治疗及预后的判断有一定价值 心电图百年来不断的发展，今后还会继续发展,谢谢大家！,
