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1、 模板支撑系统验收核查表 表 7-8工程名称风情街 ：兴义民族风情街一期七标段 编号：致： 贵州建工监理咨询有限公司 （监理单位）：根据建设工程安全监理工作要求， 我单位已完成兴义民族风情街一期七标段 13 工程的 一 层 模板支撑系统已验收（检查）合格，验收手续已齐全，现将 模板安装及相关资料 报送给你们，请查收。附件： 1、模板支撑系统自检表2、模板安装检验批表施工承包单位项目负责人 日 期 ： 监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意下步工序 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 安全监理人员：日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日模板支撑系统自检表工
2、程名称：兴义民族风情街一期七标段 施工部位：1-3 栋一层模板施工单位：黔西南州兴达建筑安装工程有限公司 支撑材料：木支撑序号验收项目 验收要求 检点记录 结 果1 施工方案方案完整，有指导工艺支撑系统设计计算，审批手续齐全，作业前进行安全交底，交底资料齐全。检查安全资料 有审批的方案内容齐全，有交底记录2 支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材。查支撑材料（30 根立杆）本工程采用木支撑，支撑立杆材料符合要求。立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。查立柱垫块的使用情况（全数）用 5cm 厚的木料作为垫块，
3、并相互连结、加固处理。按专项施工方案要求，支撑高度为（3）米时，立柱间水平撑设 2 道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（5）米。立柱间距符合设计要求，纵向 1 米横向 1 米。查方案与实物（纵、横距各30 点）立杆纵距 0.95 米，横距 1 米有两道水平支撑3 立柱稳定木立杆对接时中心线应重合，接头应错开。 现场实际检查对于立柱中心线错位的接头，按要求进行整改。4 木杆连件要求支撑木立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等进行绑扎。 现场实际检查 未铁丝、麻绳绑扎的违规现象5大跨度梁的起拱情况对于不小于 4 米的钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计五具体要求时，起拱高度宜
4、为跨度的1/10003/1000。实际丈量 已按照设计要求起拱6 地坪要求 地坪应做夯实处理,不得产生下沉现象 现场实际观察 地坪已处理7 作业环境对于 2 米以上的高处支模作业,操作人员应有可靠的立足点,防护设施应完善。 现场检查 现场有操作架,高空作业人员均系安全带作业。验收意见:施工单位意见: 搭设班组负责人: 模板支撑系统验收核查表 表 7-8工程名称风情街 ：兴义民族风情街一期七标段 编号：致： 贵州建工监理咨询有限公司 （监理单位）：根据建设工程安全监理工作要求， 我单位已完成兴义民族风情街一期七标段 12 栋 工程的 一 层 模板支撑系统已验收（检查）合格，验收手续已齐全，现将
5、模板安装及相关资料 报送给你们，请查收。附件： 1、模板支撑系统自检表施工承包单位项目负责人 日 期 ： 监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意下步工序 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 安全监理人员：日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日模板支撑系统自检表工程名称：兴义民族风情街一期七标段 施工部位：1-2 栋一层模板施工单位：黔西南州兴达建筑安装工程有限公司 支撑材料：木支撑序号验收项目 验收要求 检点记录 结 果1 施工方案方案完整，有指导工艺支撑系统设计计算，审批手续齐全，作业前进行安全交底，交底资料齐全。检查安全资料 有审批的方案内容齐全，有
6、交底记录2 支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材。查支撑材料（30 根立杆）本工程采用木支撑，支撑立杆材料符合要求。立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。查立柱垫块的使用情况（全数）用 5cm 厚的木料作为垫块，并相互连结、加固处理。按专项施工方案要求，支撑高度为（3）米时，立柱间水平撑设 2 道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（5）米。立柱间距符合设计要求，纵向 1 米横向 1 米。查方案与实物（纵、横距各30 点）立杆纵距 0.95 米，横距 1 米有两道水平支撑3 立柱稳定木立杆对接时中心线应重合，接
7、头应错开。 现场实际检查对于立柱中心线错位的接头，按要求进行整改。4 木杆连件要求支撑木立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等进行绑扎。 现场实际检查 未铁丝、麻绳绑扎的违规现象5大跨度梁的起拱情况对于不小于 4 米的钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计五具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/10003/1000。实际丈量 已按照设计要求起拱6 地坪要求 地坪应做夯实处理,不得产生下沉现象 现场实际观察 地坪已处理7 作业环境对于 2 米以上的高处支模作业,操作人员应有可靠的立足点,防护设施应完善。 现场检查 现场有操作架,高空作业人员均系安全带作业。验收意见:施工单位意见
8、: 搭设班组负责人: 模板支撑系统验收核查表 表 7-8工程名称风情街 ：兴义民族风情街一期七标段 编号：致： 贵州建工监理咨询有限公司 （监理单位）：根据建设工程安全监理工作要求， 我单位已完成兴义民族风情街一期七标段 11 栋 工程的 一 层 模板支撑系统已验收（检查）合格，验收手续已齐全，现将 模板安装及相关资料 报送给你们，请查收。附件： 1、模板支撑系统自检表施工承包单位项目负责人 日 期 ： 监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意下步工序 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 安全监理人员：日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日模板支撑系统自检
9、表工程名称：兴义民族风情街一期七标段 施工部位：1-1 栋一层模板施工单位：黔西南州兴达建筑安装工程有限公司 支撑材料：木支撑序号验收项目 验收要求 检点记录 结 果1 施工方案方案完整，有指导工艺支撑系统设计计算，审批手续齐全，作业前进行安全交底，交底资料齐全。检查安全资料 有审批的方案内容齐全，有交底记录2 支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材。查支撑材料（30 根立杆）本工程采用木支撑，支撑立杆材料符合要求。立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。查立柱垫块的使用情况（全数）用 5cm 厚的木料作为垫
10、块，并相互连结、加固处理。按专项施工方案要求，支撑高度为（3）米时，立柱间水平撑设 2 道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（5）米。立柱间距符合设计要求，纵向 1 米横向 1 米。查方案与实物（纵、横距各30 点）立杆纵距 0.95 米，横距 1 米有两道水平支撑3 立柱稳定木立杆对接时中心线应重合，接头应错开。 现场实际检查对于立柱中心线错位的接头，按要求进行整改。4 木杆连件要求支撑木立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等进行绑扎。 现场实际检查 未铁丝、麻绳绑扎的违规现象5大跨度梁的起拱情况对于不小于 4 米的钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计五具体要求时，起拱高
11、度宜为跨度的1/10003/1000。实际丈量 已按照设计要求起拱6 地坪要求 地坪应做夯实处理,不得产生下沉现象 现场实际观察 地坪已处理7 作业环境对于 2 米以上的高处支模作业,操作人员应有可靠的立足点,防护设施应完善。 现场检查 现场有操作架,高空作业人员均系安全带作业。验收意见:施工单位意见: 搭设班组负责人: 模板支撑系统验收核查表 表 7-8工程名称风情街 ：兴义民族风情街一期七标段 编号：致： 贵州建工监理咨询有限公司 （监理单位）：根据建设工程安全监理工作要求， 我单位已完成兴义民族风情街一期七标段 15 栋 工程的 一 层 模板支撑系统已验收（检查）合格，验收手续已齐全，现
12、将 模板安装及相关资料 报送给你们，请查收。附件： 1、模板支撑系统自检表施工承包单位项目负责人 日 期 ： 监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意下步工序 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 安全监理人员：日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日模板支撑系统自检表工程名称：兴义民族风情街一期七标段 施工部位：1-5 栋一层模板施工单位：黔西南州兴达建筑安装工程有限公司 支撑材料：木支撑序号验收项目 验收要求 检点记录 结 果1 施工方案方案完整，有指导工艺支撑系统设计计算，审批手续齐全，作业前进行安全交底，交底资料齐全。检查安全资料 有审批的方案内容齐全
13、，有交底记录2 支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材。查支撑材料（30 根立杆）本工程采用木支撑，支撑立杆材料符合要求。立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。查立柱垫块的使用情况（全数）用 5cm 厚的木料作为垫块，并相互连结、加固处理。按专项施工方案要求，支撑高度为（3）米时，立柱间水平撑设 2 道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（5）米。立柱间距符合设计要求，纵向 1 米横向 1 米。查方案与实物（纵、横距各30 点）立杆纵距 0.95 米，横距 1 米有两道水平支撑3 立柱稳定木立杆对接时中心线应重合，接头应错开。 现场实际检查对于立柱中心线错位的接头，按要求进行整改。4 木杆连件要求支撑木立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等进行绑扎。 现场实际检查 未铁丝、麻绳绑扎的违规现象5大跨度梁的起拱情况对于不小于 4 米的钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；
