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1、胸痛患者的鉴别诊断及危险分层,胸痛的特点,胸痛病人多，占年急诊量的5 胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状就已经缓解 疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻 引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高 越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大,胸痛的常见原因,致命性胸痛的鉴别诊断,胸痛患者的诊疗程序,就诊胸痛,0,进入监护 各性化治疗,选择合适的诊断及治疗,心脏监护 动脉血氧 生命体征 建立通路 12导联心电图 心肌酶标记物 其他化验检查 胸片 病史体征,AMI 进行性心肌缺血 高危,到达后15分钟内首先评估,1 小时内危险分层,溶栓PTCA稳定 CCU,可能性心肌缺血 低中危,
2、继续评价,可能存在其它疾病,无危险性,出院,处理,急性冠脉综合征（ACS）,ACS危险因素,年龄40 男性或绝经后的妇女 高血压 吸烟 高脂血症 糖尿病 躯干部肥胖 家族史 生活方式不运动,缺血性胸痛的临床表现,性别、年龄、危险因素 胸痛或对等症状 尤其是老年人与糖尿病患者 是否为非缺血性胸痛？ PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能 CP: 10%AMI 21%UAP 69%Non-ACS,ACS心电图表现,两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高 R波主导的导联T波倒置1mm，特异性稍差 前胸导联深倒T提示LAD近端狭窄 非特异性STT改变（1mm），特异性差 症状相关的束支传导阻滞
3、 心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）,全导联心电图,下壁：V7-V9 /V3R-V5R V1导R波高大： V7-V9 右室梗的诊断 多次、反复描记ECG,正后壁心肌梗塞 ST depress and large r wave in V1 and V2,心肌坏死标记物,意 义,早期确诊AMI 在非典型症状的患者中发现可能的AMI 早期进行危险分层 快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义,心肌标记物升高及持续时间,肌钙蛋白(cTnT和cTnI),为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS后临床预后的有用工具 3
4、040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加510倍，抗栓疗法的获益也最大,2.0,6.4,3.3,1.7,6.9,5.0,0,1,2,3,4,5,6,7,1993,1057,RR,1641,792,RR,总死亡率,心脏性死亡,6,PTS,7,试验数量,Trop.,Neg Pos,Neg Pos,TnT 和 I 作为死亡的预测因子,TnI水平预测 UA/NSTEMI 死亡的风险,1.0,1.7,3.4,3.7,6.0,7.5,0,2,4,6,8,0 to 0.4,0.4 to 1.0,1.0 to 2.0,2.0 to 5.0,5.0 to 9.0,831,174,1
5、48,134,67,50,cTnI (ng/ml)风险比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996,42d死亡 (%病人),冠脉造影,评价冠心病的存在及严重程度 多支病变和左主干病变严重心脏事件高危 行血运重建的根据 复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危 局限性：二维,微小心肌梗死,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人 CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限 在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中， cTnT(cTnI)升高者约占30% 微小心肌梗死实际上是ST段不抬高的心肌梗死(N
6、STEMI) 微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞,急诊胸痛患者危险分层,I 急性心肌梗死：高危，,适于血管重建,II 可能心肌缺血：高危,具有下列任一项,临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常） 缺血引起的进行性胸痛 静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm） 一种或多种心肌标记物阳性 心肌影像学阳性,静息性疼痛，目前有所恢复 新发生疼痛 渐近性疼痛 ECG缺血表现但与疼痛无关,III 可能急性缺血：中危,有缺血证据并有下列任一项,IV A 稳定型心绞痛：低危,需具备下列所有项,稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变 心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化
7、心肌标志物阴性,病史不支持缺血证据 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性,IV B 可能非心肌缺血：低危,具备下列所有项,V 绝对非缺血：极低危,具备下列所有项,客观证据证实非缺血病因 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性,高龄(75岁) 糖尿病 CRP等炎性标志物 冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,其它影响危险分层的因素还有：,ACS处理程序,肺栓塞,流行病学特点,发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高 不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位,临床特点,疼痛机理：梗死区壁
8、层胸膜炎症刺激 疼痛特点：刺痛，与呼吸有关 伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血 如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧,诊断方法,初步检查：ECG ，胸片， 血气分析和DDimer,确诊方法,通气灌注扫描 胸CT 肺动脉造影,主动脉夹层,易患因素,冠状动脉粥样硬化 难以控制的高血压 主动脉缩窄 主动脉狭窄 马凡氏综合征 Ehlers-Danlos 综合征 孕期,临床特点,疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走 疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛 由于可以发生卒中，AMI， 肢体缺血，充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情 如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑
9、有主动脉夹层的可能性,胸片：纵膈增宽 对比增强CT,检查方法,检查方法,MRI 动脉造影,急性心包炎,临床特点,疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续 疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩部 疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻 存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除,心电图表现,是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见 胸痛在休息时发作，可伴有头晕，过度通气，焦虑，忧郁，心悸，乏力(与乳头肌张力过高有关） 严重者可发生休克，感染性心内膜炎，充血性心力衰竭，心律失常 听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音 可通过心脏超声确诊,二尖瓣脱垂,气 胸,临床特点,可发生于慢阻肺、原发性肺大疱，及AIDS病人
10、疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压 听诊：一侧呼吸音降低,诊 断,可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病 确诊：胸片 张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者,胃肠道疾病,临床特点,食管返流性疾病胸骨中下部烧灼感， 并伴有口腔部异味平卧症状加重，抑酸药可缓解 食管痉挛突发钝痛，及胸骨后缩紧样痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解 消化性溃疡 胰腺疾病 胆道疾病,诊 断,不能通过治疗来确诊原因 1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓解，则容易低估病情 2、如抑酸药止痛，并不能排
11、除心源性疾病，缺血性胸痛也有类似治疗反应 3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛 直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸药并需嘱患者就诊于消化科,急诊胸痛患者临床及危险因素分析,临床资料,于1999年5月- 2001年11月就诊于我院急诊的胸痛病人 根据胸痛病史，临床资料, 12导联心电图检查，静脉血酶联反应测定TNI，将患者初步诊断并进行危险分层,男 126 , 女 93 平均年龄 61.913.5 留有病史资料者高危: 90中危: 65低危: 74,胸痛症状分析,危险因素分析,可疑冠心病 54例 主动脉夹层 2例 反流性食管炎 2例肺栓塞 2例 肺不张 1例,临床诊断,心电图分析,冠脉造影及治疗情况分析,谢谢,
