crrt在危重患者中应用

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1、CRRT 在危重患者中的应用,2018/10/25,2,提 纲,定义及概述 适应证和禁忌证 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 抗凝方法 血滤器选择 置换液 治疗并发症及处理,2018/10/25,3,连续性肾脏替代治疗的定义 （continuous renal replacement therapy，CRRT）,一组体外血液净化治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的. 所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救 与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要,2018/10/25,4,Kramer首次描述的CAVH ( 1977 ),肝素泵,超滤液

2、,动脉,静脉,2018/10/25,5,主要技术,缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 连续性高容量血液滤过（high v

3、olume hemofiltration，HVHF） 连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）,血流动力学稳定 代谢紊乱纠正理想 缓慢清除过多的体液 保证营养支持治疗 能部分清除和吸附致病的炎症因子 有利于急性肾脏损伤后的恢复,CRRT技术的临床优势,2018/10/25,7,临床应用CRRT的基本理念,体外循环干预方式 清除循环中存在的致病性介质 有效的维护 “内环境平衡” 血流动力学 酸碱 水、电解质 免疫功能 细胞功能,2018/10/25,8,适应证,肾性疾病 重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物

4、质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等 慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等,2018/10/25,9,复杂AKI 常作为MODS的一部分多见于ICU，死亡率在50%70%Severe AKICritical AKI,单纯AKI无需进入ICU治疗，预后良好，死亡率 50%,重症AKI的临床特点,2018/10/25,15,重症AKI流行病学,ICU内AKI发生率,20%,ICU内AKI患者,死亡率 50%,2018/10/25,16,Intensive Care Me

5、d. 2000, 26: 915-21.,急性肾衰竭是ICU死亡率的独立危险因素,生存率,ICU治疗天数,AKI患者 n = 348,无AKI患者 n = 1063,重症AKI流行病学,2018/10/25,17,重症AKI流行病学,2018/10/25,18,RIFLE/AKIN与肾脏替代治疗时机,207例ARF行RIFLE分级观察30天死亡率 风险（Risk） 22% 损伤（Injury） 24% 衰竭（Failure）58% Lose+ESRD 53%,国内类似研究90天死亡率 风险组 25% 损伤组 36% 衰竭组 60%,RIFLE不能用于判断患者是否需要行RRT，但可在一定程度上评

6、估RRT后的死亡风险。,2018/10/25,19,开始CRRT治疗时机的流程 “3A Steps”,绝对指征（absolute indication) AKT和辅助治疗（adjuvant role of RRT) 评估（access),Bagshaw SM, et al. Crit Care, 2009, 13(6):317,2018/10/25,20,第一步：RRT的绝对指征,2018/10/25,21,第二步：AKI的RRT,若患者无RRT的绝对指征，需评估AKI是否存在？ 如果存在，首先进行复苏，维持有效循环血量、心排出量、平均动脉压和减低腹内压，停用肾毒性药物和影响肾功能的降压药减少

7、肾功能进一步损坏。 评估病情严重程度 RIFLE-R/I或AKIN-/级为轻中度 RIFLE-F 或AKIN-为重度 重度AKI行RRT治疗，轻度患者根据整体病情决定。治疗过程中及时评估病情变化。,2018/10/25,22,第三步：辅助治疗,对无RRT绝对指征和AKI的患者，评估是否有“非肾指征”。 这些指征和轻度AKI评估范围类似，并不矛盾。 合理使用不同RRT方法。,2018/10/25,23,2018/10/25,24,治疗时机,单纯性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 或无尿达12小时 重症AKI 血清肌酐增至基线水平23倍 或尿量1

8、50ml/min ，高容量血液滤过（HVHF）时 ，提倡高血流量300ml/min 后置换：为防止血液浓缩增加凝血的风险，一般控制滤过分数0.3，血流量至少200 ml/min,2018/10/25,37,给予的CRRT剂量：最佳实践窗口,Kellum and Ronco, Nature Revs Nephrol 2010,2018/10/25,38,Ronco et al,Lancent 2000,2018/10/25,39,治疗剂量,CVVH后置换模式超滤率至少达到3545 ml/(hkg) 才能获得理想的疗效 尤其在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量

9、模式,2018/10/25,40,血管通路,临时导管 常用颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管 首选右侧颈内静脉插管 应严格无菌操作 提倡在B超引导下置管, 可提高成功率和安全性 带涤纶环长期导管 若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉,2018/10/25,41,抗凝,治疗前：评估凝血状态，选择抗凝药物，确定抗凝方案 治疗中：抗凝监测，处理并发症,2018/10/25,42,抗凝方案：普通肝素,前稀释 首剂量1520mg，追加剂量510mg/h 后稀释 首剂量2030mg，追加剂量815mg/h 治疗结束前3060min停止追加 依据患者的凝血状态个体化调整剂量 治疗时间

10、越长，追加剂量应逐渐减少,2018/10/25,43,抗凝方案：低分子肝素,首剂量6080IU/kg，推荐在治疗前2030min IV 追加剂量3040IU/kg，每46h IV 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量,2018/10/25,44,抗凝方案：局部枸橼酸抗凝,滤器前：4% 枸橼酸钠180ml/h 持续注入，控制滤器后游离钙离子浓度0.250.35mmol/L 静脉端：0.056mmol/L氯化钙生理盐水液（10% 氯化钙80ml + NS 1000ml）40ml/h，控制体内游离钙离子浓度1.01.35mmol/L,也可采

11、用枸橼酸置换液 重要：需考虑实际血流量，依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙输入速度,2018/10/25,45,抗凝方案：阿加曲班,滤器前：12g/(kgmin) 持续给药 也可给予250g/kg左右的首剂量 依据凝血状态和血浆APTT监测，调整剂量,2018/10/25,46,抗凝方案：无抗凝剂,治疗前 40mg/L肝素盐水预冲 保留灌注20min NS 500ml冲洗 治疗中 每3060min， NS 100200ml 冲洗管路和滤器,2018/10/25,47,血滤器选择,通常采用高通透性生物相容性透析器 根据治疗模式的不同进行选择 推荐高通量膜，需要进行大量液体清除 推荐低通量膜，需要进行以弥散为主的清除,2018/10/25,48,置换液,电解质： 应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度 碱基 常用碳酸氢盐或乳酸盐 MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐 采用枸橼酸抗凝时，要配制低钠、无钙、无碱基置换液 糖 浓度通常为100200 mg/dl 无糖置换液可引起低血糖反应，高糖置换液可能引起高血糖症，不推荐 温度 在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应 应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。 细菌学检查 必须使用无菌置换液 高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液,