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1、,Part 4 口服药物治疗GPL-1胰岛素治疗,正常,2型糖尿病的病理生理,IGT,2型糖尿病,空腹血糖 胰岛素敏感性 胰岛素分泌,胰岛素敏感,正常胰岛素分泌,正常血糖,高血糖,细胞衰竭,胰岛素抵抗,晚期2型糖尿病,Adapted from Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2004;58:867. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999;1 (Suppl. 1):S1S7.,一. 口服降糖药物,一线用药和联合用药中的基础用药,禁忌症 肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-
2、1） 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,常用剂型剂量,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮 患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,常用剂型剂量,禁忌症 心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上 严重骨质疏松和骨折病史者,常用剂型剂量,未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者 只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂
3、已经使用罗格列酮及其复方制剂者 应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药,吸收快、起效快和作用时间短 需在餐前即刻服用 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,常用剂型剂量,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用 低血糖处理 合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,常用剂型剂量,肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量,释放 肠促胰岛激素,肠道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet
4、. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,活性GLP-1 和GIP,DPP-抑制剂,肠促胰素迅速被DPP-4酶灭活,常用剂型剂量,二. GLP-1受体激动剂,禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用
5、艾塞那肽,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,饱腹感,摄食,GLP-1的作用,葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶内皮功能,利尿 钠的排泄,胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌,常用剂型剂量,皮下注射,三 胰岛素治疗,概述胰岛素起始治疗胰岛素强化治疗特殊情况下胰岛素的应用胰岛素注射装置和技术,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗患者需加强教育：1. 坚持生活方式干预2. 自我血糖监测3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,一. 概述,基础胰岛素与餐时胰岛素 的生理性分泌,0,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000
6、;49:2142-2148.,二. 胰岛素起始治疗,每日1次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量 一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射 剂量调整 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量 每35天调整1次 每次调整14U直至空腹血糖达标,每日2次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量 一般为0.20.4U/(kgd) 按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 剂量调整 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每35天调整1次 每次调整14U直至血糖达标,三. 胰岛素强化治疗,四. 特殊情况下胰岛素的应用,初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖 可短期使用胰岛素治疗 高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运
7、动治疗,五. 胰岛素注射装置和注射技术,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） 胰岛素注射器 胰岛素泵,胰岛素注射技术教育,胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节,注射部位的选择,根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧（如下图）,注射部位的轮换,包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换,捏皮,当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提升注射安全性 正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤,进针角度,为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以45角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的危险 使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针 使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮和/或45角进针以降低肌肉注射风险,
