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1、医防融合开展基本公卫慢性病患者管理服务思考,2018年10月,什么是医生的价值？,我院2017年门诊量次*万，较去年提高*%；急诊*万，较去年提高*%；收住院*万人次，较去年提高*%；手术人次*万，较去年提高*%；,现实的困难,病患不断增加，居民疾病负担增加，医保入不敷出 医务人员严重不足 医患矛盾突出 区域信息化平台建设滞后 基层医疗卫生人员技能薄弱，人员缺乏 基层医疗卫生机构设备、药品配备有限 患者向二级以上医院聚集,基本医疗服务,维持和提高医学技能 患者感受度高 机构、医生收入提升 价值体现高,基本公共卫生服务,经费有保证 国家任务 患者的需求,重医轻卫还是重卫轻医？医防两张皮,什么是医
2、生的价值？,上医医未病之病 中医医欲起之病 下医医已病之病,什么是医生的价值？,医生最大的价值不是救死扶伤，而是对健康人群进行行为干预，让人们不生病、少生病，晚生病。,实施健康中国战略,全国卫生与健康大会 （2016.8）,要把健康摆在优先发展的战略地位，立足国情，将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程，加快形成有利于健康的生活方式、生态环境和经济社会发展模式，实现健康与经济社会良性协调发展。,实施健康中国战略,十九大报告： 要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。 坚持预防为主，深入开展爱国卫生运动，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病。 对于各行各业、社会各界，都应
3、贯彻健康中国战略，将健康融入所有的工作方针。基于大健康理念注重预防为主、关口前移，关注生命全周期、健康全过程，实施医药卫生、体育健身、环境保护、食品药品安全、心理干预等综合治理，使健康真正同各领域、各方面的工作相结。 从治病为中心向健康为中心转变,8,要把预防放到更重要位置，加强健康教育和疾病防控，引导群众养成健康生活习惯，尽量少得病、不得病。加快医联体建设，大力发展“互联网+医疗”，做实家庭医生签约服务，提高基层服务能力，让群众信任基层，把小病、慢性病患者留在基层。加大健康扶贫力度，健全大病保障机制，着力解决因病致贫问题。积极应对人口老龄化，加强人口跟踪监测，促进生育政策和相关经济社会政策衔
4、接配套，大力推进医养结合和老龄事业发展。支持中医药事业传承创新发展，充分发挥中医药独特作用。继续深化医疗、医保、医药联动改革，加快发展社会办医和健康产业，坚决破除体制机制障碍和利益壁垒，推动改革在新起点上实现新突破。要加快建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，充分体现劳动价值，调动医务人员积极性。,9,123目标,中国慢性病防控策略措施核心内容,10,政策、支持环境,11,中国慢性病防控策略措施核心内容,333措施,及时预防并发症,心理健康,教育是核心,监测是保障,饮食是基础,运动是手段,糖尿病控制（管理）7点关键元素,达标是关键,糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理：五驾马车是基
5、础，心理健康是前提，预防并发症是终极目标,药物是武器,慢性病患者健康管理中的医防融合,13,慢性病患者健康管理中的医防融合,常见食物的血糖生成指数,14,慢性病患者健康管理中的医防融合,生活方式改变对血压的影响,什么是医防融合居民的健康需求,无病防病,15,有病治病,为什么要医防融合,医生的价值体现 健康中国战略的要求 医学救治规律的体现 居民对健康的需求,16,医疗本色的回归,为什么要以慢性病为医防融合突破口,慢性病是中国主要目前的健康问题，疾病负担沉重 多数慢性病患者诊断明确，病情稳定 三级医院患者可以得到有效分流 提高基层诊治能力 改变慢病患者治疗和健康管理不规范的现状 全面增强病人对基
6、层机构信任感 减少延缓并发症，节省大量医疗费用,17,慢性病医防融合,思想的融合环境的融合行动的融合,18,慢性病医防融合的环境支持,健康城市（卫生城市） 健康素养促进单元创建 慢性病防控示范区 控烟等法律支持环境建设,19,How,正确认识“基本公卫慢性病患者管理”,一次完整规范的高血压、糖尿病诊疗过程,症状 体征 辅助检查 足背动脉博动触诊 用药情况 生活方式指导 转诊,基本公卫慢性病患者健康管理,基本公共卫生服务均等化全人群全生命周期健康管理服务健康管理服务包括医疗服务和健康促进等服务,22,政策制定和体系建设,人力资源建设,激励问责机制,如何实施,慢性病患者健康管理中的医防融合,工作措
7、施,A,政策制定和体系建设,政策制定医疗卫生体制改革的重要组成部分,政策制定医疗卫生体制改革的重要组成部分,分级诊疗、社区首诊、双向转诊,基本公共卫生服务均等化,家庭医生签约服务,1,2,3,体系建设,未病早预防、小病就近看、大病专家治、慢病有管理、转诊帮对接,体系建设,体系建设,信息互联互通,以居民健康档案为核心的区域卫生信息平台建设,B,人力资源建设,人力资源建设,人力资源建设,人力资源建设,激励问责机制,奖勤罚懒 多劳多得 广东省基层医疗卫生机构院长 （主任）目标管理责任制绩效考核 指导意见 广东省基本公共卫生服务项目补助标准,工作措施,一次完整规范的高血压、糖尿病诊疗过程,症状 体征
8、辅助检查 足背动脉博动触诊 用药情况 生活方式指导 转诊,基本“公卫”慢性病患者管理服务必须将医疗服务与健康管理服务相结合。 基本公卫慢性病患者管理服务效果是基层医疗卫生服务能力的结果和体现。,How,医防融合,模式介绍,基本公卫工作的思路,How to Do,工作准备,扩大宣传，提高知晓度 开展筛查分级诊疗、基层首诊、上下转诊医保向社区倾斜建立医联体、医共体、医院联盟打通医疗公卫信息壁垒或建立信息共享沟通机制、区域卫生信息平台,筛查的途径高血压,机会性筛查就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置（自助）血压测量点，增加检出的
9、机会。重点人群筛查各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受生活方式指导,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。,筛查的途径高血压,健康体检定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。居民健康档案通过建立居民健康档案时的血压测量和询问,发现高血压患者。收集社区内已确诊患者信息利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。医疗机构转诊,工作实施,如何提供规范的诊疗服务强调由全科医生（团队）完成服务约束内容、流程和时间建立和规范奖惩制度全科医生和基本公卫培训 （基层高血压管理指南在线培训）,工作实施,如何将患者留在基层发挥社区便宜、方便、就近的优势有一定能力的医生团队和药物设备支持积极的响应和热情的服务（家庭医生）上级医院和医生的支持（医联体、三师团队）机制的改变、医改的深入区域医疗卫生信息化平台的支持,我省具体实践,脑卒中筛查糖尿病并发症筛查大肠癌筛查,工作的融合,血压、血糖、血脂的共同管理糖尿病患者的糖化血红蛋白的检测健康教育和促进贯穿服务始终患者自我管理和支持机制的建立（糖友会、高友会）,2018,THANK YOU 谢谢观看,
