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1、护理查房,刘璐,病例摘要,患 者，女性，76岁 入院时间：2016年6月21日 主 诉：心悸、胸闷半月，剑突下不适3天,半月前患者无明显诱因出现心悸、胸闷，活动后症状加重，伴咳嗽咳痰，为白色黏痰，量较少，平卧时症状加重，坐起时好转，无胸痛、放射痛，无反酸、恶心、呕吐，无头痛、头晕、黑曚、晕厥。至当地县医院，给予对症治疗后胸闷、心悸症状较前好转，出院后口服呋塞米、螺内酯、地高辛等药物治疗，仍间断出现心悸、胸闷。 3天前患者无明显诱因出现剑突下不适，伴恶心、乏力、出汗，胸闷症状较前加重，夜间不能平卧，为行诊治来我院，门诊以“心律失常 心房纤颤 心衰收入我科”,病例特点,既往史：心房纤颤病史10余年
2、，慢性支气管炎病史10余年，发现瓣膜性心脏病10余年5年前于我院住院治疗，完善检查后无法行二尖瓣球囊扩张术，建议患者行瓣膜置换术，患者及家属拒绝。 否认：高血压、糖尿病、脑梗死,病例特点,辅助检查,6.22地高辛：2.86ng/ml 6.28地高辛：2.36ng/ml NT-proBNP ： 4480ng/L,护理诊断？,护理措施？,护 理 诊 断,1.气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关 2.心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关 3.活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关 4.潜在并发症 洋地黄中毒 5.体液过多 与水钠潴留有关 6.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活
3、动少、进食少有关,气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关,1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位 2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。,心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关,严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min。 准确记录
4、24h出入水量，维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。,潜在并发症 洋地黄中毒,洋地黄中毒的临床表现胃肠道：可引起纳差、恶心、呕吐(刺激延髓中枢)、腹痛、腹泻(电解质平衡失调)。 心血管系统：可导致新的心律失常(可能中毒)、异常的心动过速或心动过缓(可能房室传导阻滞)。心房颤动用地高辛可转变为窦性心律，但若出现交界性心动过速或完全性房室传导阻滞，则为地高辛药物中毒。其它不良反应：可引起异常的无力软弱(电解质失调)、视力模糊或“黄视”(中毒症状)、精神抑郁或错乱。罕见嗜睡、头痛、皮疹、荨麻疹(过敏反应)。
5、,潜在并发症 洋地黄中毒,一旦确定是中毒所致，必须立即停药，并根据具体情况采取相应的抢救措施。 停用排钾利尿剂，并适当补钾。 发生快速型心律失常，首选苯妥英钠。 缓慢型心律失常首选阿托品,潜在并发症 洋地黄中毒,地高辛是临床常用的强心药，该药有效治疗的安全范围狭窄，治疗量与中毒量非常接近，个体差异亦较大，若服用不当，极易发生中毒反应。特别是老年心衰病人，更易发生中毒症状。因此，在使用地高辛时必须注意。 病人要绝对遵照医嘱，按时按量应用，不得随意更改用药次数和剂量。给药前自数脉搏。当脉搏60次/分，应暂停用药并通知医师。 应用时应监测地高辛的血药浓度。,活动无耐力 能量消耗增加和机体缺氧状态有关
6、,让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。 卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓形成。,体液过多与水钠潴留有关,给予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。 保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。 协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。,有便秘的危险,讲解保持大便通畅的重要性 及时增加富含纤维素的蔬菜水果 必要时可用缓泻剂，或者用开塞露或低压盐水灌肠,知识缺乏,选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。,谢谢！,谢谢,
