特殊人群个体化药物治疗实践

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1、 特殊人群的个体化药物治疗实践特殊人群的个体化药物治疗实践 Individualized Drug Therapy for Special Populations 杨杨 勇勇 电子科技大学医学院电子科技大学医学院 四川省人民医院药学部临床药学科四川省人民医院药学部临床药学科 028-87771932；Email： 临床药师眼中的特殊人群临床药师眼中的特殊人群 临床药物治疗中有风险的人群 临床药物治疗中有矛盾的人群 临床药物治疗中有困难的人群 临床药师眼中的特殊人群临床药师眼中的特殊人群 临床药物治疗中有风险的人群临床药物治疗中有风险的人群 临床药物治疗中有矛盾的人群 临床药物治疗中有困难的人群

2、 案例案例 1 张某，女，36岁，妊30周 上呼吸道感染、发热 风险在哪里？风险在哪里？ 退热药的选择：退热药的选择： 吲哚美辛片（消炎痛）吲哚美辛片（消炎痛） 尼美舒利尼美舒利 布洛芬布洛芬 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 需要考虑的因素需要考虑的因素 脐静脉 动脉导管 子宫平滑肌 脐脐 静静 脉脉 静 脉 导 管 下 腔 静 脉 右 心 房 卵 园 孔 左心房 左心室 主动脉弓 头,颈,上肢 上腔静脉 右心室 肺 动 脉 动脉导管 肺 肺 静 脉 降主动脉 脐脐 动动 脉脉 新生儿血液循环箭头图 肝圆韧带 脐外侧韧带 静脉韧带 关闭 腹、盆部,下肢 动脉韧带 返回 案例案例 1 张某，女，36岁

3、，妊30周 上呼吸道感染、发热 解决风险：解决风险： 退热药的选择：退热药的选择： 吲哚美辛片（消炎痛）吲哚美辛片（消炎痛） 尼美舒利尼美舒利 布洛芬布洛芬 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 临床药师眼中的特殊人群临床药师眼中的特殊人群 临床药物治疗中有风险的人群 临床药物治疗中有矛盾的人群临床药物治疗中有矛盾的人群 临床药物治疗中有困难的人群 案例2 案例案例 一般情况一般情况：男，25岁，身高162cm，体重:72kg。 主诉：主诉：因“咳嗽、咳痰1月余，加重伴胸痛、咯血3天” 于2016年2月1日入院。 即往史、家族史无特殊。 经使用卡络磺钠、注射用血凝酶和垂体后叶注射液 等止血治疗5d后咯血量

4、减少。 2月7日胸部CTA示：双肺下叶多支肺动脉栓塞。 诊断： 1.咯血； 2.肺栓塞。 咯血的机制咯血的机制 血管因素 凝血系统 血管因素 通透性 增加 血管 破裂 凝血 障碍 止血药物的分类 分类 类别 代表药物 作用机制 传统的 止血药 血管收缩 药 垂体后叶素 具有强烈收缩血管作用，可使肺毛细 血管、小动脉、小静脉收缩，肺内血 流量减少，肺静脉压下降 抗纤溶系 统 6氨基己酸；氨甲环酸 抑制纤维酶原激活因子，使纤维蛋白 溶酶原不能被激活为纤维蛋白溶酶， 减少纤维蛋白溶解， 促进血液凝固 促凝血酶 原合成 维生素 K 促进肝脏合成维生素K依赖的凝血因子 II,VII,IX,X 降低毛细

5、血管通透 性 止血敏；安络血 其作用为减少毛细血管通透性， 增加血小板数量与功能， 缩短出血时 间 补充凝血 酶原 凝血酶原复合物 主要含有凝血酶原复合物II,VI、IX、X 及少量其他血浆蛋白的混合制剂 非传统 的止血 药 扩血管药 物 酚妥拉明；硝酸甘油 作用机制主要是扩张体循环血管，增 加体循环血液滞留，内放血减少入肺 血流量，同时扩张肺小静脉减轻肺瘀 血 肺血栓栓塞肺血栓栓塞：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其 分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床 和病理生理特征。 肺血栓栓塞主要来源于下肢深肺血栓栓塞主要来源于下肢深 静脉，所以属于静脉，所以属于静脉血栓；静脉血栓；

6、 静脉血栓的特点：血流速度慢，静脉血栓的特点：血流速度慢， 对血小板作用依赖性低，因此静对血小板作用依赖性低，因此静 脉血栓以脉血栓以抗凝血因子为主抗凝血因子为主。 肺血栓栓塞症的抗凝治疗是肺血栓栓塞症的抗凝治疗是 基础性的治疗方法。基础性的治疗方法。 抗凝药物肝素抗凝药物肝素类类、华法林抗凝作用、华法林抗凝作用位点位点 VIIa Va XIa IXa Xa IIa VIIIa 激活激活 激活激活 激活激活 激活激活 激活激活 组织因子组织因子 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 华法林华法林 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 XIIa 止血与抗凝的治疗矛盾止血与抗凝的治疗矛盾 咯血

7、 止血 血栓 肺栓塞 抗凝 出血 止血与止血与抗凝的矛盾与平衡抗凝的矛盾与平衡 药物治疗 2 2月月1 1日日 2 2月月2 2日日 2 2月月3 3日日 2 2月月4 4日日 2 2月月5 5日日 2 2月月7 7日日 2 2月月8 8日日 2 2月月1212 日日 2 2月月1313 日日 2 2月月1414 日日 2 2月月1515 日日 2 2月月2222 日日 2 2月月2323 日日 2 2月月2626 日日 D D- -DimerDimer（0 0- - 0.55mg/L)0.55mg/L) 4.134.13 11.0211.02 13.8713.87 6.16.1 4.154.

8、15 1.681.68 APTTt(21.1APTTt(21.1- -36.536.5 秒）秒） 29.129.1 27.927.9 28.428.4 28.628.6 29.429.4 24.824.8 28.328.3 TTTT（1414- -2121秒）秒） 20.420.4 17.617.6 21.121.1 2222 25.625.6 21.221.2 24.424.4 P P- -FDPFDP（0 0- - 5Ug/ml)5Ug/ml) 14.114.1 29.129.1 33.233.2 38.638.6 10.810.8 5.25.2 INRINR 0.910.91 0.920

9、.92 0.920.92 0.820.82 0.890.89 1.031.03 1.241.24 PTPT（10.410.4- -12.612.6秒）秒） 10.610.6 10.810.8 10.710.7 9.49.4 10.310.3 11.911.9 14.414.4 FIBFIB（11.811.8- - 3.5g/L)3.5g/L) 1010 1111 9.069.06 7.327.32 4.574.57 6.246.24 4.234.23 止血治疗止血治疗 注射用卡络磺钠注射用卡络磺钠60mg60mg 注射用血凝酶注射用血凝酶1 1U U 垂体后叶注射液垂体后叶注射液6 6U U

10、硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液1010mgmg 注射用酚妥拉明注射用酚妥拉明1010mgmg 氨甲环酸注射液氨甲环酸注射液1g1g 2 2月月7 7日胸部日胸部CTACTA示：双肺下叶多支肺动脉栓塞示：双肺下叶多支肺动脉栓塞 抗凝治疗抗凝治疗 低分子肝素钙注射液低分子肝素钙注射液50005000AxaAxa 华法林钠片华法林钠片2.52.5mg qd pomg qd po 总 结 咯血合并肺栓塞患者止血药物的选择应该注意以下几点： 选择收缩断端血管为主的药物比如：垂体后叶素； 选择扩张容量血管的药物比如：硝酸甘油、酚妥拉明； 选择降低血管通透性的药物比如：注射用卡络磺钠； 避免选用对凝血

11、酶数量及功能有影响的止血药物比如：凝血酶原复合物； 避免选用容易形成血栓的抗纤溶药物比如：氨甲环酸。 临床药师眼中的特殊人群临床药师眼中的特殊人群 临床药物治疗中有风险的人群 临床药物治疗中有矛盾的人群 临床药物治疗中有困难的人群临床药物治疗中有困难的人群 案例3 基本信息：钟某，男，22岁，2016.01.15入院 主诉：阑尾炎术后出现咽痛，咳嗽，痰中带血8天。 入院记录 现病史：现病史： 入院前8天（2016.01.07）因腹部不适， 当地卫生院考虑阑尾炎并手术治疗， 术后下午无明显诱因出现咽部疼痛， 咳嗽，痰中带血等不适，伴呼吸困难， 无发热、寒战等不适。 入院记录 现病史： 因卫生院条

12、件不足，遂转入上级医院（市人民医院），行 胸部CT提示纵隔气肿，双侧气胸，给予胸腔闭式引流。 01.12复查胸片提示皮下气肿基本吸收，予以拔出胸引管； 行胃镜示距门齿33cm处有约1.5cm瘘口，给予持续负压吸 引，并给予抗感染、抑酸、保护心肝肾功、维持内环境稳 定及支持治疗，患者呼吸困难加重，家属为求进一步诊治 请我院会诊并要求转入我院治疗，遂给予ECMO+有创机 械通气于01.15转入我院。 入院记录 既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。 体格检查： R：10次/分，P：113次/分。 皮肤、巩膜黄染，球结膜水肿明显。 其余无特殊。 入院记录 大气道充血明显，左肺主支气管开口至左肺上叶

13、开口见明显充血。见声门周围较多黄色脓性分泌 物，周围组织结构显示不清，进入声门见大气道 上段近膜部大面积充血，充血程度和性状与左肺 充血相似。 2016.01.15支气管镜 1.07 气胸；1.17胸部：双肺呈大片实变影改变，其内可见 支气管气像，考虑重型肺炎。右肺少量胸腔积液。 影像学变化情况 2016.01.07 2016.01.07 2016.01.17 2016.01.17 2016.01.17 各级支气管开口正常，管腔内见大量新鲜 血液伴活动性出血，具体出血部位不明确。 粘膜肿胀明显，表面光滑，色泽苍白。 内镜报告：双肺支气管远端活动性出血。 2016.01.19电子支气管镜 口腔：

14、内见较多新鲜血液及血凝块，影响观察。 食管：2根胃管在位，食管内见少许新鲜血液及血 凝块，拔除胃管冲洗后，未见确切瘘口。粘膜光 滑，食管下段近贲门可见糜烂及血痂。 胃底：粘膜光滑，可见新鲜血液，见数个直径约 0.3-0.4cm的溃疡，表附白苔，周围黏膜稍充血， 余粘液糊量中，浑浊。 胃窦：可见散在斑点状充血。 2016.01.19胃镜 PCT（2016.01.15）:48.33ng/ml G试验（2016.01.18）：296.8pg/ml 血培养（2016.01.16）：2次，（） 肺泡灌洗液（2015.01.15）:2次，（）； （2016.01.18）：G-菌，1+ EB-IgM抗体：10U/L EB-IgG抗体：128U/L 巨细胞病毒IgG抗体：83.50U/ml 风疹病毒IgG抗体：36.20U/ml 单纯疱疹病毒1/2-IgG抗体：25.50U/ml 感染相关指标检查 抗菌药物治疗方案 药物用法用量药物用法用量 时间时间(2016