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1、目录目录上篇上篇第一章 上消化道出血 .4第二章 黄疸.8第三章 腹水.11第四章 急性胰腺炎 .18第五章 慢性胰腺炎 20第六章 胰腺癌 .23第七章 胰岛内分泌细胞瘤 .25下篇下篇第一章 肝硬化28第二章 肝硬化腹水31第三章 自发性细菌性腹膜炎.34第四章 肝性脑病37第五章 肝肾综合征39第六章 原发性肝癌42第七章 肝脏良性肿瘤45第八章 布加综合征49第九章 药物性肝病53第十章 酒精性肝病55第十一章 妊娠期肝病59第十二章 先天性非溶血性胆红素代谢缺陷 64第十三章 自身免疫性肝炎.66第十四章 原发性胆汁性肝硬化.69第十五章 原发性硬化性胆管炎.72第十六章 肝豆状核变
2、性 74第十七章 遗传性血色病 76第十八章 特发性门脉高压症.78第十九章 肝移值的适应证.80第二十章 关于肝移植术后乙型肝炎病毒再感染的预防83上上 篇篇第一章第一章 上消化道出血上消化道出血【 概述】 上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆 道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃 疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃黏膜病变和肿瘤等。非 甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断， 依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性 腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准
3、确确定出血部位，同时又可以进行 某些治疗。 【 临床表现】 1 上消化道出血在临床上可分为三类： 慢性隐性出血：肉眼不能观察到便 血，仅用化验方法证实粪便潜血阳性； 慢性显性出血：肉眼能观察到呕血， 解柏油样便，临床上无循环障碍； 急性大出血：有呕血，鲜红或暗红色，便 血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。 2 出血量的估计：出血量达 60 100ml 时，可出现柏油样黑便，出血量不超 过 400ml 时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过 500ml ，可出现症状， 中等量失血（占全身血容量 15%左右）约 700ml 时，可引起头晕、无力、站立 性晕厥、口渴、四肢冷、
4、血压偏低、贫血。大量出血（达全身血容量的 30%50）约 1500 2500ml ，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面 色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导致死亡。【 诊断要点】 1 确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙酿、鼻咽部等部位出血，注意局 部检查，有无出血痕迹和损伤；排除咯血，大量咯血时，可吞咽入消化道，引 起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史，有助于消化性溃疡的诊 断。近期服用非甾体类抗炎药或饮酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕 吐后再呕血，要考虑贲门黏膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示 结肠癌的 可能。老年吸烟者突然发生急性
5、腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查 可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉曲张出血。 皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。 ( ）粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。( 2 ）入院时应作血常规、血清丙氨酸氨基转移酶、胆红素、白蛋白球蛋白、 凝血三项检查，配血型及交叉试验备血。 ( 3 ）纤维或电子胃镜检查：对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现 急性浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越好，24h 内检查诊断率 高于 24 48h 内镜检查者，及早明确诊断亦有利于治疗，有休克者须在纠正休 克后进行。为明确上消化道出血
6、的原因，内镜检查要从食管上段至十二指肠降 部都全面细致观察，积血的部位和颜色有助于出血部位的判断。活动性出血指病灶有新鲜渗血或滴血，近期出血时可见病灶的基底呈棕褐色，附着血块或血 痂，黏膜上有出血斑点，或见到裸露血管。此外，出血性溃疡往往无苔，与贫 血时苍白的胃黏膜相比无明显差异，观察时要注意黏膜的完整找出血性和寻灶。( 4 ）选择性腹腔动脉造影：对出血量大而消化道内镜检查阴性者有帮助。在 出血速度超过 200ml/h 或 0.5ml/min 以上时，可见血管造影剂有外渗，即可作 为术前定位诊断，并可灌注垂体后叶素或经导管栓塞出血血管，以治疗出血。 ( 5 ）放射性核素扫描：主要应用 99m
7、Tc 标记红细胞进行腹部显像。消化道 出血时，标记红细胞可以从出血病灶的破损血管渗出，此时在相应部位就可见 到异常放射性聚集。方法简单，且无损伤性。 ( 6 ）其他：小肠出血如肿瘤、炎症等病变，可用胶囊内镜；止血后做小肠钡 灌或小肠镜检查确定病变的性质。 【 治疗】 1 一般护理：去枕平卧或低枕平卧，大出血时可吸氧，呕血量大时注意避免 血块阻塞呼吸道。 2 补充血容量，纠正出血性休克，可用平衡盐液、血浆代用品和全血，避免 单纯依靠应用升压药来维持血压。输血指征： 血红蛋白70g/ L ： 收缩 压低于 12kPa(90mmHg )；脉搏 120 次min 以上。对老年患者要适当放宽， 有高血压
8、者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢 循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。 3 饮食：食管胃底静脉曲张出血患者应禁食 2 3d ，消化性溃疡病患者呕血 停止后，宜进食偏凉流汁，并逐渐改为半流质或软食。 4 口服止血药局部止血( l ）凝血酶：5001 000u 溶于生理盐水或凉牛奶 50 10Oml 口服，每 6h 1 次。凝血酶能直接作用于纤维蛋白原，变为不溶性纤维蛋白而促进血液凝固。( 2 ）孟氏液：10 20%孟氏液每次 3040ml ，口服或经胃管注人，服后立即 用 4 碳酸氢钠溶液嗽口，保护口腔黏膜，患者可出现强烈恶心、呕吐及腹痛， 剂量不宜过大，目前已较少
9、采用。 5 全身止血药物应用及控制胃液酸度 ( 1 ) H2受体阻滞剂： 西咪替丁 400mg 静滴，8 12h l 次，病情好转后改 口服。对老年人，肝肾功能不全者应注意其副作用； 雷尼替丁 100mg 静滴， 12h 1 次；法莫替丁 2Omg 静滴，12h 1 次，3 5d 改口服。 （2）质子泵抑制剂：奥美拉唑 40mg 静脉滴注，每 812h l 次，34d ，可有效 抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。 ( 3 ）立止血；是腹蛇毒中分离精制得到的酶性止血药，每 12h lu 静脉滴注， 一般用 34d 。 ( 4 ）维生素 K1:1020mg 静滴，每 12h
10、l 次。 6 非食管静脉曲张出血内镜局部止血法 ( 1）局部喷洒止血药物：方法简单易行，药物有去甲肾上腺素、凝血酶、 102 0孟氏液、纤维蛋白粘合剂喷洒治疗等，可收到一定效果。( 2 ）药物注射疗法；对黏膜出血及小血管出血均有效，注射药物可用无水酒 精、1 ： 10000 肾上腺素高渗盐水混合液。亦可用肾上腺素联合 l 乙氧硬化 醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗。 ( 3 ）高频电凝止血：现有单极、双极、多极电凝等数种，电凝止血主要适用 于内镜检查中能看到裸露血管的出血性溃疡，不适合胃癌及糜烂渗血。( 4 ）血管夹：内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项新方法，仅限用于较大 的肉眼可见的血管出血
11、。 5 ）激光光凝止血：目前常用于止血的激光有 Nd : YAG 激光。其止血机 制是活体组织被激光照射后，光能被吸收而转为热能，产生高温，使水分汽化， 导致血液和组织内蛋白凝固，小血管收缩、闭合，或在小血管内形成血栓，达 到止血的目的。 ( 6 ）微波止血法：微波是电磁波，通过急速的电场变化使组织中所含有的水 分子旋转运动，从而使组织自己发热，达到止血目的。 以上方法要根据本单位条件和患者的具体情况选用。 7 食管胃底静脉曲张出血的非手术治疗 ( 1 ）降低门脉高压的药物治疗：药物降低门脉压的机制不外乎减少门静脉血 流和（或）降低门静脉循环阻力。 血管加压素：目前国内常用的为垂体后叶素，能降
12、低食管曲张静脉血流及压 力，但再发出血率高，并有严重的心、脑血流动力学副作用，用硝酸甘油可减 轻副作用。用法：垂体后叶素 40u ，加入 5 %葡萄糖液 250500 ml ，以 0.2 0 . 4u / min 速度静滴，持续 1224h ，如出血渐控制，24h 后剂量减半。 Terlipression：是一种合成的血管加压素，其治疗效果较血管加压素好， 巨副作用少。 生长抑素（somatostatin) ；施他宁和其长效衍生物善宁（octreotide）能 减少内脏血流，使曲张静脉内压力显著下降，而不引起全身血流的变化，故其 血流动力学副作用几乎没有。随机研究发现其与血管加压素同样有效。用
13、法： 施他宁 25 ug/h 静脉缓慢注入后，以 25 ug / h 的速度维持静滴 34d 。善 宁 50ug 静注，然后以 2550 ug / h 维持静滴 3 4d 。 受体阻滞剂：作为硬化治疗的辅助治疗，可预防曲张静脉的再出血。长 效有机硝酸盐 5 -单硝酸异山梨醇作为硬化治疗的辅助治疗，可降低食管静脉 曲张的再出血率。 ( 2 ）气囊压迫：双囊三腔管压迫止血是静脉曲张出血的暂时性治疗方法。日 前在基层医院仍为一重要方法，该方法有一定风险和并发症。方法：胃囊内注 气 250300ml ，食管囊注气 l00150ml ，胃囊压力维持在 5 . 3kPa ( 40mmHg，悬滑轮以重约 5
14、00g 的水瓶牵引加压，每日需测囊内压力，12h 放气 30min ，放置 24 48h ，出血停止后可放气，但不拔管，作为给药及灌流质用， 待情况稳定再拔管。 ( 3 ）内镜下介人治疗 食管曲张静脉硬化剂治疗（EVS）：经前瞻性对照研究，其肯定是食管静脉 曲张出血的有效治疗方法，急诊止血率达 65 96 % ，重复治疗、复发出血 明显减少，提高了患者生存率。并发症有近期注射点溃疡或糜烂再发出血、食管溃疡穿孔、食管狭窄、纵隔炎症等。 食管曲张静脉皮圈结扎（EVL ）治疗：是内镜下治疗的有效方法，在内镜前 端安装一特殊装置，与食管薪膜贴紧并吸起曲张静脉，套上一有弹性的“O ” 形环，将食管下段静
15、脉绞窄坏死。首次可结扎 8 12 环，重复结扎，直到曲张 的静脉消失或变小。其优点是结扎固有层的静脉，留有深层静脉回流。 O ”形环脱落后形成的溃疡浅，浸润性病变轻，并发症少，但其近期和远期复发 出血并不优于 EVS 。另外，结扎的最大弱点是对胃静脉曲张、短小及过于粗大 的食管静脉曲张不宜结扎。 组织粘合剂注射：在 X 线监视下，在胃静脉内注射 Lipitoll 和 Cyanoacylatel 12ml点，每次注射 1 2 点。与硬化剂治疗的不同之处为炎 症反应轻，在静脉内形成血栓，Cyanoacylatel 和血接触立即发生聚合反应， 从液态转化为固态，即刻堵塞静脉腔，达到即刻止血的效果，止
16、血率高，但有 严重异位栓塞并发症的报道。 ( 4 ）肝内门腔静脉分流术 TIPSS ) ：是一种治疗门脉高压的介入治疗方法 口在 X 线引导下，经颈静脉将可扩张的金属支架置于肝静脉和门静脉间。 TIPSS 可降低门脉压力，但可能出现肝性脑病和支架阻塞。 8 手术：个别施行上述措施仍不止血而肝功能符合手术条件者，可考虑断流 术。患者经内科治疗止血后亦可作择期分流术。第二章第二章 黄疸黄疸血清总胆红素在 34 umol / L 以上，临床上即表现有黄疸。巩膜、皮肤无黄染，而血清总胆红素超过正常值，则称为隐性黄疽。第一节溶血性黄疽各种原因引起的溶血性疾病，包括遗传性溶血和获得性溶血。前者常见疾病有 葡萄糖-6 -磷酸脱氢酶缺乏症、珠蛋白生成障碍性贫血（旧称地中海贫血）; 后者常见疾病有误输异型血、毒蛇咬伤、恶性疟疾等。 【 诊断】
