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1、重庆医科大学附属第一医院李法琦 教授,血液病输血适应证及 造血干细胞移植,一、血液病输血适应证,输血是一种用于临床各科的治疗方法，对改善患者病情，提高临床疗效和减少病人死亡有重大意义。,如各类贫血、血小板减少、血浆凝血因子缺乏(包括各类血友病等)、低转铁蛋白血症、低免疫球蛋白血症等。当这些血液成分减少到一定的程法代偿，进而影响脏器的功能乃至生命，即应按“缺什么”、“补什么”的原则进行替代性输血治疗。,1.替代治疗,如输注静脉用人血免疫球蛋白提高体内抗体滴度治疗感染性疾病和通过封闭单核巨噬系统治疗特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血等。,2.免疫治疗,白血病患者经同种异基因骨髓移植后，定
2、期输注一定量的供者外周血淋巴细胞，可发挥供者淋巴细胞抗宿主残留白血病的作用。,2.免疫治疗,凡血液中某些成分(如M蛋白、胆红素、尿素氮等)过多或出现异常成分(如溶血素、毒物等)，使内环境紊乱，进而危及患者生命时均可采用“边去除”、“边输注”的置换输血治疗，改善病情。同时还应开展对因治疗，以取得更好的疗效。,3.置换治疗,广义地讲，造血干细胞移植受血者在完成预处理(放化疗)后所接受的造血干细胞(源于异体或自体骨髓、外周血等)移植。即是在特定条件下的“成分输血”。,4.移植治疗,一、贫血输血适应证： 严重贫血患者； 老年或合并心肺功能不全的贫血患者； 急性大量失血性贫血的患者。1.再障 1）再障输
3、血的指征：血红蛋白60g/L，输浓缩红细胞。,2）再障输血小板的指征：血小板20109/L，同时伴有粘膜出血者应输注血小板；血小板20109/L，但有明显的皮肤粘膜出血也应输注血小板；不论血小板计数如何，当有内脏出血（如消化道大出血、肾出血，疑有颅内出血、眼底广泛出血）时，均应输注血小板。,2.溶血性贫血 严重贫血，血红蛋白60g/L： 1）遗传性球性细胞增多症，输浓缩红细胞； 2）G6PD缺乏，输红细胞； 3）血红蛋白病，输浓缩红细胞（应去除白细胞和血小板）； 4）自身免疫性溶血性贫血： 温抗体型，输洗涤红细胞 冷抗体型，输预热的洗涤红细胞 5）阵发性睡眠性血红蛋白尿，输洗涤3次的红细胞。,
4、二、白细胞减少和粒细胞缺乏 严重感染者，输免疫球蛋白。三、MDS 严重贫血和出血者，输红细胞和血小板。四、白血病 1.急性者，严重贫血输浓缩红细胞；血小板过低出血输单采血小板悬液（应去除白细胞，且输注前辐照）。 2.慢淋反复感染者，输免疫球蛋白。,五、原发性骨髓纤维化症 严重贫血者，输红细胞。六、出血性疾病 1.输新鲜血浆或新鲜冷冻血浆； 2.输血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子等。七、特发性血小板减少性紫癜 急症者，输单采血小板和免疫球蛋白。,八、血栓性血小板减少性紫癜 1.新鲜血浆或新鲜冷冻血浆置换; 2.输大剂量免疫球蛋白。九、血友病 输缺失的凝血因子：新鲜冷冻血浆、
5、冷沉淀 物、凝血酶原复合物、因子浓缩制剂、基因重组的纯化因子。,十、维生素K缺乏症 输冷沉淀物或新鲜冷冻血浆。十一、严重肝病出血 输新鲜冷冻血浆。十二、DIC 输新鲜冷冻血浆、血小板悬液、纤维蛋白原、因子、凝血酶原复合物。,二、造血干细胞移植,造血干细胞移植：在对患者进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常健康供体或患者自体造血干细胞经血管输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能。,（一）概述,造血干细胞具有增殖分化为各系成熟血细胞和自我更新能力，维持终身持续造血。表达CD34+抗原。,（一）概述,1.按造血干细胞取自正常健康供体或患者自体分： 异体移植:包括异基因移植和同基因移植； 自体
6、移植,（二）分类,骨髓移植外周血干细胞移植脐血移植,2.按造血干细胞来源部位分：,有血缘移植无血缘移植,3.按供受者有无血缘关系分：,全相合移植部分相合移植半相合移植,4.按人白细胞抗原(HLA)配型相合程度分：,清髓性移植； 非清髓性移植或称小移植 减轻预处理强度移植,5.按预处理强度分：,（三）HLA配型和供体选择,HLA配型是异体移植的基础。I类和II类抗原与异体移植密切相关。 I类抗原：HLA-A、B、C，III类抗原：HLA-DR、DQ、DP、DN、DO。临床常检测的抗原为A、B和DR。,I类抗原可用血清学或基因分型法检测， II类抗原用基因分型法检测。无血缘关系间的配型，必须用高分
7、辨分子生物学方法。HLA不合，移植物抗宿主病(GVHD)和宿主抗移植物反应(HVGR)均增加。,（三）HLA配型和供体选择,同胞间HLA相合概率为25%，供体首选HLA相合同胞，其次选HLA相合无血缘关系供体，再次选亲属间的半相合供体。,（三）HLA配型和供体选择,如有HLA相合多个供者，则选择年轻、男性、巨细胞病毒阴性和血型相合者。,（三）HLA配型和供体选择,1.骨髓：直接采集骨髓，是常规成熟的技术。目标值：有核细胞（单个核细胞）数(2-4)108/kg。,（四）造血干细胞的来源、采集和保存,2.外周血：通常情况下，外周血中造血干细胞含量较低（0.1%-0.3%)，采用粒或粒单细胞刺激因子
8、（自体移植时需化疗+粒或粒单细胞刺激因子）将骨髓中的造血干细胞动员至外周血，在外周血白细胞升至5-10109/L时，用血细胞分离机分离采集造血干细胞。,（四）造血干细胞的来源、采集和保存,（四）造血干细胞的来源、采集和保存,2.外周血：目标值：有核细胞（单个核细胞）数(2-4)108/kg，且CD34+2106/kg。,3.脐带血：直接采集脐带血，造血干细胞量有限，大体重儿童和成人应用有一定难度。 保存：加入冷冻保护剂，液氮保存。,（四）造血干细胞的来源、采集和保存,1.目的：1)清除基础疾病2)抑制受体免疫功能以免排斥移植物3)为干细胞植入形成必要的“巢穴”,（五）预处理及其方案,2.分类（
9、根据预处理是否含放疗分）：1)含放疗的预处理方案：全身照射（TBI）+化疗2)不含放疗的预处理方案：单纯化疗还可用免疫抑制剂。,（五）预处理及其方案,复温后通过深静脉通路迅速输入患者体内,（六）移植方法,1.感染的防治 2.胃肠外营养 3.血制品输注及生长因子应用,（七）移植后处理,（八）并发症,1.早期并发症：1）感染 （1）易感因素：-预处理所致骨髓抑制-预处理所致胃肠与呼吸道黏膜损伤-中心静脉插管等致皮肤、黏膜损伤-免疫抑制剂的应用-GVHD发生进一步加重免疫功能损害,细菌：造血干细胞移植早期、造血 恢复前，极易出现细菌感染。,（2）病原学,-G阴性致病菌：多为绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌和
10、大肠杆菌，胃肠道黏膜损伤为最常入侵部位。 -G阳性致病菌：溶血性链球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌多见。插管的广泛应用增加了发病率。,（2）病原学,真菌：常为造血干细胞移植致死感染原因。多为曲霉菌，主要侵犯肺，病死率高达90%，死亡原因为曲霉菌同时侵犯胸腔大血管，引起大出血。易感因素：粒细胞长期低下；长期大量应用免疫抑制剂、细胞毒性药；广谱抗生素；巨细胞病毒感染；GVHD。,（2）病原学,病毒：巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、腺病毒等。间质性肺炎中50%与巨细胞病毒感染有关。 其他：结核杆菌、卡氏肺囊虫、衣原体。,（2）病原学,空气净化：采用高效过滤器，空气 中直径在0.3毫米
11、以上的微尘和 99.9%细菌被清除。 胃肠道消毒除菌：口服抗生素、抗 真菌药。,（3）预防,-较低级抗生素，如SMZ长期应用可 减少肺孢子虫病发生率； -抗真菌药，如氟康唑、伊曲康唑，减少真菌感染；,全身预防性用药：,-抗病毒药，如无环鸟苷用于巨细胞病毒间质性肺炎，治疗非常困难，因此特别强调预防、早期诊断和早期治疗，应定期复查巨细胞病毒浓度。,全身预防性用药：,（1）病理生理：通常认为因细胞毒性或其代谢产物所致，肝静脉内皮下水肿，内皮与基底膜分离，肝细胞坏死，炎性细胞浸润。,2）肝静脉阻塞综合征,（2）临床表现：常发生于移植后3周内，少有发生于1月后。-不明原因的体重增加5%；-黄疸：酶疸分离
12、；-上腹疼痛、肝大；-腹水。,2）肝静脉阻塞综合征,（3）预防：小剂量肝素、PGE1、丹参。 （4）治疗：轻度不需治疗，中至重度治疗的目的是减少细胞外水钠潴留，防止肾功能损害。-PGE1；-重组组织型纤溶酶激活物（rt-PA）。,2）肝静脉阻塞综合征,异基因移植的主要合并症和死亡原因，分为急性和慢性GVHD。,3）移植物抗宿主病(GVHD),（1）急性GVHD：常发生于造血干细胞移植后100天内；慢性GVHD一般于100天后发病，但部分典型慢性GVHD也可从70-80天发病。,3）移植物抗宿主病(GVHD),发生GVHD的三个要素： 移植物中含免疫活性细胞； 受体表达供体没有的组织抗原； 受体
13、处于免疫抑制状态不能排斥移植物。,3）移植物抗宿主病(GVHD),一般认为在HLA相合的造血干细胞移植， GVHD发病率为10%-50%，随HLA不相合发病率递增，并且程度加重。,3）移植物抗宿主病(GVHD),急性GVHD临床表现：典型的急性 GVHD多发生在移植后2-4周，主要表现为皮肤红斑和斑丘疹、持续性厌食（或）腹泻、肝功能异常。,3）移植物抗宿主病(GVHD),急性GVHD的预防：细致地检测供 受者的组织相容性；无菌环境及胃肠灭菌；免疫抑制剂应用。,3）移植物抗宿主病(GVHD),急性GVHD的治疗：I度（仅有皮肤病变）不需治疗，II-IV度影响生存及预后，需迅速积极治疗。,-首选药
14、物：甲基强的松龙 -其他免疫抑制剂。,3）移植物抗宿主病(GVHD),（2）慢性GVHD 是异基因移植晚期最主要合并症。在异基因移植后存活半年以上的病人中有30%-50%会出现。,3）移植物抗宿主病(GVHD),它是一种全身性、累及多器官的综合症，中位发病时间为异基因移植后3-4个月。常合并感染，也为后期主要死亡原因。分局限性和广泛性。,3）移植物抗宿主病(GVHD),临床表现： 局限性：局限的皮肤病变。-皮肤色素过度沉着、减退、红斑、瘙痒、无汗、苔癣样病变等。,3）移植物抗宿主病(GVHD),广泛性：-皮肤广泛受损；-口腔损害：主要表现为黏膜病变；-眼部病变：主要表现为角膜-结膜炎；-肝脏损
15、害：主要表现为梗阻性黄疸。,3）移植物抗宿主病(GVHD),预防及治疗： 预防：有效预防急性GVHD的发生和尽可能减轻急性GVHD的程度,3）移植物抗宿主病(GVHD),治 疗：-除较轻的局限性表现可密切观察外，一般应尽早治疗。-单独使用强的松；-强的松和环孢素A交替使用；-反应停、青霉胺等。,3）移植物抗宿主病(GVHD),4）出血性膀胱炎：分早期和晚期早期：移植后30天以内。多由药物或其代谢产物损害膀胱黏膜所致，如环磷酰胺的代谢产物-丙烯醛。另外，全身照射、马利兰也可引起。预防与治疗：水化、碱化尿液、利尿和美司钠（美安）。,晚期：移植30天后。多与GVHD或病毒感染有关。与GVHD相关，治
16、疗GVHD；与病毒感染相关，抗病毒治疗。,4）出血性膀胱炎：,2.晚期并发症：白内障；白质脑病；继发肿瘤；内分泌紊乱。,4）出血性膀胱炎：,1.非恶性疾病1）重型再障（SAA）：对年龄40岁的患者，如有HLA相合的同胞供者，首选造血干细胞移植；2）重型海洋性贫血：异体移植；,（九）主要适应证,3）自身免疫性疾病：自体或异体移植； 4）其他疾病如先天性淋巴造血系统疾病和酶缺乏所致代谢性疾病：自体或异体移植。,（九）主要适应证,2.恶性疾病1）造血系统恶性疾病：-慢粒白血病（CML）、骨髓增生异常 综合征（MDS）、慢淋白血病（CLL）：多采用异体移植；,（九）主要适应证,-急粒白血病（AML）、急淋白血病（ALL）：自体或异体移植； -淋巴瘤、骨髓瘤：多采用自体移 植，也可进行异体移植。,（九）主要适应证,2）实体瘤：神经母细胞瘤、乳腺癌、睾丸癌、卵巢癌、小细胞肺癌和儿童肉瘤等，对放疗、化疗敏感者也可考虑做自体造血干细胞移植。,（九）主要适应证,谢谢！,
